NILAM 04

BORANG KEBENARAN
IBU BAPA / PENJAGA CALON
TOKOH NILAM DAERAH

Saya ………………………………………………………………….. *ibu / bapa / penjaga

kepada murid yang bernama ……………………………………………………………….. …

daripada Sekolah ................................................................................................................

bersetuju untuk *membenarkan / tidak membenarkan anak saya atau murid di bawah

jagaan saya ini menyertai ______________________________________________di

_______________________________________ pada _______________________

Saya faham bahawa pihak penganjur telah mengambil langkah-langkah yang perlu

untuk menjamin keselamatan anak / anak jagaan saya , tetapi saya tidak akan

mengambil sebarang tindakan mahkamah kepada pihak penganjur atau pegawai yang

berkaitan sekiranya berlaku sesuatu yang tidak diingini semasa dia mengikuti program

tersebut.

Tandatangan ibu / bapa / penjaga

…………………………………………………….
Nama :

Tarikh :

* sila potong mana yang tidak berkenaan.

Muka surat : 1 / 1