Додаток 1

до Порядку реєстрації у митному реєстрі об'єктів

права інтелектуальної власності, які
охороняються відповідно до закону
(абзац третій пункту 2 розділу I)

ЗАЯВА
про сприяння захисту належних правовласнику майнових прав на об'єкт права
інтелектуальної власності
примірник для митного органу
примірник для правовласника
1(*). Заявник 2(*). Заява подається
відповідно до:
Найменування або прізвище, власне ім'я (*):
ст. 398 Митного кодексу
Адреса (*):
України
Поштовий індекс (*):
Країна (*): ст. 400 Митного кодексу
України
Код за ЄДРПОУ (+): Для службового
Реєстраційний номер користування
облікової картки платника податків (+):
Дата отримання заяви:
Серія та номер паспорта (+):
Контактний телефон (*): Реєстраційний номер
заяви:
E-mail (*):
Факс:
Вебсайт:
3. Представник

Прізвище, власне ім'я (*):

Реєстраційний номер
облікової картки платника податків (+):
Серія та номер паспорта (+):
Адреса (*):
Поштовий індекс (*):
Країна (*):
Контактний телефон (*):
E-mail (*):
Факс:
4(*). Об'єкт права інтелектуальної власності

Торговельна марка, зареєстрована в Україні (НТМ) Географічне зазначення (ГЗ):

Торговельна марка, яка має міжнародну реєстрацію для сільськогосподарської
 (МТМ) продукції та продуктів харчування
Промисловий зразок, зареєстрований в Україні для вина
(НПЗ) для ароматизованих напоїв на
Промисловий зразок, який має міжнародну основі винної продукції
реєстрацію (МПЗ) для спиртних напоїв
Об'єкти авторського права і суміжних прав (АП) для іншої продукції
Винахід (В) визначене в Угоді про асоціацію
Сорт рослин (СР) між Україною та ЄС
Компонування напівпровідникових виробів (К)
5(*). Особа, уповноважена з питань, пов'язаних зі сприянням захисту прав інтелектуальної
власності

Прізвище, власне ім'я (*):

Адреса (*):
Поштовий індекс (*):
Країна (*):
Контактний телефон (*):
E-mail (*):
Факс:
Додаток _____ (за потреби)
6. Особа, уповноважена з питань ідентифікації товарів

Прізвище, власне ім'я (*):

Адреса (*):
Поштовий індекс (*):
Країна (*):
Контактний телефон (*):
E-mail (*):
Факс:
Додаток _____ (за потреби)

7(*). Перелік об'єктів права інтелектуальної власності, щодо яких подається заява

№ Об'єкт права Реєстраційний Дата Дата Товари, які містять

інтелектуальної номер реєстрації закінчення об'єкт права
власності строку інтелектуальної
реєстрації власності

Строк реєстрації (*):

Прошу здійснити реєстрацію на строк:
6 місяців
1 рік
___ місяців
Додаток _____ (за потреби)
8. Кількісні або вартісні обмеження щодо застосування заходів щодо сприяння захисту
прав інтелектуальної власності

Прошу не застосовувати заходів щодо сприяння захисту прав інтелектуальної власності

стосовно товарів, що підозрюються у порушенні прав інтелектуальної власності, за умови якщо
їх кількість не перевищує _______ або фактурна вартість не перевищує _______.
9. Невеликі партії товарів у міжнародних поштових та експрес-відправленнях

(*) надаю згоду на застосування призупинення митного оформлення та знищення невеликих

партій товарів, що переміщуються (пересилаються) через митний кордон України у
міжнародних поштових та експрес-відправленнях, відповідно до статті 401 1 Митного кодексу
України
(*) ознайомлений з вимогами та обов'язками, передбаченими частиною десятою статті 401 1
Митного кодексу України

Оригінальні товари

10(*). Відомості про товари обмежений доступ

Об'єкт права інтелектуальної власності № (*):

Опис товарів (*):

Код товару згідно з УКТЗЕД (*):

див. додаток ___

11(*). Характерні (типові) ознаки товарів обмежений доступ

Опис (*):

див. додаток ___

12(*). Виробник товарів обмежений доступ

Найменування (*):

Адреса:

Країна (*):
 див. додаток ___

13. Учасники зовнішньоекономічної діяльності обмежений доступ

Роль (*):
Найменування (*):
Адреса:
Країна (*):
Код за ЄДРПОУ (+):
Реєстраційний номер
облікової картки платника податків (+):
Серія та номер паспорта (+):
EORI (+):

див. додаток ___

14. Митне оформлення товарів та їх дистрибуція обмежений доступ

див. додаток ___

15(*). Пакування
обмежений доступ
Вид упаковки (*):
Кількість одиниць товару на пакувальну одиницю:
Опис упаковки (*):

див. додаток ___

16. Супровідні документи

обмежений доступ
Тип документа:
Опис:

див. додаток ___

Товари, що підозрюються у порушенні прав інтелектуальної власності

17. Відомості про товари
обмежений доступ
Об'єкт права інтелектуальної власності N (*):
Опис товарів (*):
Код товару згідно з УКТЗЕД (*):

Вартість:

див. додаток ___

18. Характерні (типові) ознаки товарів

обмежений доступ
Опис (*):

див. додаток ___

19. Виробник товарів

обмежений доступ
Найменування (*):
Адреса:
Країна (*):

див. додаток ___

20. Учасники зовнішньоекономічної діяльності

обмежений доступ
Роль (*):
Найменування (*):
Адреса:
Країна (*):
Код за ЄДРПОУ (+):
Реєстраційний номер
облікової картки платника податків (+):
Серія та номер паспорта (+):
EORI (+):

див. додаток ___

21. Митне оформлення товарів та їх дистрибуція обмежений доступ

див. додаток ___

22. Пакування
обмежений доступ
Вид упаковки (*):
 Кількість одиниць товару на пакувальну одиницю:
Опис упаковки (*):

див. додаток ___

23. Супровідні документи

обмежений доступ
Тип документа:
Опис:

див. додаток ___

24. Додаткова інформація обмежений доступ

див. додаток ___

25(*). Зобов'язання

Підписуючись, я зобов'язуюсь:
невідкладно повідомляти структурний підрозділ митного органу, якому подано заяву про
сприяння захисту майнових прав на об'єкт права інтелектуальної власності відповідно до статті
398 або 400 Митного кодексу України:
про припинення чинності чи визнання недійсним права інтелектуальної власності, а також про
часткову або повну передачу прав на об'єкт права інтелектуальної власності, відомості щодо
якого внесено до митного реєстру об'єктів права інтелектуальної власності, які охороняються
відповідно до закону;
про будь-які зміни та/або доповнення до інформації, зазначеній у цій заяві та додатках (у разі їх
подання), а також у поданих разом із заявою документах;
направляти до структурного підрозділу митного органу, якому подано заяву про сприяння
захисту майнових прав на об'єкт права інтелектуальної власності відповідно до статті 398 або
400 Митного кодексу України:
будь-які зміни та/або доповнення до інформації щодо оригінальних товарів, у тому числі їх
характерних (типових) ознак, виробників оригінальних товарів, пакування тощо;
відомостей, необхідних для проведення митними органами аналізу, виявлення та оцінки ризиків
щодо порушення прав інтелектуальної власності, у тому числі відомостей, необхідних для
ідентифікації оригінальних товарів та товарів, що підозрюються у порушенні прав
інтелектуальної власності.
З вимогами частин п'ятої, шостої статті 397, частини десятої статті 399, частини п'ятої статті
401, частини десятої статті 401 1, частини першої статті 402 Митного кодексу України та
Порядку реєстрації у митному реєстрі об'єктів права інтелектуальної власності, які
охороняються відповідно до закону, затвердженого наказом Міністерства фінансів України від
30 травня 2012 року № 648, ознайомлений.
Зобов'язуюся відшкодовувати витрати митних органів, пов'язані з призупиненням митного
оформлення товарів за підозрою у порушенні належних мені прав інтелектуальної власності,
визначені статтею 397 Митного кодексу України, а також з організацією знищення товарів
відповідно до статей 401 та 401 1 Митного кодексу України.
Підтверджую, що всі відомості, зазначені у заяві та додатках (у разі їх подання), є достовірними
та повними.
26(*). Підпис

__/__/______ ____________ ____________________________

(дата) (підпис) (прізвище, власне ім'я)

27. Результат розгляду заяви для службового користування

Об'єкт(и) права інтелектуальної власності зареєстровано у митному реєстрі об'єктів права

інтелектуальної власності, які охороняються відповідно до закону
Об'єкт(и) права інтелектуальної власності зареєстровано частково у митному реєстрі об'єктів
права інтелектуальної власності, які охороняються відповідно до закону (перелік зареєстрованих
об'єктів права інтелектуальної власності додається)
Відмовлено у реєстрації об'єкта(ів) права інтелектуальної власності у митному реєстрі
об'єктів права інтелектуальної власності, які охороняються відповідно до закону
Дата закінчення строку реєстрації об'єкта(ів) права інтелектуальної власності у митному реєстрі
об'єктів права інтелектуальної власності, які охороняються відповідно до закону: ___/___/_____
(дата)

__/__/______ ____________ ____________________________

(дата) (підпис) (прізвище, власне ім'я)

Заяву про сприяння захисту прав на об'єкт права інтелектуальної власності відповідно до
статті 400 Митного кодексу України прийнято
Заяву про сприяння захисту прав на об'єкт права інтелектуальної власності відповідно до
статті 400 Митного кодексу України не прийнято

__/__/______ ____________ ____________________________

(дата) (підпис) (прізвище, власне ім'я)

{Додаток 1 в редакції Наказу Міністерства фінансів № 282 від 09.06.2020}