【加筆あり】

令和 05 年分給与所得者の保険料控除申告書
組織 991-14542 Ｐ事 プレス技術部 工機課 型加工係 機械加工組 社員コ−ド 4524 保 − 1 ／ 1頁
太平洋工業株式会社
（ フ リ ガ ナ ） ｺﾝﾄﾞｳ ｼｭｳｲﾁ
所轄税務署長 給 与 支 払 者 の
名 称 （ 氏 名 ）
あ な た の 氏 名 近藤 秀一
給 与 支 払 者 の
法 人 番 号
あ な た の 住 所 岐阜県大垣市楽田町２丁目１８０４−１ セゾン ソレアード ２０１
給 与 支 払 者 の 岐阜県大垣市久徳町１００番地
又 は 居 所
税務署長 所在地（住所）

保 険 等 の

地
保 険 期 間 保 険 金 の 受 取 人 あなたが本年中に支払った
新・旧 給 与 の 契 約 者 の 氏 名
保 険 会 社 等 保 険 等 の 又 は 保 険 等 の 保険料等の金額（分配を受け 地震保険料 あなたが本年中に支払った
の 支払者の 給 与 の
あ な た と 保 険 会 社 等 保 険 等 の 保 険 又は旧長期 保険料等のうち、左欄の区分
の 名 称 種 類 年 金 支 払 契 約 者 の 氏 名 た剰余金等の控除額の金額） 支払者の
氏 名
の 続 柄
区 分 確 認 の 名 称 種 類 期 間 保険等の対象となった家 あ な た 損害保険料 に係る金額（分配を受けた剰
確 認
期 間 (a) 区 分

震
屋等に居住又は家財を と の 余金の控除後の金額）
(A)
一

利用している者等の氏名 続 柄
三井住友海上あいおい生命保険株式
収入保証保険 17年 近藤 秀一 近藤 智美 妻 ○
新 ・ 旧 (a) 94,848 円
般

新 ・ 旧 (a) 地震 円
・

保
の

新 ・ 旧 (a) 旧長期

新 ・ 旧 (a) 地震
生

・
新 ・ 旧 (a) 旧長期

険
命
生

新 ・ 旧 (a) 地震
・
保

(最高 40,000円) (最高 40,000円) 旧長期

(a)のうち新保険料 A Aの金額を下の計算式Ⅰ(新保険
① 計(① + ②) ③
等の金額の合計額 料等用)に当てはめて計算した金額
94,848 40,000 40,000
険

円 円 円

料
命

(A)のうち地震保険料の金額の合計額 （B）
(最高 50,000円)
(a)のうち旧保険料 Bの金額を下の計算式Ⅱ(旧保険 ②と③のいずれ 円
料

B
② イ
等の金額の合計額 料等用)に当てはめて計算した金額 か大きい金額
円 円 40,000 円
介 護医 療保 険料

(A)のうち旧長期損害保険料の金額の合計額 （C）
144,720

控
ソニー生命保険株式会社 終身介護 終身 近藤 秀一 近藤 智美 妻 (a) 円 円
保

(a) (最高 50,000円) (C)の金額((C)の金額が (最高 15,000円)

(B)の
+ 10,000円を超える場合は
(a) 地 震 保 険 料 金額 円 （C）×1/2+5,000円) 円

除
控 除 額
険

(a)
(最高 50,000円)
(最高 40,000円) =
Cの金額を下の計算式Ⅰ(新保険 円
C
(a)の金額の合計額 ロ
料等用)に当てはめて計算した金額
144,720 円 40,000 円

社
個
料

社 会 保 険 保 険 料 支 払 先 保険料を負担することになっている人 あ な た が 本 年 中 に 支
＊シニアサポート 確定年金 新 ・○
旧 (a) 24,000 円

会 保
の 種 類 の 名 称 氏 名 あなたとの続柄 払 っ た 保 険 料 の 金 額
人

支払開始日

国民年金保険 日本年金機構 近藤 悠希 長男 197,920 円

控
年

新 ・ 旧 (a)

険 料
支払開始日
金

新 ・ 旧 (a)

控 除
除

支払開始日
保

(最高 40,000円) (最高 40,000円)

(a)のうち新保険料 D Dの金額を下の計算式Ⅰ(新保険
④ 計(④ + ⑤) ⑥
合計(控除) 197,920 円
険

等の金額の合計額 料等用)に当てはめて計算した金額
円 円 24,000 円
(最高 50,000円)
(a)のうち旧保険料 Eの金額を下の計算式Ⅱ(旧保険 ⑤と⑥のいずれ
料

E
⑤ ハ

小規 模企 業共 済等 掛金 控除
等の金額の合計額 料等用)に当てはめて計算した金額 か大きい金額
24,000 円 24,000 円 24,000 円 あ な た が 本 年 中 に 支
種 類
払 っ た 保 険 料 の 金 額
計算式Ⅰ (新保険料等用) 計算式Ⅱ (旧保険料等用) 生命保険料控除額
計(イ+ロ+ハ)
A,CまたはDの金額 控除額の計算式 BまたはEの金額 控除額の計算式
(最高 120,000円) 独立行政法人中小企業基盤整備機構の共済契約の掛金 0 円

20,000円以下 A,CまたはDの金額 25,000円以下 BまたはEの金額 確 定 拠 出 年 金 法 に 規 定 す る 企 業 型 年 金 加 入 者 掛 金 0

20,001円から40,000円まで A,CまたはD × 1/2 + 10,000円 25,001円から50,000円まで BまたはE × 1/2 + 12,500円 確 定 拠 出 年 金 法 に 規 定 す る 個 人 型 年 金 加 入 者 掛 金 0
40,001円から80,000円まで A,CまたはD × 1/4 + 20,000円 50,001円から100,000円まで BまたはE × 1/4 + 25,000円 心 身 障 害 者 扶 養 共 済 制 度 に 関 す る 契 約 の 掛 金 0
80,001円以上 一律に 40,000円 100,001円以上 一律に 50,000円 104,000 円 合 計 ( 控 除 額 ） 円

◎旧長期損害保険に関しては、保険期間は10年以上で満期返戻金が有り、かつ契約始期（変更）が平成19年1月1日以後でないものに限ります。
◎地震保険料控除「保険料の区分」欄は、ひとつの損害保険契約等ごとに、控除対象とするいずれか一方（「地震」もしくは「旧長期」）を○で囲んでください。
◎生命保険料控除「新・旧の区分」欄は、ひとつの生命保険契約等ごとに、控除対象とするいずれか一方（「新」もしくは「旧」）を○で囲んでください。