ЗАЯВЛЕНИЕ

за предоставяне на достъп до електроразпределителната мрежа на „Електроразпределение Юг“ ЕАД при

регистрация преди първа смяна на доставчик / координатор

Попълва се при Клиент - Физическо лице

За , ЕГН
(име, презиме, фамилия)

Адрес за кореспонденция:
Гр./с ................................... П.К.......... ул./ж.к........................................ №....... бл........ вх........ ет........ ап........
...............................................................................................................................................................................
Тел. ................................... Моб. тел. ................................... Е-mail: ...................................................................

Попълва се при Клиент - Юридическо лице

За , ЕИК/Булстат
(наименование на юридическото лице)

Представлявано от: ( Заедно / Поотделно )

1) ................................................................................................ длъжност ........................................................

(име на лицето, вписано в Търговския регистър)

2) ................................................................................................ длъжност ........................................................

(име на лицето, вписано в Търговския регистър)
Отрасъл/бранш: ....................................................................................................................................................
(наименование по КИД)

Адрес на регистрация/седалище
Гр./с ................................. П.К.......... ул./ж.к.......................................... №....... бл........ вх........ ет........ ап........
................................................................................................................................................................................

Адрес за кореспонденция:
Гр./с ................................. П.К.......... ул./ж.к.......................................... №....... бл........ вх........ ет........ ап........
................................................................................................................................................................................
Тел. ................................... Моб.тел. ................................... Е-mail: ....................................................................

Попълва се от заявителя / доставчика / търговеца /

Име: , ЕИК:
(наименование на доставчика)

EIC код съгласно Регистър на ЕСО: ……………………….....................................

Представител на заявителя / доставчика / търговеца /:
………………………................................................................. Пълномощно № ………………………
Е-mail........................................................: тел.:…………............................. факс: …………........................
MC050-
0621

Електроразпределение Юг ЕАД ул. Христо Г. Данов 37 Свържете се с нас: info@elyug.bg

ЕИК 115552190 4000 Пловдив, България т . 0700 1 0007 www.elyug.bg
Моля да бъде предоставен достъп до електроразпределителната мрежа за следните обекти:

Измервателна
Наименование на обекта Административен адрес на обекта
точка (ИТН)

ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:

1. Давам съгласието си всички последващи изявления, които ще бъдат изпращани от

„Електроразпределение Юг“ ЕАД във връзка с регистрацията на изброените в това заявление обекти на
този клиент на свободен пазар и смяна на доставчик на електрическа енергия, да се извършват по
електронен път, под формата на електронни изявления, на посочения от мен в настоящото заявление Е-
mail - адрес;

2. Предоставените от мен данни, отразени в настоящото заявление, са достоверни и се задължавам, в

случай на промяна на обстоятелства, водеща до промяна на тези данни, да информирам писмено за
новите данни в срок до 30 (тридесет) дни, считано от настъпилата промяна;

3. Предоставена ми е и се запознах с информация относно обработването на лични данни от страна на

дружеството в качеството му на администратор, както и за правата ми по Общия регламент за защита на
данните. Във връзка с този документ се запознах със следната конкретна информация:
 Цел на обработване на личните данни: Заявление за предоставяне на достъп;
 Правно основание за обработването: Предприемане на стъпки по искане на субекта на данните
преди сключването на договор;
 Срок за съхранение на личните данни: 10 години след прекратяване на договора.

Без предоставянето на горепосочените лични данни от Ваша страна, ние няма да можем с необходимото
ниво на сигурност да Ви идентифицираме и съответно да предоставим исканата от Вас услуга.

Дата:

Заявител: Име: Подпис: …………………………

Давам съгласието си дружеството да обработва предоставените от мен лични данни с цел предлагане на стоки
и услуги по пощата, по телефон или по друг директен начин, както и допитване с цел проучване относно
предлаганите стоки и услуги.

Запознат съм, че мога да оттегля съгласието си по всяко време чрез заявление в ЕВН Офис или на имейл:
info@elyug.bg

Информиран съм, че оттеглянето на съгласието не засяга законосъобразността на обработването, основано на

дадено съгласие преди неговото оттегляне.

Заявител: Име: Подпис: …………………………