‫*دراسة الحالة*‬

‫أوال‪-:‬‬
‫المعلومات األوليه ‪-:‬‬
‫الجنسيه ‪:‬‬ ‫الجنس ‪:‬‬ ‫العمر ‪:‬‬ ‫اإلسم ‪:‬‬
‫تاريخ الدخول للمستشفى‪:‬‬ ‫تاريخ التطبيق ‪:‬‬ ‫تاريخ الميالد ‪:‬‬
‫الحاله اإلجتماعيه ‪:‬‬
‫المستوى التعليمي ‪:‬‬ ‫المستوى اإلقتصادي ‪:‬‬

‫ثانيا ‪-:‬‬
‫مشكلة الحاله ‪-:‬‬
‫المشكله على لسان الحاله ‪:‬‬
‫المشكله على لسان األهل ‪:‬‬
‫المشكله من ملف الحاله ‪:‬‬

‫ثالثا ‪-:‬‬
‫تطور المشكله أو الحاله ‪-:‬‬
‫على لسان الحاله ‪:‬‬
‫من ملف الحاله‬

‫رابعا ‪-:‬‬
‫التكوين األسري للحاله ‪-:‬‬
‫على لسان الحاله ‪:‬‬
‫من ملف الحاله ‪:‬‬

‫خامسا ‪-:‬‬
‫المستوى اإلقتصادي ‪-:‬‬
‫المهنه ‪:‬‬
 ‫الدخل ‪:‬‬
‫مهنة الزوجه ‪:‬‬

‫سادسا ‪-:‬‬
‫المستوى التعليمي ‪-:‬‬
‫للحاله ‪:‬‬
‫والدي الحاله ‪:‬‬
‫زوجة الحاله ‪:‬‬

‫سابعا ‪-:‬‬
‫التاريخ الوراثي للحاله ‪-:‬‬

‫ثامنا ‪-:‬‬
‫ميول وإتجاهات الحاله ‪-:‬‬
‫على لسان الحاله ‪:‬‬
‫من الملف ‪:‬‬

‫تاسعا ‪-:‬‬
‫العالجات السابقه ‪-:‬‬

‫عاشرا ‪-:‬‬
‫التوصيـــــــــــــات ‪-:‬‬