PGY古立承

Outline
• 提出問題(Question formulation)
• 搜尋證據(Evidence search)
• 嚴格判讀(Critical appraisal)
• 恰當運用(Evidence application)
• 評估結果(Outcome evaluation)

2
Question formulation
• Scenario(臨床情境)

• 40歲女性病人，因uterine myoma住院準備開刀。手術前專科護理師詢問
病人是否要自費使用防沾黏產品。病人因經濟上的考量覺得很猶豫，詢
問：「這個需要嗎？有沒有效？」

3
Question formulation
• Ask(形成問題)

• 婦科病人在手術中使用防沾黏產品是否能減少術後沾黏的產生？

4
Question formulation
• Ask(形成問題)

• 婦科病人在手術中使用防沾黏產品是否能減少術後沾黏的產生？

• 問題類型

• 介入型(intervention)

5
Question formulation
• PICO
P Gynecological surgery patients
Patient/Problem
I Adhesion prevention agents/Barrier agents
Intervention
C No treatment;
Comparison Placebo(L/R or N/S);
Other barrier agents
O Adhesion formation;
Outcome Adhesion score
6
Adhesion score

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Outline
• 提出問題(Question formulation)
• 搜尋證據(Evidence search)
• 嚴格判讀(Critical appraisal)
• 恰當運用(Evidence application)
• 評估結果(Outcome evaluation)

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Evidence search
• Database source(資料庫資源)

• Pubmed(www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)
• Cochrane Library(www.cochranelibrary.com)

9
Evidence search
• Search key word(搜尋關鍵字)

• Adhesion prevention
• Second look
• Gynecology

10
Evidence search
• Search result(搜尋結果)

• Pubmed:73→Systematic Reviews:6
• Cochrane(Systematic Reviews): 5

11
Question formation
• 2015

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Outline
• 提出問題(Question formulation)
• 搜尋證據(Evidence search)
• 嚴格判讀(Critical appraisal)
• 恰當運用(Evidence application)
• 評估結果(Outcome evaluation)

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Critical appraisal
• 納入嚴格評讀的文獻：

此篇文章納入理由：
1. 最符合臨床問題 2. 最佳研究統計
3. 發表年份最新 4. 有全文可供評讀

14
Critical appraisal
• 納入嚴格評讀的文獻：

文獻等級：Level 1a(Systematic reviews + Randomized control trials)

15
Critical appraisal
• Materials and methods

• “we searched the following database in February 2015: the Menstrual

Disorders and Subfertility Group(MDSG) Specialized Register of Controlled
Trials, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsyclNFO, the Cochrane Central Register of
Controlled Trials(CENTRAL) and trial registries.”

• “We hand-searched relevant Journals, conference proceedings and grey

literature sources and we contacted pharmaceutical companies for
information.”

16
Critical appraisal
• 文章與我們的PICO

本篇研究內容 我們的PICO
P
I
C
O

17
Critical appraisal
• 文章與我們的PICO

本篇研究內容 我們的PICO
P Patients with adhesion prevention after YES
gynecological surgery
I
C
O

18
Critical appraisal
• 文章與我們的PICO

本篇研究內容 我們的PICO
P Patients with adhesion prevention after YES
gynecological surgery
I Barrier agents YES

C
O

19
Critical appraisal
• 文章與我們的PICO

本篇研究內容 我們的PICO
P Patients with adhesion prevention after YES
gynecological surgery
I Barrier agents YES

C No treatment; placebo; other barrier agents YES

O
20
Critical appraisal
• 文章與我們的PICO

本篇研究內容 我們的PICO
P Patients with adhesion prevention after YES
gynecological surgery
I Barrier agents YES

C No treatment; placebo; other barrier agents YES

O Adhesion formation; adhesion score YES

21
Critical appraisal
• Summary-Outcome

• 18 RCTs (1262 women) were included.

• 6 RCTs randomized women; the remainder randomized pelvic organs.
Laparoscopy (8 RCTs) and laparotomy (10 RCTs) were the primary surgical
techniques.
• Indications for surgery included myomectomy (6 RCTs), ovarian surgery (5
RCTs), pelvic adhesions (5 RCTs), endometriosis (1 RCT) and mixed (1 RCT).
• The sole indication for surgery in 3 of the RCTs was infertility.
• 12 RCTs reported commercial funding; the rest did not state their source of
funding.

22
23
24
Critical appraisal
• Summary-Conclusion

• Low quality evidence suggests that oxidised regenerated cellulose (Interceed),

expanded polytetrafluoroethylene (Gore-Tex) and sodium hyaluronate with
carboxymethylcellulose (Seprafilm) may all be more effective than no
treatment in reducing the incidence of adhesion formation following pelvic
surgery.

• There is no conclusive evidence on the relative effectiveness of these

interventions.

25
Critical appraisal
• Summary-Conclusion

• There is no evidence to suggest that fibrin sheet is more effective than no

treatment.

• No adverse events directly attributed to the adhesion agents were reported.

The quality of the evidence ranged from very low to moderate.

• The most common limitations were imprecision and poor reporting of study
methods. Most studies were commercially funded, and publication bias could
not be ruled out.

26
Critical appraisal
• CASP-SR checklist(CASP系統性文獻回顧檢核表)

• CASP: Critical Appraisal Skills Program

• SR: Systematic review
• Validity/Importance/Practice
• 10 questions

27
Critical appraisal 是 不明確 否

• 1) 此篇系統性回顧是否問了一個清楚、明確的問題？

• 提示：一個聚焦的問題包括下列項目
• 研究族群
• 給予的措施
• 考量的結果

問題明確且與我們的PICO相符

28
Critical appraisal 是 不明確 否

• 2) 作者是否尋找適當研究型態的文獻？

• 提示：”最好的研究類型”可能是
• 提及系統性文獻回顧的問題
• 有適當的研究設計(通常以隨機對照試驗的研究文獻評值介入措施的成效)

介入性問題：要找RCT

29
Critical appraisal 是 不明確 否

• 3) 你認為所有重要且相關的研究都被納入？

• 提示：尋找以下訊息
• 使用了那些資料庫
• 從參考資料清單中再進行搜尋
• 與專家進行個別聯繫
• 除了已發表的研究文獻，也搜尋未發表的研究文獻
• 搜尋非英文的研究文獻

有列舉相關資料庫，但限制英文

30
Critical appraisal 是 不明確 否

• 4) 系統性文獻回顧的作者是否評估所納入研究文獻的品質？

• 提示：文獻回顧的作者必須考慮所納入研究的嚴謹度，缺乏嚴謹度的研
究文獻可能影響研究結果。

兩人評估，且使用GRADE method評估
31
Critical appraisal 是 不明確 否

• 5) 如果作者將研究結果進行合併，這樣的核定是否合理？

32
Critical appraisal 是 不明確 否

• 5) 如果作者將研究結果進行合併，這樣的核定是否合理？

• 提示:考慮與否
• 文獻回顧的結果來自類似的研究
• 所有納入的研究結果有清楚呈現
• 不同研究的結果相似
• 結果有差異的原因有被討論

使用I2 Statistic評估異質性，且有討論
有差異的原因

33
Critical appraisal 是 不明確 否

• 6) 這篇系統性文獻回顧的整體結果為何？

• 提示：考量：
• 你是否清楚文獻回顧最重要的結果?
• 這些最重要的結果是什麼?
• 結果是何種形式呈現?

結果清楚呈現(勝算比)

34
Critical appraisal 是 不明確 否

• 7) 結果精準嗎？

• 提示：如果有提供，請審視信賴區間。

用OR 95% confidence interval呈現，但

作者提醒所納入RCT的不準確性。

35
Critical appraisal 是 不明確 否

• 8) 此研究結果是否可應用到當地的族群？

• 提示：考慮下列項目
• 該系統性文獻回顧所涵蓋的病人與本地族群有明顯不同而足引起關注？
• 當地的環境背景與該系統性文獻回顧的環境背景有所不同？

並無提及人種差異，但涵蓋婦產科病人

36
Critical appraisal 是 不明確 否

• 9) 是否所有重要的臨床結果都有被考量到？

• 提示：考慮與否？
• 有其他訊息是你想看到的？

符合PICO，但大多數RCT的bias難以忽略

37
Critical appraisal 是 不明確 否

• 10) 付出的傷害和花費換得介入措施所產生的益處是否值得？

• 提示：考量
• 即使這項內容沒有在此文獻回顧中提及，你的看法呢?

一般並不會沒有indication就隨意進行
second-look。”Do no harm”

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Outline
• 提出問題(Question formulation)
• 搜尋證據(Evidence search)
• 嚴格判讀(Critical appraisal)
• 恰當運用(Evidence application)
• 評估結果(Outcome evaluation)

39
Evidence application
• 臨床適用性

• 經由此次EBM之實證資料得知，婦科手術使用防沾黏產品可能有效，但
證據等級不高。只有少數研究顯示某些產品有較佳防沾黏結果，且多為
廠商贊助的研究。

40
Evidence application
• 此證據是否可應用在我們病人身上

• 我們和研究中的病人是否非常不同，而不能應用此結果？
• 此治療適合我們的診療環境嗎？
• 我們的病人可能從治療中得到什麼好處或壞處？
• 對於我們要預防的結果及我們所提供的治療，病人的價值觀和期望值為
何？

41
Evidence application
• 我們和研究中的病人是否非常不同，而不能應用此結果？

研究族群為婦產科病人，本情境病人亦
為此族群，故可應用。

42
Evidence application
• 此治療適合我們的診療環境嗎？
本院碼 品 名 自費單價
MIN20401 ETHICON INTERCEED ABSORBABLE ADHESION BARRIER 8250
MIN25306 HANBIO BARRIGEL 8650
MIN25301 GENZYME SEPRAFILM ADHESION BARRIER 15000
MIN25304 HYALOBARRIER GEL 14850
MIN28102 SURGIWRAP FILM 18428
MIN22804 BAXTER ADEPT 4% ICODEXTRIN SOLUTION 14980

43
Evidence application
• 此治療適合我們的診療環境嗎？

國內各醫院婦產科都有提供相關產品。
全自費，健保不給付。產品價格自八千
多元至一萬八千多元不等，可依病人經
濟狀況自行決定。

44
Evidence application
• 我們的病人可能從治療中得到什麼好處或壞處？

好處：用了可能可以減少沾黏的產生。
(無法預防沾黏，但可能可以降低風險)
壞處：目前並無直接證據顯示使用防沾
黏產品會有嚴重的副作用。

45
Evidence application
• 對於我們要預防的結果及我們所提供的治療，病人的價值觀和期
望值為何？

經濟無虞或有保險者，只要醫師建議通
常會直接同意使用。病人通常期望使用
防沾黏產品術後就不會產生沾黏。

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Evidence application
• 臨床情境

• 40歲女性病人，因uterine myoma住院準備開刀。手術前專科護理師詢問
病人是否要自費使用防沾黏產品。病人因經濟上的考量覺得很猶豫，詢
問：「這個需要嗎？有沒有效？」

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Evidence application
• 臨床情境

• 40歲女性病人，因uterine myoma住院準備開刀。手術前專科護理師詢問
病人是否要自費使用防沾黏產品。病人因經濟上的考量覺得很猶豫，詢
問：「這個需要嗎？有沒有效？」

回答臨床問題
研究顯示某些防沾黏產品有降低術後沾
黏形成的效果，但證據等級不高。

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Evidence application
• 醫療建議

「腹腔及骨盆腔手術本來就有術後沾黏的風險，很難預防。使用防沾黏產
品並無法百分之百保證不會有沾黏的產生。以目前的研究來看，某些防沾
黏產品有降低術後沾黏形成的效果，但證據等級不高。醫院提供的自費防
沾黏產品都是通過美國FDA與歐盟審核認可的產品。國內外婦產科學會也
都建議接受婦科手術的病人做好防沾黏的措施，多一分保障。病人可以參
考醫師的專業建議並依照自己的經濟與保險狀況做決定。」

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Outline
• 提出問題(Question formulation)
• 搜尋證據(Evidence search)
• 嚴格判讀(Critical appraisal)
• 恰當運用(Evidence application)
• 評估結果(Outcome evaluation)

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Outcome evaluation
• 本篇EBM的自我評估：優點

• 列出正確的PICO，訂定良好的搜尋策略，很快的縮減搜尋的結果，並找
到需要的文獻。
• 找到符合問題的系統性回顧文獻，是可評為Level 1a 的文獻內容。
• 文獻運用良好統計呈現出結果，並給出能回答問題的結論。
• 可以回答臨床問題，並可應用在臨床適當的病人身上。

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Outcome evaluation
• 本篇EBM的自我評估：缺點

• 找到的文獻中，只有一篇的結果涵蓋大部分常見婦科手術以及防沾黏產
品，其餘文獻為探討特定部位婦科手術或特定防沾黏產品的比較。

52
Thanks for your attention.

53