PHỤ LỤC 1

MỘT SỐ BỘ CÂU HỎI

Mã số phiếu:

BỘ CÂU HỎI THU THẬP THÔNG TIN VỀ VĂN HÓA SỨC KHỎE Ở BỆNH NHÂN ĐẾN KHÁM VÀ
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

Những thông tin cá nhân của Ông/Bà trong nghiên cứu sẽ được giữ bí mật hoàn toàn. Chúng tôi cam kết
rằng tất cả thông tin cá nhân của Ông/bà chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu và không sử dụng cho mục
đích gì khác. Việc tham gia trả lời phỏng vấn sẽ do Ông/bà tự nguyện và trong quá trình phỏng vấn nếu
Ông/bà không muốn tiếp tục chúng tôi sẽ dừng cuộc phỏng vấn.

 Đồng ý tham gia  Không đồng ý tham gia

(Điều tra viên khoanh tròn vào số hoặc ghi vào ô tương ứng)
Phần 1. Nhân khẩu học
Q1.1 Họ tên:
Q1.2 Địa chỉ:
Q1.3 Giới tính 1. Nam 2. Nữ
Q1.4 Năm sinh:
Tình trạng hôn nhân:
Q1.5
1. Chưa kết hôn 2. Kết hôn 3. Ly thân/Ly hôn 4. Góa
Bạn có con không? (Có thể lựa chọn nhiều đáp án)
Q1.6
1. Có, dưới 15 tuổi 2. Có, ≥ 15 tuổi 3. Không có con
1. Tôn giáo của bạn? 0. Không 1. Phật giáo 2. Thiên Chúa giáo 3. Khác:
Q1.7 …………………
2. Dân tộc: 1. Kinh 2. Khác:……………………………...
Trình độ học vấn cao nhất mà bạn đã hoàn thành là gì? (Theo bằng tốt nghiệp)
Q1.8 0. Mù chữ 1. Biết đọc/viết 2. Tiểu học 3. THCS 4. THPT 5. CĐ-ĐH 6. Sau
ĐH
Q1.9 Nghề nghiệp chính của bạn thuộc lĩnh vực nào dưới đây?
1. Hội họa, Biểu diễn, Âm nhạc 2. Kinh doanh, Tư vấn, Tài chính, Quản lý
3. Thông tin, Báo chí, Truyền thông 4. Dịch vụ xã hội, Công cộng và Cộng
đồng
5. Giáo dục 6. Chủ doanh nghiệp 7. Hành chính công 8. Luật pháp
 9. Y tế 10. Nghiên cứu/Viện nghiên cứu 11. Công nghệ, Kỹ
thuật
12. Nông nghiệp 13. Khác:_____________________________
Bố mẹ/ vợ (chồng)/ các con của bạn có ai được đào tạo về y tế hay làm việc liên
quan đến lĩnh vực y tế không? (VD: y tá, bác sĩ, dược sĩ,….) (Có thể lựa chọn
Q1.10
nhiều đáp án)
1. Bố 2.Mẹ 3.Vợ/chồng 4. Con 5. Không có ai
Bố mẹ và ông bà của bạn có mắc bệnh nào không? (Có thể lựa chọn nhiều đáp án)
1. Đái tháo đường 2. Tăng huyết áp 3. Viêm gan 4. Bệnh tim
mạch 5. Ung thư
6. Viêm phổi 7. Bệnh về mạch máu não 8. Bệnh về hô hấp 9. Bệnh
Q1.11
thận
10. Rối loạn tâm thần 11. Viêm khớp 12. Bệnh về mắt 13. Bệnh về
tai
14. Khác:_______________15. Không bị bệnh 16. Không biết/không nhớ
(1) Bạn có bao giờ xem các chương trình truyền hình có liên quan đến y học
chưa?
1. Thường xuyên 2. Thỉnh thoảng 3. Hiếm khi 4. Chưa bao giờ
(2) Tần suất bạn tra cứu thông tin liên quan đến y học trên Internet bằng máy
tính hay điện thoại di động như thế nào?
1. Thường xuyên 2. Thỉnh thoảng 3. Hiếm khi 4. Chưa bao giờ
Q1.12
(3) Kênh truyền thông bạn thường sử dụng để tiếp cận thông tin về sức khỏe?
(Có thể lựa chọn nhiều đáp án)
1. Sách, báo, tạp chí 2. Tờ rơi, áp phích, pano 3.Ti vi 4. Đài phát thanh
5. Điện thoại, máy tính 6. Khóa học, hội thảo về sức khỏe 7. Bạn bè
8. Gia đình, bố mẹ, anh chị em 9. Cán bộ y tế, cơ sở y tế 10. Giáo viên 11.
Khác:____________
(1) Bạn có thường theo học các khóa học nâng cao tại một cơ sở đào tạo không?
1. Thường xuyên 2. Thỉnh thoảng 3. Hiếm khi 4.Chưa bao giờ
Q1.13 (2) Bạn có thường tham dự các khóa học hoặc hội thảo liên quan đến sức khỏe
không?
1. Thường xuyên 2. Thỉnh thoảng 3. Hiếm khi 4. Chưa bao giờ

Phần 2: Năng lực về sức khỏe

Theo mức độ từ rất khó đến rất dễ, bạn cho biết có thể thực hiện những việc sau như thế
nào:
Với thang đo bên cạnh từ mức độ “rất khó” đến “rất dễ”, Rất Tươn Tươn
Rất
Q47 SF12 Bạn nhận thấy mức độ dễ dàng khi thực hiện những việc g đối g đối
sau đây của bản thân mình như thế nào? khó khó dễ dễ

Q2.2 Q2.1 … tìm thông tin về việc chữa bệnh mà bạn quan tâm? 1 2 3 4
 …hiểu được những nội dung trong tờ hướng dẫn sử dụng
Q2.6 Q2.2 1 2 3 4
thuốc?
… đánh giá được những ưu và nhược điểm của các lựa
Q2.10 Q2.3 1 2 3 4
chọn điều trị khác nhau?
Q2.15 Q2.4 … gọi xe cứu thương trong trường hợp cấp cứu? 1 2 3 4
… tìm kiếm thông tin về làm thế nào phòng tránh các vấn
Q2.18 Q2.5 đề sức khỏe tâm thần như căng thẳng thần kinh hay 1 2 3 4
trầm cảm?
… hiểu được tại sao phải khám sàng lọc (như khám vú,
Q2.23 Q2.6 1 2 3 4
kiểm tra đường máu, huyết áp …)
Q2.26 Q2.7 … cân nhắc được cần phải tiêm phòng những bệnh gì? 1 2 3 4
… quyết định xem bản thân nên bảo vệ sức khỏe như thế
Q2.30 Q2.8 1 2 3 4
nào dựa trên lời khuyên của gia đình và bạn bè?
… tìm ra các hoạt động có lợi cho sức khỏe tâm thần (như
Q2.33 Q2.9 1 2 3 4
tập thiền, tập thể dục, đi bộ, thể dục thẩm mỹ, …)?
… hiểu thông tin trên các phương tiện truyền thông
Q2.39Q2.10 (internet, báo chí, tạp chí …) về làm thế nào để nâng 1 2 3 4
cao sức khỏe?
… đánh giá hành vi hàng ngày nào của bạn (như các thói
Q2.43Q2.11 quen ăn uống, tập thể dục …) có liên quan đến sức 1 2 3 4
khỏe?
… tham gia các câu lạc bộ thể thao hoặc các lớp thể dục
Q2.45Q2.12 1 2 3 4
nếu bạn muốn?

Name Type Width Decimals Label Values Missing Measures

Ho_ten String 100 0 Ho va 99 Nominal
ten doi
tuong
nghien
cuu