FORM-OFFLINE-PUSKESMAS - TTA - Oktober - 2023 OK

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*
02-10-2023 6210022309610001 stepanus

02-10-2023 6210025304920001 rusina
02-10-2023 6210021409750001 m nasir
02-10-2023 6210026105820001 nani
02-10-2023 6210024406770001 yunita
02-10-2023 6271016711890002 noviliana
02-10-2023 6271011108610005 sehat e said
02-10-2023 6210025909900002 mulia kurdi
03-10-2023 6210024108540001 bicce
03-10-2023 6210024508530001 tini selatan
04-10-2023 6210022801930001 betli
04-10-2023 6210055611800001 rumila
04-10-2023 6211061010050002 akhmad hamdani
04-10-2023 6210026402730001 anik puji lestari
05-10-2023 6209064311780001 rini
06-10-2023 6210126909040001 imelki
06-10-2023 6210025408960003 ratna olivia
06-10-2023 6210024708580001 ladia satia
06-10-2023 6271035312850004 lisdawati
06-10-2023 6210024107120015 rusmiati
06-10-2023 6210094407980002 jeklin
06-10-2023 6304020204850003 yunus
07-10-2023 6210024204880001 fina apriliantie
07-10-2023 6210025602770002 cicae rianty
09-10-2023 6210044403940004 dewi sastra
09-10-2023 6210025002670001 samie
09-10-2023 6210021506660004 ruslan
09-10-2023 6204065203800004 darani
09-10-2023 6202101109880002 sending k
09-10-2023 6210036808780001 mery anggraini
09-10-2023 6210025607760002 supatmie
10-10-2023 6271011312900007 predi bahan
10-10-2023 3302144303930003 devi tri mulyani
10-10-2023 6210024311830002 wahyuni
10-10-2023 6210021209700002 kurnaim
10-10-2023 6208050810850001 heryanto
11-10-2023 6210022912550001 tumpel sogon
11-10-2023 3671064101860007 fitriani yunita
11-10-2023 6210021404050001 crisseldi a
11-10-2023 6211046408900001 sundari
11-10-2023 6210026712650001 eldid
11-10-2023 6210020101600003 samito
11-10-2023 galindra
12-10-2023 6210024209050003 resa fitri
12-10-2023 6271033611990006 anisa
12-10-2023 6210025909750004 herneliwati
12-10-2023 6210080704000001 joko
12-10-2023 6210025811920003 nuryeni
13-10-2023 6210027055880001 dani kusnadi
13-10-2023 140708609950001 era elfriana s
13-10-2023 6210021106670002 jhon tristan
13-10-2023 6203124609540002 ici g
13-10-2023 6210086310880001 tinduh
13-10-2023 6210025208660003 paridah
14-10-2023 6210024506850002 ristawati
14-10-2023 6210020705600003 adir t
14-10-2023 6210022206820001 suwinto
14-10-2023 6210025504710002 luwilawati
14-10-2023 6271101110850007 henfrid o
14-10-2023 6210025811680001 normayati
16-10-2023 6207014408700001 nesie
16-10-2023 6210021303680001 juang k. jakat
16-10-2023 6371051702960004 M. fiqri
16-10-2023 6210024912750001 mikayah
16-10-2023 6205026905820002 susana
16-10-2023 6210025108860004 tarianti
16-10-2023 6210021405950003 erik kristianto
16-10-2023 3305021908890002 adi hermanto
16-10-2023 6210023009830003 kornilon
17-10-2023 6210020407740001 lotis
17-10-2023 6210022305880002 wantrijoyo
17-10-2023 6210020407650003 bahrain
17-10-2023 6210025410890001 witri
17-10-2023 6271035312850004 lisdawati
18-10-2023 6210020809790002 sianto
18-10-2023 6210031710970001 canli wahyudi
18-10-2023 6210022802980003 adittya
18-10-2023 6271035208830008 norhayati
18-10-2023 6210021105760003 aslimedi
18-10-2023 62110020902640002 iroi
18-10-2023 6210024909790001 sarwati
19-10-2023 6210020206660001 jekmon
20-10-2023 6210025508590001 hanae segah
21-10-2023 6210024809720002 evelnie
21-10-2023 6210026604690003 irianie
23-10-2023 6210021510480001 hendri demas
23-10-2023 6210027010530001 rusmiati
23-10-2023 6210021512670002 budi abel
23-10-2023 6210025308490002 maride
23-10-2023 6210024505670004 titin sumarni
23-10-2023 6210026604690003 iriana
23-10-2023 6210025211800002 eva novacia
23-10-2023 6210022512740002 yakobus ibrahim
24-10-2023 6210025403880002 yusmila
25-10-2023 6210022309610001 stevanus
25-10-2023 6210025611810002 milauni
26-10-2023 6210021405540002 winer
26-10-2023 6210021105760003 aslimedi
26-10-2023 6210024305760004 midayenita
26-10-2023 5202092708890001 zainul hal
26-10-2023 6210075110940002 fenti berliana
26-10-2023 6291030208850001 dodi kuntoro
27-10-2023 6210021412780002 during
27-10-2023 6210026611730002 rutine
27-10-2023 6210021909670001 robinson
27-10-2023 6210030804940001 endut
27-10-2023 6206037008040001 dussy mahlina
27-10-2023 6271055806850003 rinnie marince
27-10-2023 6210024503690001 marie
27-10-2023 3275041007960011 m. rizky
28-10-2023 6210024305680001 wariem
30-10-2023 6271032201910009 erlyazer yansen
30-10-2023 6210021405950003 erik kristanto
30-10-2023 6271032604990004 benny
31-10-2023 6210022102890006 simon
31-10-2023 6210022104900002 bistok
31-10-2023 3302144303930003 devi tri mulyani
31-10-2023 6210021805800001 iwan
31-10-2023 6203011804710002 wilson
31-10-2023 62100024902640001 martian
31-10-2023 6210025511700001 yupie
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA

TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
28-09-1961 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah

13-01-1992 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PASIEN (JIKA TIDAK STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP
DIISI AKAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
KAB.KOT PUSKESMAS)
Kab. Gunung Mas jl letjen soeprapto
Kab. Gunung Mas jl mangkurambang
Kab. Gunung Mas TUMBANG ANJIR
Kab. Gunung Mas teluk nyatu
Kab. Gunung Mas jl d I panjaitan
Kab. Gunung Mas jl mangga
Kab. Gunung Mas JL DAMANG SAWANG
Kab. Gunung Mas jl jendral sudirman
Kab. Gunung Mas jl nenas
Kab. Gunung Mas jl jambu
Kab. Gunung Mas jl trans tanjung riu
Kab. Gunung Mas jl tjilik riwut
Kab. Gunung Mas tanjung riu
Kab. Gunung Mas jl diponegoro
Kab. Gunung Mas jl a runting
Kab. Gunung Mas jl kasturi
Kab. Gunung Mas tanjung jawa
Kab. Gunung Mas jl kusumanegara
Kab. Gunung Mas JL BRIGJEN KATAMSO
Kab. Gunung Mas jl mt haryono
Kab. Gunung Mas jl salak
Kab. Gunung Mas jl sumber rejeki
Kab. Gunung Mas jl temanggung panji
Kab. Gunung Mas jl rambutan
Kab. Gunung Mas JL SANGKURUN
Kab. Gunung Mas jl korpri
Kab. Gunung Mas supang
Kab. Gunung Mas jl a runting
Kab. Gunung Mas jl manggis
Kab. Gunung Mas jl manggis
Kab. Gunung Mas jl A. runting
Kab. Gunung Mas jl d.i panjaitan
Kab. Gunung Mas petak bahandang
Kab. Gunung Mas jl adonis samad
Kab. Gunung Mas mantaha
Kab. Gunung Mas JL JENDRAL SUDIRMAN
Kab. Gunung Mas jl rambutan
Kab. Gunung Mas jl s. parman
Kab. Gunung Mas jl gaman runting
Kab. Gunung Mas jl singa rudjan
Kab. Gunung Mas jl langsat
Kab. Gunung Mas jl delima
Kab. Gunung Mas piang munduk
Kab. Gunung Mas jl M.T haryono
Kab. Gunung Mas jl mantali
Kab. Gunung Mas jl delima
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR P
STATUS
PEKERJAAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1
PERKAWINAN
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Diabetes
PNS MENIKAH
PELAJAR BELUM
PNS BELUM
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Hipertensi
PETANI MENIKAH
PNS MENIKAH
PELAJAR MENIKAH
PELAJAR BELUM
DOSEN/GURU MENIKAH
PNS MENIKAH
PNS MENIKAH Penyakit Diabetes
PNS MENIKAH Penyakit Diabetes
PNS MENIKAH
PNS MENIKAH
PNS MENIKAH
PETANI MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH Penyakit Hipertensi
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PNS MENIKAH
PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
PETANI MENIKAH
PNS MENIKAH
PENSIUNAN MENIKAH
PENSIUNAN MENIKAH Penyakit Hipertensi
PENSIUNAN MENIKAH Penyakit Hipertensi
PNS MENIKAH Penyakit Hipertensi
KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH Penyakit Hipertensi
PETANI MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH Penyakit Diabetes
PNS MENIKAH
PNS MENIKAH
PNS MENIKAH
PNS MENIKAH
PNS MENIKAH
PETANI MENIKAH
PELAJAR BELUM
PNS MENIKAH
PNS MENIKAH
PETANI MENIKAH
PNS MENIKAH
KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH Penyakit Hipertensi
T PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA ''''''
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
Penyakit Asma
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Stroke

Penyakit Diabetes
Kolesterol Tinggi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
FAKTOR RISIKO
POL
KURANG AKTIFITAS
RIWAYAT 3 MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL
GARAM BERLEBIHAN
BERLEBIHAN DAN SAYUR
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TEKANAN DARAH IMT
LINGKAR
TINGGI PERUT(CM)
SISTOL DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
136 84 170.00 66.00 80

126 81 143.00 52.00 73
150 90 176.00 67.00 86
108 72 144.00 60.00 78
153 105 150.00 50.00 85
113 81 148.00 61.00 84
134 74 155.00 49.00 75
109 80 142.00 46.00 78
168 92 149.00 46.00 85
196 77 147.00 48.00 93
121 69 161.00 79.00 80
141 89 158.00 73.00 85
132 73 166.00 51.00 82
108 69 159.00 62.00 85
127 89 150.00 56.00 81
141 94 162.00 76.00 94
123 90 155.00 106.00 104
149 91 144.00 45.00 70
121 86 147.00 56.00 99
155 98 144.00 60.00 96
115 69 155.00 89.00 99
114 72 153.00 47.00 75
133 99 154.00 75.00 98
137 85 156.00 68.00 92
118 90 152.00 44.00 61
152 100 150.00 68.00 98
156 92 160.00 74.00 94
118 82 143.00 59.00 90
128 77 153.00 56.00 76
132 81 149.00 59.00 78
112 72 137.00 46.00 77
113 70 167.00 70.00 93
132 80 160.00 100.00 95
136 104 148.00 56.00 84
173 82 153.00 84.00 98
143 91 165.00 76.00 91
111 74 152.00 49.00 79
130 89 154.00 95.00 112
136 82 165.00 69.00 80
117 70 150.00 62.00 90
151 83 149.00 90.00 120
159 88 153.00 61.00 82
105 72 145.00 55.00 84
99 76 150.00 70.00 75
104 70 150.00 58.00 86
112 71 158.00 73.00 98
108 68 159.00 56.00 76
102 72 153.00 61.00 80
128 84 166.00 63.00 78
139 86 160.00 68.00 82
127 80 167.00 82.00 84
121 66 157.00 53.00 88
120 72 146.00 62.00 86
119 82 145.00 55.00 89
120 86 150.00 73.00 86
130 80 162.00 60.00 83
118 71 162.00 60.00 84
164 89 144.00 70.00 100
100 74 164.00 57.00 80
122 75 150.00 66.00 91
119 80 144.00 52.00 74
131 82 163.00 83.00 102
131 93 171.00 105.00 113
154 94 145.00 55.00 89
122 64 157.00 65.00 92
157 89 155.00 60.00 80
110 85 175.00 54.00 87
157 87 176.00 54.00 72
139 85 156.00 68.00 80
124 83 162.00 40.00 61
108 74 158.00 51.00 67
127 86 155.00 51.00 77
84 63 141.00 58.00 79
117 83 147.00 56.00 99
186 111 163.00 66.00 95
119 73 171.00 80.00 91
131 89 169.00 54.00 70
113 73 152.00 63.00 87
153 85 160.00 73.00 98
111 72 158.00 70.00 96
110 80 159.00 58.00 84
150 90 158.00 53.00 81
128 74 146.00 54.00 91
142 99 156.00 66.00 81
134 83 143.00 65.00 86
137 70 155.00 70.00 95
142 84 148.00 54.00 93
192 103 155.00 61.00 96
162 81 156.00 55.00 89
154 90 149.00 49.00 82
134 83 143.00 65.00 92
159 111 148.00 59.00 90
134 74 170.00 71.00 95
124 85 155.00 81.00 95
140 89 159.00 94.00 101
129 79 152.00 66.00 89
160 89 150.00 58.00 85
175 87 160.00 73.00 98
145 95 152.00 57.00 95
116 84 163.00 81.00 96
112 94 155.00 61.00 82
138 91 161.00 68.00 93
129 83 167.00 83.00 86
148 86 170.00 79.00 93
114 75 170.00 67.00 96
113 71 160.00 60.00 69
102 76 146.00 60.00 89
120 95 153.00 53.00 81
150 77 147.00 59.00 88
122 84 184.00 68.00 85
128 74 147.00 53.00 84
123 73 167.00 66.00 84
120 74 175.00 84.00 87
146 91 166.00 70.00 98
123 79 159.00 71.00 95
136 86 180.00 82.00 95
112 86 160.00 100.00 95
170 91 158.00 58.00 76
168 99 166.00 82.00 102
180 95 145.00 41.00 80
125 83 144.00 50.00 84
DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS

DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
119 TIDAK PPOK
TIDAK
TIDAK
325 TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2
TIDAK
YA
TIDAK HIPERTENSI STROKE
TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTIROID
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTIROID
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK HIPER KOLESTEROL
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA DIABETES MILITUS TIPE 2
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTIROID
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
486 YA DIABETES MILITUS TIPE 2
TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI
TIDAK
YA DIABETES MILITUS TIPE 2
175 TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
304 TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
345 TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRA
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

GANGGUAN INDERA
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM U
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM
CAR RUJUK UBM KONDISI

FORM-OFFLINE-PUSKESMAS - TTA - Oktober - 2023 OK

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

FORM-OFFLINE-PUSKESMAS - TTA - Oktober - 2023 OK

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN*

02-10-2023 6210022309610001 stepanus

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA

28-09-1961 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah

PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi Penyakit Stroke

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

136 84 170.00 66.00 80

PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

CAR RUJUK UBM KONDISI

You might also like