Samunnati Financial Intermediation and Services Pvt Ltd – घरे लू आय, व्यय और दाययत्व मूल्ाांकन पत्रक

FIG कोड ग्राहक का नाम

कुल घर के सदस्ोां की
कुल कमाई करने वाले सदस् कुल गैर-कमाई करने वाले सदस्
सांख्या *
* घर को पति, पत्नी और अतििातिि बच्ोों के रूप में पररभातिि तकया गया िै।

मूलभूि सुतिधाओों की उपलब्धिा तबजली पानी शौचालय मलजल एलपीजी

अन्य पररसोंपतियोों की उपलब्धिा भूतम मिेशी िािन फनीचर स्मार्ट फोन इलेक्ट्रॉतनक आइर्म

1- आय मूल्ाांकन
आय का प्राथतमक स्रोि
सदस्य का नाम सोंबोंध कायट क्षेत्र काम की प्रकृति आय की आिृति आय/ माि तपछले साल काम के औसि मातसक आय
मिीनोों
स्वयों कृति / व्यापार / Mfg / सेिाएों स्व-ईम्प / िेिनभोगी दै तनक / Wk / मातसक
पति या पत्नी कृति / व्यापार / Mfg / सेिाएों स्व-ईम्प / िेिनभोगी दै तनक / Wk / मातसक
अतििातिि बच्े I कृति / व्यापार / Mfg / सेिाएों स्व-ईम्प / िेिनभोगी दै तनक / Wk / मातसक
अतििातिि बच्े II कृति / व्यापार / Mfg / सेिाएों स्व-ईम्प / िेिनभोगी दै तनक / Wk / मातसक
कुल
आय के अन्य स्रोि
सदस्य का नाम सोंबोंध आय का स्रोि औसि मातसक आय
स्वयों प्रेिण/तकराया/पट्टा/पेंशन/सरकारी अोंिरण/छात्रिृति/अन्य
पति या पत्नी प्रेिण/तकराया/पट्टा/पेंशन/सरकारी अोंिरण/छात्रिृति/अन्य
अतििातिि बच्े I प्रेिण/तकराया/पट्टा/पेंशन/सरकारी अोंिरण/छात्रिृति/अन्य
अतििातिि बच्े II प्रेिण/तकराया/पट्टा/पेंशन/सरकारी अोंिरण/छात्रिृति/अन्य
कुल
कुल मायसक और वायषिक आय
मातसक घरे लू आय (रुपये) िातिटक घरे लू आय (रुपये)

2- घरे लू खर्ि
यनययमत मायसक व्यय रातश (रुपये) अयनययमत मायसक व्यय रातश (रुपये)
खाद्य पदाथट तचतकत्सा
तकराया घर का निीकरण
पररििन घरे लू सामान की खरीद
तशक्षा कायों
तनयतमि तचतकत्सा दू सरोों, यतद कोई
दू सरोों, यतद कोई
कुल कुल
कुल घरे लू मायसक खर्ि
3- घरे लू दाययत्व
सोंबोंध ऋण ईएमआई 1 ऋण ईएमआई 2 ऋण ईएमआई 3 (RS) ऋण ईएमआई 1 ऋण ईएमआई 1 ऋण ईएमआई 3
(रुपये) (रुपये) (रुपये) (रुपये) (रुपये)
स्वयों अतििातिि बच्े I
पति या पत्नी अतििातिि बच्े II
 कुल घरे लू मायसक दाययत्व

मैं _______________________________ इसके द्वारा घोिणा करिे िैं, तक मेरी घरे लू आय िथा प्रदान तकए गए खचों के तििरण मेरे तनजी ज्ञान मे सत्य ि सिी िै।

ग्रािक िस्ताक्षर