CÔNG TY TNHH TRUYỀN THÔNG NEW SUN VIỆT NAM

(VPĐD Phát triển Kỷ lục Miền Bắc)

HÀNH TRÌNH TÔN VINH CÁC GIÁ TRỊ NỘI DUNG KỶ LỤC

Mẫu số: ……………

GIẤY ĐĂNG KÝ XÁC LẬP GIÁ TRỊ NỘI DUNG KỶ LỤC

BÁCH NIÊN Y CỔ
(Xác lập giá trị đối với các nhà thuốc đông y cổ truyền, các bài thuốc quý,
gia truyền nhiều đời có giá trị phục vụ đời sống con người)

HỌ TÊN NGƯỜI/ĐƠN VỊ ĐỀ CỬ: ……………………………………………………………

ĐỊA CHỈ: ………………………………………………………………………………………..

ĐIỆN THOẠI:.........................................................FAX: ...............................................................

E-MAIL: ……...................................................................................................................................

MIÊU TẢ GIÁ TRỊ NỘI DUNG KỶ LỤC ĐƯỢC TÔN VINH

BÁCH NIÊN Y CỔ

TÊN NGƯỜI/ĐƠN VỊ SỞ HỮU:.....................................................................................................

ĐỊA CHỈ: ....................................................................................................................................

THÔNG TIN LIÊN HỆ: ...................................................................................................................

GIỚI THIỆU VỀ GIÁ TRỊ ĐƯỢC TÔN VINH:

+ QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN, NGƯỜI SÁNG LẬP: ...................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

+ HIỆN TRẠNG: .............................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

+ NHỮNG GIÁ TRỊ ĐẶC TRƯNG, NỔI BẬT, RIÊNG BIỆT: .....................................................

.........................................................................................................................................................

NGƯỜI VIỆT NAM – KỶ LỤC VIỆT NAM

Địa chỉ : Tòa nhà Đồng Phát Park View, KĐT Vĩnh Hoàng, Hoàng Mai, Hà Nội.
Email : hoangtuanhkyluc@gmail.com
Website : www.kyluc.com.vn
Mobile : 0904 832 099 – 098 727 3568
 CÔNG TY TNHH TRUYỀN THÔNG NEW SUN VIỆT NAM
(VPĐD Phát triển Kỷ lục Miền Bắc)

HÀNH TRÌNH TÔN VINH CÁC GIÁ TRỊ NỘI DUNG KỶ LỤC

.........................................................................................................................................................

+ ĐỊNH HƯỚNG XÂY DỰNG VÀ PHÁT TRIỂN: .......................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

+ CÁC YẾU TỐ KHÁC: ..................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

TƯ LIỆU GỬI KÈM (HÌNH ẢNH, GIẤY CHỨNG NHẬN, CÁC TƯ LIỆU LIÊN QUAN KHÁC):

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

CAM KẾT:

1. Cá nhân/Đơn vị xin cam kết và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những thông tin trong đơn đề cử
này trình bày và cung cấp những thông tin và hình ảnh đúng với thực tế.
2. Cá nhân/Đơn vị thừa nhận quyền tự do sử dụng hồ sơ này cho Tổ chức Kỷ lục Việt Nam vì lợi ích
cộng đồng. Thêm vào đó đơn vị xác nhận rằng hồ sơ này và những những tài liệu được gửi đến Tổ
chức Kỷ lục Việt Nam sẽ trở thành tài sản của Tổ chức Kỷ lục Việt Nam và không cần hoàn trả lại.

Ghi chú: 1- Sau khi kỷ lục đã được công bố và trao bằng xác lập kỷ lục Việt Nam trong buổi lễ sự
kiện, đề nghị đơn vị gửi cho Tổ chức Kỷ lục Việt Nam đĩa hình ảnh, đĩa quay phim trong buổi trao
kỷ lục để thực hiện công tác quảng bá trên các phương tiện truyền thông của Kỷ lục Việt Nam.
2- Bản quyền khai thác truyền thông kỷ lục Việt Nam thuộc về VIETKINGS.

3- Bản quyền nội dung kỷ lục thuộc về cá nhân - đơn vị sở hữu.

………………., ngày … tháng … năm 20…
Xác nhận của các cơ quan liên quan Cá nhân/đơn vị cung cấp thông tin đề cử
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI VIỆT NAM – KỶ LỤC VIỆT NAM

Địa chỉ : Tòa nhà Đồng Phát Park View, KĐT Vĩnh Hoàng, Hoàng Mai, Hà Nội.
Email : hoangtuanhkyluc@gmail.com
Website : www.kyluc.com.vn
Mobile : 0904 832 099 – 098 727 3568