FORMULIR SQ-FFQ

Tanggal Wawancara :
Nama Responden :
Nama Pewawancara :

No Frekuensi Konsumsi per

Bahan Makanan URT …x/hr …x/ mgg ….x/bln ...x/t hari
hn
Sumber Karbohidrat
1 Nasi (100gr) ¾ gls
2 Jagung (80gr) 1 tgkl
3 Mi basah (80gr) 1 prg
4 Ubi (50gr) ½ bj sdg
5 Tp terigu(20gr) 2 sdm
6 Kentang (50gr) ½ bj sdg
7 Biskuit (20gr) 2 bh besar
8 …..
TOTAL
Protein Hewani
1 Telur ayam (55 gr) 1 butir
2 Telur bebek (35 gr) ½ butir
3 Daging sapi (40 gr) 1 ptg sdg
4 Daging ayam (50 gr) 1 ptg sdg
5 Hati ayam (30gr) 1 ptg sdg
6 Ikan air tawar (40 gr) 1 ptg sdg
7 Ikan laut (40 gr) 1 ptg sdg
8 Ikan teri (15gr) 1 sdm
9 Bakso (50gr) 3 bj sdg
10 Sosis (25gr) 1 ptg sdg
11 ….
TOTAL
Protein Nabati
1 Tahu (50gr) 1 bj sdg
2 Tempe (50 gr) 1 bj sdg
3 Kc hijau (20 gr) 2 sdm
4 Kc merah (10 gr) 1 sdm
5 Kecap (5gr) 1 sdt
6 ……
TOTAL
Sayuran
1 Kangkung (30 gr) 2 sdm
2 Bayam (20 gr) 2 sdm
3 Sawi hijau (20 gr) 2 sdm
4 Wortel (20 gr) 2 sdm
5 Kc panjang (20 gr) 2 sdm
6 Tomat (15gr) ¼ ptg
7 Buncis (20 gr) 2 sdm
8 Jamur (15 gr) 1 ½ sdm
9 Kol (10 gr) 1 sdm
10 Labu siam (20gr) 2 sdm
11 Tauge (15 gr) 1 sdm
12 Mentimun (20 gr) 2 iris
13 Labu kuning (20gr) 2 sdm
14 Brokoli (20 gr) 2 sdm
15 Kembng kol (20 gr) 2 sdm
16 ….
 TOTAL
Buah-buahan
1 Pisang (100 gr) 1 ptg sdg
2 Semangka (50 gr) 1 ptg sdg
3 Jeruk
4 Pepaya (100gr) 1 ptg sdg
5 Mangga (50 gr) ½ ptg sdg
6 Jeruk manis (50gr) 1 ptg sdg
7 Apel (50gr) 1 ptg sdg
8 Melon (100gr) 1 ptg sdg
9 Salak (35 gr) 1 bh sdg
10 Jambu biji (25 gr) ½ bh sdg
11 Sawo (50 gr) 1 bh sdg
12 Rambutan (20gr) 2 bj sdg
13 Bengkuang (50 gr) ½ bj sdg
14 Anggur (25 gr) 5 bj
15 Strawberry (30 gr) 5 bj
16 ……
TOTAL
Minyak
1 Minyak kelapa (5gr) 1 sdt
2 Margarin (5gr) 1 sdt
3 Mentega (5 gr) 1 sdt
4 Minyak Ikan (5 gr) 1 sdt
5 Santan (20 gr) ¼ gls
6 Kelapa parut (10gr) 1 sdm
7 ………
TOTAL