SỐC CHẤN THƯƠNG

Tình trạng tử vong của sốc mất máu do chấn thương: Note của Thầy cô:
Tử vong hàng 1 sau tai nạn, hàng 2 khi sống đến viện. Nên nghe từ 23:21 clip 2
Tử vong sớm thầy tóm tắt bài giảng, còn
o 80% chảy máu không cầm được. phần trước là slide reader
o Chiếm 30-50% số BN: 60% tại hiện trường, 40% trong 24h đầu. Các bạn nên xem thêm
Tử vong muộn: ppt, bài này mình chỉ cắt
o Chiếm 20%. những slide thầy có giảng
o Chấn thương sọ não. và nhấn trọng tâm.
o Nhiễm trùng/ suy đa tạng.

I. ĐỊNH NGHĨA.
-Sốc là một hội chứng lâm sàng được định nghĩa bởi lưu lượng máu không
đầy đủ và sự vận chuyển oxy không đầy đủ đến các cơ quan và các mô. Sốc
cũng đã được định nghĩa như là một sự giảm lưu lượng máu hay lưu lượng Sốc chấn thương chủ yếu
được phân bố kém đến độ khả năng thương tổn tế bào không hồi phục có là mất máu.
thể xảy ra. Sốc do đau hiện tại vẫn
-Mất máu do chấn thương ->Giảm máu về tim -> Suy tuần hoàn cấp - chưa rõ.
>giảm tưới máu mô và cuối cùng là rối loạn chức năng tế bào và các tạng.
-Sốc mất máu là nguyên nhân thường gặp nhất của sốc chấn thương.
- Sinh lý bệnh: giảm thể tích là nguyên nhân chủ yếu của sốc chấn thương.
-Từ giảm thể tích sẽ dẫn đến các hiện tượng: Co mach chỉ xảy ra khi
+ Co mạch bù trừ do đáp ứng của hệ giao cảm - thượng thận. mất dưới 30% thể tích
* Tạm thời. máu.
* Không cải thiện tưới máu mô.

Sốc tắc nghẽn: thuyên tắc

phổi.
Tình trạng sốc chấn
thương trên 30% thể tích
máu kéo dài có thể diễn
tiến tới sốc phân bố ( sốc
nhiễm trùng).

Sốc chấn thương là sốc

giảm thể tích máu.
Huyết áp duy trì 90 mmHg
Cơ chế còn bù của giảm thể tích tuần hoàn: ( 80 đối với chấn thương
-Co mạch sọ não)
-Thở sâu tăng thông khí
-Phóng thích hormone hoạt mạch
-Tư thế nằm

Cơ chế mất bù của giảm thể tích tuần hoàn:

-Tổn thương màng tế bào làm dịch từ mô kẻ bị đẩy vào tế bào.
-Dãn cơ thắt trước trong khi co cơ thắt sau mao mạch gây thoát dịch từ
mạch vào mô kẽ.

Đặc trưng của sốc chấn thương:

-Mô bị thương tổn, dập nát.
-Phóng thích cục máu đông và các sản phẩm thể dịch.
-Gây chit hẹp, tăng sức cản MM phổi, tăng tính thấm thành mạch.
-Xáo trộn nặng nề hệ tuần hoàn.

Sôc nhiễm trùng là sốc

nằm ở ngoại vi mao mạch.
 Sớm Muộn

Nhịp tim nhanh (trên Huyết áp tụt, kẹp,

100 l/ph ở người khát nước.
lớn). Vật vã, lơ mơ.
Co mạch da, tứ chi Dung tích hồng cầu
ẩm lạnh. (Hct) giảm
Huyết áp kẹp (mất
bù).

II. CHẨN ĐOÁN SỐC:

 Dấu hiệu sớm của sốc:
- Nhịp tim nhanh và co mạch da. Trên bệnh nhân chấn thương có nhịp tim
nhanh, tứ chi vã mồ hôi lạnh thì phải được xem như đang ở trạng thái sốc,
trừ phi có nguyên nhân khác được chứng minh.
- Dấu hiệu bấm móng tay: hồng trở lại muộn sau 2 giây.
- Chênh lệch huyết áp kẹp cũng là dấu hiệu sớm. Tuy nhiên, lúc này đã mất
một khối lượng máu đáng kể và cơ chế bù trừ đã bị ảnh hưởng.
- Chỉ số sốc: M/HA >= 1
- Chỉ số sốc là tỷ số giữa số nhịp mạch trong 1 phút và số huyết áp tâm thu
(tính bằng mmHg). Chỉ số này có giá trị ở từng thời điểm và được dùng để
theo dõi tình trạng sốc của bệnh nhân.
- Theo Allgower khảo sát các trương hợp choáng mất máu do chấn
thương ở người lớn, khi lượng máu mất khoảng 30%  1. Chỉ số này càng
lớn thì mức độ choáng càng nặng, gần bằng 1 thì nên cảnh giác.
 Chẩn đoán muộn:
- Huyết áp tụt, kẹp (chỉ xảy ra khi bệnh nhân đã mất hơn 30% thể tích
máu ), khát nước.
- Vật vã, lơ mơ …
- Dung tích hồng cầu (Hct) giảm: Cơ thể rút nước từ các
+ Xuất hiện muộn. khoang ngoại bào để duy
+ Không trung thực. trì huyết áp nên Hct giảm
+ Có thể mất máu trước đó hoặc máu đang tiếp tục chày.
Do đó Hct bình thường trên bệnh nhân sốc chấn thương không loại trừ
được mất máu cấp.

Nhẹ Trung bình Nặng

Mất < 20% thể tích máu.
Tứ chi, đặc biệt là bàn
chân lạnh và tái.
Tĩnh mạch dưới da xẹp.
Dấu ấn móng tay giảm,
bàn chân ướt mồ hôi.
Nước tiểu, mạch và
huyết áp bình thường.
Bệnh nhân có thể khát
nước và cảm giác lạnh
Mất 20 – 40% thể tích
máu và ngoài các triệu
chứng của sốc nhẹ còn
có:
Thiểu niệu.
Mạch tăng vừa, thường
dưới 100 lần/phút.
Huyết áp bình thường ở
giai đoạn đầu nhưng sẽ
giảm nếu diễn tiến xấu
đi.
Mất >40% thể tích máu
và sẽ có thêm: Phân loại theo ngoại khoa.
Nước tiểu giảm, có thể vô
niệu.
Mạch rất nhanh. Huyết
áp thấp.
Trên ECG, có dấu hiệu
thiếu máu cơ tim với các
sóng Q và các đoạn ST - T
dẹt.
Bệnh nhân bị kích động,
không thể nằm yên

ĐỘ I ĐỘ II ĐỘ III ĐỘ IV
Mất máu 750 -
< 750 1500 – 2000 > 2000
(ml) 1500 Nội khoa phân loại 4 độ.
Mất máu (Thầy ko kêu thuộc lòng
<15 15 – 30 30 – 40 > 40 bảng này)
( % thể tích)
Mạch < 100 > 100 > 120 > 140
Bình BT hoặc
Huyết áp Giảm Giảm nhiều
thường tăng
Chênh lệch BT hoặc
Giảm Giảm Giảm
HA tăng
Nhịp thở 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 40
Nước tiểu
> 30 20 – 30 5 – 15 Không
(ml/h)
Lú lẫn, đờ
Thần kinh Hơi lo âu Lo âu Lo âu, lú lẫn
đẫn, nằm liệt

III. XỬ TRÍ
Khám lâm sàng theo ABCDE:
-Airway.
-Breath.
-Circulation. -xem thêm ppt minh họa
o 2 đường truyền ở chi trên các bước
o Đặt đường truyền TM trung tâm
o Dung dịch điện giải đẳng trương Ringer Lactat: ưu tiên một
o Truyền máu: khi Hct < 30% hoặc mất máu nhanh, mất máu độ III Truyền máu trong cấp cứu
trở lên). khi Hct dưới 30% ( câu
o Truyền nhanh 1- 2 lít/người lớn (20 ml/kg ở trẻ em), trong vòng 15 TN).
-30 phút.
o Nguyên tắc: 1:3 (1 máu mất bù bằng 3 dịch)
-Disability /Dysfunction of CNS.
-Exposure.
Cần làm thêm: (Việt Nam).
o Sonde dạ dày (???)
Ít khi làm sonde dạ dày.
o Sonde tiểu
o Thở oxy
o Nằm đầu thấp, ngửa
o Bất động
o Thuốc giảm đau
o Thuốc vận mạch khi đủ dịch mà HA chưa lên
o Khám thường xuyên, Monitor theo dõi DHST
o Cắt lọc mô tổn thương

IV. SINH LÝ BỆNH.

-Giảm lưu lượng máu và giảm Ta O2. Các cơ chế bù trừ vô hiệu
-Giảm hồi lưu máu tĩnh mạch và giảm cung lượng tim. khi mất trên 30% khối
-Hoạt hóa phản xạ giao cảm với sự phóng thích noradrenaline và tăng lượng máu.
phản xạ áp lực tại ĐM chủ-ĐM cảnh. Gây mê toàn diện = không
-Nhịp tim nhanh và gia tăng kháng lực mạch máu phổi. bù trừ hiệu quả vì ưc chế
-Xuất hiện các tổn thương tim do tăng co bóp. giao cảm.
-Tái phân bố máu cho não, mạch vành và thận.
-Co mạch da và lách.
-Hoạt hóa hệ renin-angiotensine-aldosterone.
(Nhắc lại đầu bài)
Sốc mất máu do chấn thương:
o Tử vong sớm: 80% các trường hợp tử vong
= chảy máu không kiểm soát được
(30-50% các bệnh nhân bị chấn thương)
o 60% tại nơi xảy ra tai nạn
o 40% trong vòng 24 giờ
o Tử vong muộn (20% các trường hợp tử vong)
o Chấn thương sọ não
o Nhiễm trùng / hội chứng suy đa cơ quan
Sốc mất máu Sốc giảm thể tích

Chấn thương Không chấn Chấn thương Không chấn

thương thương
VẾT TỔN Phỏng MẤT DỊCH
THƯƠNG THƯƠNG Phản ứng với Ói nhiều, tiêu
MẠCH MÁU THÀNH chấn thương chảy
VT do đạn MẠCH MÁU mô (phù và ĐTĐ, đái tháo
Chấn thương Ăn mòn (loét viêm sau chấn nhạt, dùng
mạch máu trực dạ dày) thương trực thuốc lợi tiểu
tiếp Viêm lan tỏa tiếp) U tế bào ưa
GÃY niêm mạc chrome, suy
XƯƠNG (viêm bàng tuyến thượng
Gãy xương quang xuất thận
chậu Gãy huyết) Viêm da xuất
xương dài Vỡ cơ học (vỡ tiết
ĐM phổi) Đổ mồ hôi
U xâm lấn nhiều
Xơ vữa (vỡ Báng bụng
phình ĐM KHOANG
chủ) THỨ BA
Dò ĐM chủ Tắc ruột
vào đường tiêu Viêm phúc
hóa mạc
Viêm tụy cấp

Lưu ý thời gian các thao

tác.

V. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ:

1. Nhận biết tình trạng chảy máu và xác định nơi chảy máu.

Nguyên tắc thùng bị

lủng ???

Chụp X-quang thường là

X-quang ngực và X-quang
khung chậu ( tìm gãy
khung chậu).

Quan sát:
Pericarde: màng tim
Perihepatique: quanh gan.
Pelvis: vùng chậu.
Perisplenique: quanh lách.

SIÊU ÂM: Độ nhạy = 70-

90%, độ đặc hiệu = 90-
100%
Huyết động không ổn định
: độ nhạy = 100%
 Các bước cấp cứu ban đầu

Quan điểm mới: Dùng

thuốc co mạch sớm có
hiệu quả hơn.

2. Duy trì cung cấp oxi cho mô.

-Dung dịch tinh thể nếu mất máu <20% Dung dịch keo thường chỉ
-Và dung dịch keo hỗ trợ cho sốc mất
o Nếu mất máu >20% máu( giảm thể tích), không
o Tuân thủ liều tối đa và dùng cho sốc nhiễm trùng.
o dùng dung dịch keo thế hệ mới nhất
CTSN sợ phù não khi bù
-Dung dịch mặn ưu trương dường như có lợi cho việc hồi sức huyết động
dịch quá nhiều.
nếu CTSN.
(Dường như có lợi = chưa
nghiên cứu)
 Quan niệm về chấp nhận
huyết áp thấp trong giai
đoạn sớm giúp tránh được
các nguy cơ của hồi sức
tích cực mà vẫn đảm bảo
tưới máu mô…

3. Tránh làm nặng tình trạng chảy máu do rối loạn đông máu: Rối loạn đông máu khi số
Nguy cô của hồi sức tích cực = rối loạn đông máu: lượng máu truyền lớn hơn
 Pha loãng máu số lượng còn lại trong cơ
 Hạ thân nhiệt thể.
 Toan máu
 Hạ calci máu
 Tăng ly giải fibrin

Lưu ý phân biệt 2 lần vô

phòng mổ:
-Lần đầu là kiểm soát chảy
máu.
-Lần sau sửa chữa tổn
thương.
 Chảy máu

Vòng luẩn quẩn xử trí.

Rối loạn
Hồi sức
đông máu

Pha loãng
máu
Hạ thân
nhiệt

ĐIỀU TRỊ. (Từ đây thầy lướt như 1

1.Nguyên tắc điều trị: cơn gió….
- Mục tiêu của hồi sức ban đầu là tái lập tưới máu tạng và cung cấp
đầy đủ oxy cho tế bào.
- Xử trí đòi hỏi phải kiểm soát ngay máu chảy và bù dịch.
2. Điều trị ban đầu:
- Trong hoàn cảnh cấp cứu, chẩn đoán và điều trị phải được tiến
hành nối tiếp nhau một cách nhanh chóng.
- Khám thực thể để chẩn đoán ngay các thương tổn đe dọa tức thì
tính mạng bệnh nhân. Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép, việc
khám xét kỹ lưỡng và chi tiết hơn tình trạng bệnh nhân sẽ được tiến
hành tiếp theo sau đó.
2.1.Hô hấp
Ưu tiên hàng đầu là phải đảm bảo sự thông suốt của đường hô hấp
và trao đổikhí đầy đủ.
- Lấy dị vật vùng miệng. hút đàm dãi
- Thở oxygen hỗ trợ qua masque để giữ PaO2 khoảng 80-100%
- Đặt nội khí quản hay mở khí quản khi cần thiết.
2.2.Tuần hoàn:
- Khống chế chảy máu:
+ Máu chảy từ các vết thương có thể kiểm soát được bằng cách
chèn tại chỗ, băng ép có trong điểm (hạn chế việc dùng garrot)
+ Các phương tiện khác, như quần hơi chống sốc, có thể sử dụng để
cầm máu trong vỡ khung chậu, gãy chi dưới, nhưng không được gây
 trở ngại cho việc bồi hoàn nhanh thể dịch qua tĩnh mạch.
Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch
Phải thực hiện ngay 2-3 đường truyền tĩnh mạch ngoại biên với
catheter; điều này đủ để truyền nhanh một lượng dịch lớn.
Dịch truyền có hai loại chính:
- Dịch bù đắp khả năng vận chuyển oxygen:
+ Máu toàn thể.
+ Các chế phẩm của máu.
- Dịch bù đắp thể tích:
+ Dung dịch điện giải.
+ Dung dịch keo.
- Các dung dịch điện giải đẳng trương được ưu tiên chọn lựa cho mục
đích này. Ringer’s lactate là dung dịch ưu tiên chọn lựa hàng đầu trong
hồi sức chống sốc mất máu.
- Thể tích và tốc độ dịch truyền Đáp ứng với bồi hoàn thề
- Ở người lớn, từ 1 đến 3 lít Ringer’s lactate truyền càng nhanh dịch là chìa khóa để xác
càng tốt, trong vòng 10 đến 15 phút, trong tổng số lượng dịch cần cho định biện pháp trị liệu kế
hồi sức ban đầu. tiếp.
- Lượng giá hồi sức và tưới máu cơ quan:
Các dấu hiệu của sự tưới máu không đầy đủ dung để chẩn đoán sốc
cũng là những thông số có ích để đánh giá đáp ứng của bệnh nhân:
+ Mạch, huyết áp và sự chênh lệch huyết áp trở về bình
thường.
+ Cải thiện về tri giác và tuần hoàn da.
- Lượng nước tiểu giờ là một thông số hàng đầu của công tác hồi sức và
của đáp ứng bệnh nhân. Bồi hoàn dịch đầy đủ có thể cho một lượng
nước tiểu khoảng 50 ml/giờ. Không đạt được số này có nghĩa là hồi sức
chưa thích hợp, đòi hỏi phải truyền thêm dịch và các nỗ lực chẩn đoán.
- Các thay đổi của áp lực tĩnh mạch trung tâm có thể cung cấp các
thông tin hữu ích. …. Tới đây)

Đáp ứng Đáp ứng tạm Không đáp

nhanh ứng

Dấu sinh tồn Trở về bình Cải thiện Vẫn bất

thường tạm thời thường
Tái phát
mạch nhanh,
HA hạ thấp
 Máu mất Ít (10-20%) Trung bình Nặng (>40%)
(20-40%)

Truyền thêm Ít Nhiều Nhiều

dung dịch
điện giải

Khả năng Thấp Trung bình Tức thì

truyền máu

Cần phẫu Có thể Nhiều Rất nhiều

thuật

VI. TỔNG KẾT BÀI..

-Nhận biết có chảy máu và xác định nơi chảy máu
-Cầm máu = phẫu thuật và/hoặc làm tắc động mạch -Nhận biết sốc sớm bằng
-Các cơ chế bù trừ nhanh chóng trở nên không đủ và mất đi trong gây mê chỉ số M/HA.
toàn diện -Các triệu chứng sốc chấn
-Cân bằng giữa phục hồi huyết động để duy trì tưới máu mô và hồi sức tích thương sớm có thể nhận
cực biết: nhịp nhanh, tứ chi
-Phòng ngừa rối loạn đông máu lạnh.
-Tỉ số hồng cầu lắng/huyết tương tươi đông lạnh: 1/1 -Cấp cứu sốc: bù đủ tổng
-Tránh tam chứng gây nguy hiểm tính mạng = toan máu + hạ thân nhiệt+hạ thể tích tuần hoàn, cung
calci máu cấp Oxy, cầm được chỗ
-Kiểm soát tổn thương chảy máu.