GASTROÖZEFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI ( GERH )

YAMAÇ ERHAN

ÖĞRENİM HEDEFLERİ

Gastroözefageal reflü hastalığı tanım ve patofizyolojisi, komplikasyonları, tıbbi ve cerrahi tedavisi,

hiatus hernisi tipleri ve tedavisi

Önceden Gözden Geçirilmesi Gereken Dersler

Ders İçeriği

GASTROÖZEFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI ( GERH )

Tanım. Özefagus patolojilerinin yaklaşık % 75’inden sorumludur. Çok sık görülmesine karşın, hem
diagnostik hem de terapötik olarak en çok zorluk oluşturan benign özefagus hastalığıdır. Burada en
önemli faktör hastalığın evrensel, kabul edilmiş bir tanımının olmamasıdır. Normal koşullarda yüksek
basınç alanına ( LES ) sahip distal özefagusun bu yüksek basınç alanında oluşan azalma veya yüksek
basınç alanında herhangi bir azalma olmaksızın özefagusdaki peristaltik dalgadan bağımsız olarak
LES’de meydana gelen bir gevşeme ile mide ve/veya duodenal içeriğin özefagusa olan uygunsuz ve
kontrolsuz temasıdır. Birçok bireyde belli bir dereceye dek reflü oluşabilir. Esas olan, GER ile GERH
arasındaki ayrımın dikkatlice yapılmasıdır.
Gastroözefageal reflülü hastalar epigastrik ve retrosternal yanma ve regürjitasyon gibi birçok özefagus
hastalığında rastlayabileceğimiz bulgularla başvuracağı gibi bulantı, kusma, postprandial dolgunluk,
göğüs ağrısı, nefesde kesilme, kronik öksürük, wheezing ve ses kısıklığı gibi atipik bulgularla da
başvurabilir. Bronşiolit, rekürrent pnömoni, idiopatik pulmoner fibrozis ve astma direkt olarak
gastroözefageal reflüye bağlıdır. Semptomlar bazen peptik ülser, kolelithiazis ve koroner arter hastalığı
semptomları ile karışabilir. GERH sıklıkla hiatus hernisiyle beraberdir. En sık görülen herni tipi
sliding’dir.

Tanı . Fizik bakıda hastaların özefagusu temizlemek için devamlı su içmek, ileri olgularda öne doğru
eğilerek çömelmek ve diafragmayı düzleştirmek ve hiatusun ön-arka çapını daraltmak suretiyle LES
basıncını artırmaya yönelik olarak akciğerleri nefes alarak şişirmeye çalıştığı gözlenir. Genellikle dişleri
dentin kaybına başlı olarak sarı renkli olup kronik sinüzit bulguları vardır.
Gastroözefageal reflü için alternatif bir tanımlama endoskopik özefajit varlığıdır. Bu kriteri kullanarak,
tüm özefajit oluşmuş hastalarda mide suyunun özefagusda yaptığı aşırı regürjitasyon ile reflü tanısı
konabilir ( % 90 ).
Üçüncü bir yaklaşım ise, manometri ile hipotansif LES basıncının ölçülmesi ve 24 saatlik zaman
zarfında küçük pH elektrodlarıyla özefagusa mide suyunun ne kadar süre ile temas ettiğinin pH
monitoring ile gösterilmesidir.
Gastroözefageal reflüde en önemli belirleyici reflüye karşı normal gastroözefageal bariyerin
kaybolmasıdır. Bu genellikle düşük ya da azalmış LES direncine bağlıdır. Bu kayıp kalıcı ya da
geçicidir. Yapısal olarak defektli bir sfinkter LES direncinde kalıcı bir kayba neden olur ve mide
içeriklerinin özefagusa reflüsünü engelleyemez. Gecikmiş gastrik boşalma, artmış intraabdominal veya
 2●

intragastrik basınç, hava veya gıda ile midenin distansiyonu gibi gastrik bozukluklara sekonder olarak da
gastroözefageal bariyerde geçici kayıp olabilir.
LES direncinin geçici olarak kaybı gastrik distansiyona bağlıdır. Bu distansiyonla LESde kısalma,
yukarı reflü ve mide içine doğru özefagus squamöz epitelinin prolapsusuna sekonder olarak
gastroözefageal bileşkede oluşan değişikler meydana gelir. Zamanla persistan enflamasyon ve hiatal
herninin gelişimi LES fonksiyonunda kalıcı kayba yol açar. Yatar pozisyonda reflü, eroziv özefajit ve
Barrett özefagus takiben gelişen proçeslerdir. Uzun süreli gastrik asit teması ile özefagus mukozasında
erozyon, ülserasyon, fibrozis ( halka oluşumu ) ve terminal squamöz epitelde metaplazi gelişir. Bununla
birlikte kas fonksiyonunda da kayıp oluşur ve sfinkter mekanik olarak defektif hale gelir, daha fazla
serbest reflü ve giderek artan derecelerde mukozal yaralanma söz konusudur. LES’in
komponentlerindeki yapısal yetmezlik 3 ana grupta ele alınmalıdır: 1) yetersiz sfinkter basıncı 2)
tamamının yetersiz uzunlukta olması 3) LES’in abdominal uzunluğunda kısalma. Mide suyuna maruz
kalmada sfinkterin bir komponentindeki bozukluk % 73, 2 komponentin bozukluğu % 74 ve her 3
komponentin bozukluğu ise % 92 etkilidir.
Bu komponentlerden en önemlisi yetersiz sfinkter basıncının olmasıdır. Ancak sfinkter basıncı yeterli
olsa bile, diğer iki komponentdeki yetersizlikler de reflüye neden olabilir. Azalmış sfinkter basıncı
myojenik fonksiyondaki bozukluktan ileri gelmektedir. Bahsedilen bu 3 komponentin kombine etkileri 3
boyutlu kompüterize basınç görüntüleme tekniği ile sayısal olarak ölçülebilir. Bu ölçü sfinkter basıncı
vektör hacmi olarak tanımlanır.
İnsan antireflü mekanizmasının 2. kısmı özefagusu fizyolojik reflü dönemleri sırasında temizleyen etkili
özefagus pompasıdır. Normal bir LES ve normal bir gastrik fonksiyona sahip bireyler eğer etkisiz
özefagus pompasına sahipseler bu takdirde, fizyolojik reflü episodları sırasında özefagusda aşırı mide
suyu teması söz konusudur.
Özefagusu temizleyen başlıca dört faktör gravite ( yer çekimi ), özefagus motor aktivitesi, salivasyon ve
distal özefagusun abdomen içindeki tutunuşudur. Bunlardan birinin kaybı temizleme ya da süpürme
gücünde kayıp demektir. Salivasyon peristaltik dalganın ardından kalan az miktardaki asidi nötralize
eder ve böylece özefagusu temizlemiş olur. Özefagus motor aktivitesi olarak primer persitaltik dalga
sekonder dalgaya göre bu temizleme olayında daha önemli göreve sahiptir. Tükrük yapımı alt
özefagusdaki asit varlığında daha da artabilir.
3. antireflü komponenti midedir. Gastrik dilatasyon, artmış intragastrik basınç ( pilor stenozu,
vagotomiye bağlı ), devamlı rezervuar mide ( gecikmiş mide boşalması, ileri diabet, diffüz
nöromuskuler bozukluklar ) ve artmış gastrik asit sekresyonu gibi durumlarda mide rezervuarında
bozukluklar oluşur ve özefagus mide suyu ile fazlaca temas eder.
4. tetkik olarak yapılacak olan özefagogram özefagus ve proximal mide anatomisi ve beraberinde
görülmesi muhtemel bir hiatus hernisini de ortaya koyacaktır.
Daha az gerekli ve bazı özel durumlarda yapılabilecek olan sintigrafik çalışmayla özefagus ve mide
boşalması izlenerek bir özefagus motilite bozukluğu ve mide çıkışında obstrüksiyon olup olmadığı
görüntülenebilir. Ek olarak laringeal semptomları olanlarda yapılacak laringoskopi laringeal
mukozadaki enflamasyonu ve subglottik stenozu ortaya koyabilir.

Gastroözefageal reflü hastalığının komplikasyonları

Reflünün başlıca komplikasyonları mide suyunun özefagus mukozasına ve respiratuvar epitele

( ekstraözefageal ) verdiği hasar ve sonraki epitel onarımı ile fibrozisin neden olduğu değişikliklerdir.
Tekrarlayan reflüde özefajit, striktür ve Barrett özefagus; tekrarlayan aspirasyonlarda ilerleyici pulmoner
fibrozis meydana gelir.Yapısal olarak sfinkter defekti olan hastaların % 42 sinde reflü komplikasyonu
izlenmez. Maximal epitelyal hasar safra tuzlarının asit ve pepsinle birlikte olan reflüsünde saptanır.
Buradaki safra tuzları duodenal içeriğin mideye olan regürjitasyonu neticesinde gelir.
Özefajit, striktür ve Barrett metaplazisi iki predispozan faktörün varlığında gelişir: 1) mekanik olarak
hasarlı LES 2) pHsı < 4 ve >7 sıvılarla özefagusun teması.
Metaplastik Barrett epitelinin önce displastik, ardından adenocarcinoma dönme yüzdesi yılda % 1’dir.
Adenokarsinom insidansı genel populasyona göre 40 misli fazladır. Barrett’s varlığında displaziyi ekarte
etmek için çoklu biopsiler şarttır. Antireflü cerrahisi sonrası intestinal metaplazinin regresyon oranı
 3●

değişik serilerde % 14-57 arasındadır. Ancak bu hastaların gene de cerrahi sonrası metaplazi açısından
endoskopik olarak takip edilmesi gerekmektedir.

Tedavi. Tıbbi. Reflü hastalığı kendini genellikle hafif semptomlarla belli eden ve kişinin kendi başına
aldığı ilaçlarla tedavi olabilen yaygın rastlanan bir hastalıktır. Alınan bazı önlemlerle ve basit
antasitlerle semptomlar kontrol altına alınabilir. Yatağın başucunun kaldırılması, sıkı ve vücudu saran
kıyafetlerden kaçınılması, küçük fakat sık aralıklarla yemek yeme, yatmadan az önce yemek yemeden
kaçınma, kilo verme, alkol, kahve, çikolata ve nane gibi semptomları alevlendiren gıdalardan kaçınmak
alınacak önlemlerden bazılarıdır.
Sodyum bikarbonatla reaksiyona giren algilinik asit ve basit antasitlerin beraber kullanımı koruyucu bir
bariyer oluşturur. Mide boşalımını kolaylaştıran motiliteyi artırıcı ajanlar ( metoclopramide, domperidon
vb ) erken hastalıkta yararlıdır.
Persistan semptomları olan hastalarda, tedavinin ana noktası asit supresyonudur. Omeprazole gibi
hidrojen potasyum pompa inhibitörlerinin yüksek dozda kullanımı ( 40 mg/gün ) gastrik asiditeyi % 80-
90 oranında azaltabilir. Bu tedavi hafif özefajiti iyileştirebilir. Şiddetli özefajitte % 50 oranında
başarılıdır. Reflü tedavisinin sona erdirilmesinden itibaren 6 ay içinde % 80 hastada semptomlar
tekrarlar.

Tedavi yaklaşımının kararlaştırılması. Bu yaklaşımla persistan ve progresif hastalık için risk

faktörlerinin belirlenmesi ve bu faktörler geliştiğinde cerrahi tedavinin ön plana alınması kolaylaştırılmış
olur. Bu amaçla takip eden yaklaşım izlenir.
Semptomlarla ilk defa başvuran hasta H2 blokerlerle veya yüksek doz proton pompa şnhibitörleriyle
tedavi altına alınır. Proton pompa inhibitörleri parietal hücre içindeki proton pompayı bağlayarak gastrik
asit üretimini engellerler. Maximum etki tedavi başlangıcından yaklaşık 4 gün sonra başlar ve tedavi
kesildikten 4-5 gün sonrasına dek sürer. Genellikle bu medikasyonla hastaların semptomları
kaybolacaktır. Eğer H2 bloker veya proton pompa inhibitörü etkisiz kalırsa, tanı ya yanlışdır ya da
nisbeten şiddetli bir hastalık söz konusudur. Bu durumda endoskopide mukozal hasarın derecesinin
belirlenmesi gerekir. Şiddetli hasar ve Barrett özefagus varsa tıbbi tedavi çoğunlukla başarısız kalacaktır.
24 saatlik pH ve bilirubin izleme yoluyla gastrik ve duodenal suyun özefagusdaki temas ve derecesi
belirlenmelidir. LES durumu ve özefagusun fonksiyonları ölçülmelidir. Bu çalışmalarla yatar
pozisyonda reflü, zayıf özefageal kontraktilite, eroziv özefajit ( başlangıçta kolumnar epitel döşeli
özefagus ), reflü sıvısında safra mevcudiyeti ve yapısal olarak bozuk sfinkter gibi bazı özellikler
saptanarak tıbbi tedaviye cevabın yetersiz olacağı, sık relapsların görülebileceği ve reflü
komplikasyonlarının gelişebileceği mutlak suretle akılda tutulmalıdır. Bahsedilen riskleri bulunduran
hastalara uzun süreli semptom ve komplikasyon kontrolu için primer tedavi olarak cerrahi seçeneği
önerilmelidir.
Başlangıçta medikal tedavinin başarısız olabilme riskinin fazlaca olduğu hastaları dierkt cerrahiye
yönlendirmek gereklidir. Medikal tedavinin başarılı olabileceği ve GERHsemptomlarını relaps
olmaksızın kontrol edebilmek için en düşük dozda ilaç kullanmak suretiyle 10 yıldan daha fazla süreyle
ilaç kullanılması gereken hastalarda cerrahi tedavi maliyet etkinlik ve kalıcı GERH kontrolu açısından
medikal tedaviye tercih edilmelidir.

Cerrahi için hastaların seçimi. Reflülü hastaların yaklaşık % 25-50’sinde persistan ya da rekürrent
hastalık gelişir ve bu grup en iyi tedavi şekli cerrahidir. Daha önceki yıllarda bozuk bir LES ve özefajit
varlığı cerrahi tedavi için en ana kriterler olarak kabul edilir ve birçok hekim ve cerrah cerrahi tedaviye
karşı oldukça çekimserdiler.
Yapısal olarak bozuk bir LES, semptomları kontrol altına almak için devamlı proton pompa inhibitörü
kullanmak zorunda kalmak ve giderek doz artırmak, bozuk bir LES ve belirlenmiş reflü hastalığı olan
genç erişkinler, yapısal olarak bozuk bir LES ile beraber şiddetli özefajiti bulunanlar, tıbbi tedaviye
rağmen striktür gelişimi cerrahi tedavi kararı vermek için ana kriterlerdir.
Barrettli hastalar mukozal anormalliğin ilerleyebileceği, striktür formasyonu, Barrett ülserine bağlı
kanama ve adenokarsinom gelişimi riski bulunduran hastalardır. Yapılacak olan bir antireflü operasyonu
 4●

hastalık progresyonunu durdurabilir, ülserasyonu iyileştirebilir, striktürlerin düzelmesini ve kansere olan

gidiş riskinin azalmasını sağlayabilir.

Antireflü operasyonundan önce hastalar bazı faktörler açısından değerlendirilmelidirler. Yeni

oluşturulacak olan valfden gıdanın ilerletilebilmesi için yeterli özefagus gövde gücünün bulunup
bulunmadığı özefageal manometre ile ölçülmelidir. Fundoplikasyonlar anterior veya posterior ( ör:
Toupet 220-250° lik bir posterior parsiyel fundoplikasyondur ) olarak yerleştirilmelerine ve de
özefagusu sarma derecelerine göre sınıflandırılırlar ( parsiyel 90°, 120° veya 240° gibi ). Normal
peristaltik kontraksiyonları olanlar 360° Nissen ( komplet = tam ) fundoplikasyonundan yararlanırlar.
Ineffektif özefagus motilitesi ( IÖM ) yani peristaltizm yok ( % 60’dan az ya da belirgin derecede
bozulmuş veya alt özefagus boyunca kontraksiyon amplitüdü 30 mm Hgnın altındaysa ), Belsey 2/3
parsiyel fundoplikasyon ( Belsey 240 ° fundoplikasyon ) veya Belsey Mark IV 270° veya diğer parsiyel
fundoplikasyon tipleri en uygun operasyondur.
Antireflü cerrahisinin primer hedefi sfinkter yapısının emniyetli bir şekilde restorasyonu ve gastrik
distansiyonla kısalmasının ortadan kaldırılmasıdır. Bu amaçla uygulanacak cerrahi operasyonda ana
prensipler distal özefagus sfinkter basıncı mide istirahat basıncının iki misli ve en az 3 cm olacak, distal
özefagus sfinkterinin abdominal uzunluğu yeterli olacak ( her üç antireflü operasyonu abdominal basınca
açık kalan sfinkter uzunluğunu ortalama 1 cm arttırabilir ), yutma sırasında rekonstrükte kardianın
gevşemesine izin verecek, fundoplikasyon gevşek sfinkterin direncinin özefagus gövdesinin peristaltik
gücünü aşmayacak ve abdomen içinde gerilimsiz duracak şekilde olmalıdır.

Sonuçlar. Tüm laparoskopik fundoplikasyon yayınları % 90-94 oranında başarılı sonuçlar

bildirmektedirler. Genel anlamda bakıldığında laparoskopi sonuçları açık cerrahide deneyimli
cerrahların sonuçlarıyla benzerdir. Laparoskopik cerrahinin 1990’dan beri yapılageldiği düşünülürse
uzun süreli takibinin olmayışı şu an için en önemli handikapıdır. Diseksiyon sırasında özefagus
perforasyon riski deneyimle ilgilidir.

Diğer cerrahi dışı tedavi seçenekleri. Bunlar endoskopik olarak uygulanabilen ve daha az invaziv
girişimlerdir. LES’i güçlendirmek için endoskopik sütür ( EndoClinch, Bard ), radyofrekans enerji
( Stretta, Curon Medical ), Plexiglas enjeksiyonu ( polymetilmetakrilat ) veya biouyumlu polimer
enjeksiyonu ( Enteryx, Boston Scientific ) gibi yöntemler de güncel tercih edilebilecek ancak daha fazla
deneyim ve uzun süreli takip sonuçlarına ihtiyaç duyulan alternatifler olarak belirmektedir.

HİATUS HERNİSİ
Hiatus hernisinin 3 tipi vardır: 1. Sliding herni tip I, posterior mediastinumda kardianın yukarı doğru
yer değiştirmesidir 2. Rolling veya paraözefageal herni tip II, normal pozisyonlu kardia boyunca
gastrik fundusun yukarı doğru dislokasyonudur 3. Kombine sliding-rolling veya mixed herni tip III,
gastrik fundus ve kardianın her ikisinin yukarı doğru dislokasyonudur.

İnsidans ve Etyoloji. Gerçek insidansı tam olarak bilinmemektir. Sliding herni insidansı paraözefageal
herniye göre 7 misli daha fazladır. Paraözefageal hernilerde görülme yaşı 61, sliding hernilerde görülme
yaşı 48’dir. Paraözefageal herniler bayanlarda daha sık izlenir, oran 4:1’dir.
Hiatus hernilerinin yaşlı grupta daha sık görülmesinin sebebi phrenoözefageal membranın yaşla beraber
zaman içinde bozulmasıdır. Bu membran başlıca iki ana fascial tabakadan oluşur: 1. üst
fascial tabaka ( endothorasik fascianın supradiafragmatik uzantısı ) 2. alt fascial tabaka ( transversalis
fasciasının devamı ) Birinci tabakanın yaşla beraber incelmesi ve ikinci tabakanın gene yaşla beraber
elastisitesini yitirmesi sonucunda phrenoözefageal membranda yapısal değişiklik meydana gelir. Bu
membran yıllar içinde intraabdominal basıncın devamlı etkisiyle ve yutma sırasında özefagusun
kısalmasıyla oluşan çekme hareketiyle gerilir. Üst tabakanın çok bir önemi yoktur ancak alt membran
daha kalın, güçlü ve önemlidir. Özetle, yıllar içinde meydana gelen gerilimlerle ve ilerleyen yaşla
giderek yıpranan phrenoözefageal membran hiatus hernisinin ana sebebidir. Sliding hernisinin
 5●

dışında paraözefageal herni, özefagusun ön kısmında hiatusdaki olası bir konjenital defektten gelişir.
Kardianın preaortik fasciaya posterior fixasyonu ve median arcuate ligaman sliding ve paraözefageal
herni arasındaki en önemli farkı oluşturur. Kardia fixasyonunda kayıp ve hiatusdaki anterior defekt
bulunması durumunda mixed veya tip III herni oluşur.

Klinik bulgular. Paraözefageal herni klinik bulguları sliding herniden farklıdır. Paraözefageal hernide
disfaji ve postprandial dolgunluk daha fazla görülür. Distandü kardianın komşu özefagusu sıkıştırması
neticesinde oluşur. Fakat sliding için daha tipik olan retrosternal yanma ( heartburn ) ve regürjitasyon da
izlenebilir.
1/3 paraözefageal hernili hastada hematemez görülür. Burada asıl olay, midenin herniye olan
kısmındaki gastrik mukozanın ülserasyonundan kaynaklanan rekürrent kanamadır. Kolon, dalak ve
omentumda herniye olabilir. Solunumsal komplikasyonlar paraözefageal hernide sıktır ve mekanik
kompresyondan dispne, aspirasyondan rekürrent pnömoni kaynaklanabilir. Zamanla mide göğüs
boşluğuna çıkar ve oluşan rotasyona bağlı intermittan obstrüksiyon gelişebilir. 1/5 olguda yoğun kanama
veya volvulusa bağlı akut gastrik obstrüksiyon ya da infarkt oluşabilir ( iskemi, ülserasyon, perforasyon
ve sepsis ).
Sliding hernilerde genellikle gastroözefageal reflüyle eşlik eden fonksiyonel anormallikler mevcuttur.
Heartburn, regürjitasyon ve disfaji gibi semptomlar bunların başlıcalarıdır. Bu hastalarda mekanik olarak
LES ( low esophageal sphincter= alt özefagus sfinkteri ) defekti vardır ve özefagus içine mide suyunun
reflüsüne neden olur. Disfaji semptomları mukozadaki ödeme bağlıdır.

Tanı. Akciğer grafisinde ( ayakta ), kalp gölgesinin ardında hava-sıvı seviyesi görülüyorsa hiatus hernisi
akla getirilmelidir. Bu genellikle paraözefageal bir herni ya da intratorasik mideye bağlıdır. Üst GİS
baryum çalışmasında paraözefageal hiatal herni tanısı koymak daha kesindir çünkü sliding herni spontan
olarak kaybolur. Paraözefageal hernide torasik kavite içine kalıcı bir herniasyon söz konusudur ve
baryum çalışması hemen her vakada tanı koydurucudur. Sadece gastroözefageal bileşkenin pozisyonuna
dikkat etmek gerekir ve böylelikle tip II herniden ayrım yapılabilir.
Fiberoptik özefagoskopi hiatus hernisi tanı ve klasifikasyonunda çok faydalıdır. Çünkü skop
retroflexibldır. Bu sayede, sliding herni gastrik poşun rugal kıvrımlarla birlikte diafragma crusunun
yaptığı izin yukarısında görülmesiyle tanınabilir. Paraözefageal herni ise skopun retroversiyonu ile içine
gastrik rugal kıvrımların uzandığı gastroözefageal bileşkeye komşu ayrı bir orifisin görülmesiyle tanınır.
Patofizyoloji. Sliding hernide tedavi kardia fizyolojisinin restorasyonuna dayanır fakat paraözefageal
hernide tedavi basitçe mideyi abdominal boşluğa indirmek ve crusları kapatmaktır.
24 saatlik özefagus pH izleminde % 60 paraözefageal hiatal hernili ve % 71 sliding hernili olguda
özefagus mide asit suyuyla artmış temas içindedir.

Tedavi. Önceleri hakim olan görüş, katastrofik komplikasyonları nedeniyle paraözefageal herninin
asemptomatik hastalarda bile saptandığı anda hasta hangi yaşta olursa olsun cerrahi olarak tedavi
edilmesiydi. Eğer cerrahi tedavi gecikirse ve bu süre içinde acil şartlarda operasyon gerekirse mortalite
% 19 olarak bildirilmekte olup, elektif şartlarda bu oran % 1’di. Bugünkü verilere göre akut
strangülasyon riski yıllık % 1’dir. Bu oran dikkate alındığında birçok otör bugün için cerrahi girişimi
sadece 60 yaş altındakilere ve belirgin semptomu olanlara önermektedir. Mekanik olarak yetersiz olan
kardiaya sfinkter özelliklerini düzeltmek amacıyla antireflü operasyonu yapılır. Olgu acil değil ve 24
saatlik özefagus pH izlemi ile özefagus manometrik incelemesi yapılabilecek kadar yeterli zaman varsa
bu incelemeler yapılmalıdır. Büyük hernisi olanlarda ise bu incelemelerin yapılması olanak dışıdır. Eğer
kardia yetmezliği yok ise bu takdirde basit anatomik onarım yeterlidir. Eğer kardia yetmezliği varsa,
kardia diseksiyonundan sonra antireflü operasyonu eklenmelidir. Paraözefageal hernili hastaların %
60’ında anormal reflü ve hipotansif LES saptanmış olduğu ve operasyon sırasında fazla hiatus
diseksiyonu nedeniyle onarım+ antireflü cerrahisini rutin olarak uygulayanlar da vardır. Açık cerrahi
rekürrenslerinin ( % 15-20 ) laparoskopik cerrahiye ( % 30-40 ) oranla daha düşük olması paraözefageal
hernide daha fazla tercih edilmesinin sebebidir. Sliding hernide gastroözefageal reflüye ait semptom ya
da komplikasyonlar gelişmişse operatif onarım gereklidir.