PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT DINAS KESEHATAN ca PUSKESMASLUBUK KAMBING JalanLintas Tengah KelurahanLubukKambingKecamatanRenahMendaluhKodePos 36554 SURAT KETERANGAN SEHAT NOMOR:812/ 08\/PKM.LBK/2022 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, m™menerangkan bahwa: Nama ASMA FADUBA Tinggi badan 156 CM Umur 216 Taw Berat Badan tus Ke Jenis Kelamin 3 Peremeuan Golongan Darah ee Pekerjaan 1 Pevoan Tekanan Darah : Who Ming, Agama 2 slam Buta Wama Thome muta waa Pendidikan Terakhir 2 SHA Alamat F DWN aw CADIS PT Ob YE wore LAMB ING Pada pemeriksaan fisik dalam keadaan SEHAT, Surat kéterangan ini di pergunakan untuk Melenghapi persyaratan... PEGISTPAN,.aAHAswwiA BARU Demikian surat keterangan sehat kami keluarkan untuk dapat di pergunakan seperlunya. W-ob- 2022 © 20M0l \o0s « Scanned with CamScannerFa uADeoNeo2-0270 "SURAT PERNYATAAN MEMATUH! TATA TERTIB zh ‘Ying beads dba se, Memon eg stg abs ay Matas Unites Amn Dan abs 1. Mangan i og te esi km mp ls ag ‘ries Aad Doan 2 Maslin gmp soaps rv ad Dl om rang pels iors Papua 2, el ds ea in mena tetera jr dn a ta etd sopan etn id pin doen en yun Une AbaDals, 4. Msn aati Ube Alms Diana a ype, 5. Tisha enplanesarannengae yng bet ements dog meget sng das nga amps siesta tron ats as ans. enya is san denen dn pbs ya enim Rome ‘ents tomer Sonatas dn bein domi dan dengan eure is Ursa Abed Da ep npn ato pp, fe Cea Faay ‘Scanned with CamScanner‘SURAT PERNYATAAN volel ‘Yet endl tah nee omg omOn Tot ‘Ara ah pn {Hse TIDAK GOLETA tan ea, sea Deer estan cy MDA LEU yi PC. 5 Hassan mn iso promt 125s pre seme Pa, stsee ath ann CUGUR STUDI (a ng ae aes Destin siya eho eapprswmesna dai komen in, spb nent oa Dai, ae Vinge ye & ‘Scanned with CamScannerrucormsossan ‘SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA vlc ‘eek gig iy oa im a OD: ee Raiebuaainne reomnin Dp man et i dn sa mj mas eis Aad Dis ink x rn egg, mages Net Pt an ae bes ‘enn ns stn is ep wey in ea iy mean asinine a ta a al nea Gn oe eh ‘era Aad st nner be ‘Scanned with CamSeannar