‘‘ YEAR OF UNITY, PEACE AND DEVELOPMENT’’

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTY OF HEALTH SCIENCES

PROFESSIONAL SCHOOL OF NURSING

ISSUE:

Nursing care process: Assessment and diagnoses.

COURSE:

Basic English

TEACHER IN CHARGE:

Dra. Ena Miriam Acosta Jarama

STUDENTS:

- Balladares Chavez Karen

- Tomapasca Ramirez Duberly

- Nuñez Jimenez Natali

III-2023
 1. Introduction

The nursing care process, better known by its acronym PAE, is a systematic and organized

method of administering comprehensive progressive nursing care, focused on the

identification and treatment of health needs. This consists of 5 stages; Assessment,

Diagnosis, Planning, Execution and Evaluation.

In the present work, the first two stages, Assessment and Diagnosis, were worked on.

Spanish translation

Introducción

El proceso de atención de enfermería más conocido por sus siglas PAE, es un método

sistemático y organizado de administrar cuidados integrales de enfermería progresivos,

enfocados a la identificación y tratamiento de las necesidades de salud. Este consta de 5

etapas; Valoración, Diagnostico, Planificación, Ejecución y Evaluación.

En el presente trabajo se trabajaron las dos primeras etapas Valoración y Diagnostico.

 2. Goals

- Our main goal in developing this nursing care process is to build a structure that can

meet the needs of the patient.

- Identify the actual and potential needs of the patient.

- Offer individualized, continuous and quality care.

Spanish translation

Objetivos:

- Nuestro principal objetivo al desarrollar este proceso de atención de enfermería es

construir una estructura que pueda satisfacer las necesidades del paciente.

- Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente.

- Ofrecer una atención individualizada, continua y de calidad.

3. NURSING CARE PROCESS

3.1. ASSESSMENT

3.1.1. FILIATION DATA

● Name and Surname: Karen Balladares Gonzales

● Date of birth: October 17, 2002

● Age: 20 years

● Gender: Female

● Occupation: Student

● Home address: San Sebastián A4 Lot 10

● Place of birth: Piura-Piura

● ID: 77577461

● Telephone: 982351717

● Weight: 65kg

● Marital Status: Single

● History of pathologies or Treatments: No

● Source of information: Patient

● Entry date: 08/09/2023

● Reason for admission: A young 20-year-old female patient admitted to the emergency
department for presenting acute pain in the abdomen, high fever and chills for three days.

● Name of the Institution: Hospital III-1 José Cayetano Heredia

● Service: General Medicine

● Medical Record No.: 6325040

● Medical Diagnosis: Dengue without warning signs.

Spanish translation

3. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

3.1. VALORACIÓN
3.1.1. DATOS DE FILIACIÓN
● Nombre y Apellido: Karen Balladares Gonzales
● Fecha de nacimiento: 17 de octubre de 2002
● Edad: 20 años
● Sexo: Mujer
● Ocupación: Estudiante
● Domicilio: San Sebastián A4 Lote 10
● Lugar de nacimiento: Piura-Piura
● identificación: 77577461
● Teléfono: 982351717
● Peso: 65 kg
● Estado Civil: Soltera
● Historial de patologías o Tratamientos: No
● Fuente de información: Paciente
● Fecha de entrada: 09/08/2023
● Motivo de ingreso: Paciente femenina joven de 20 años de edad que ingresó al servicio
de urgencias por presentar dolor agudo en abdomen, fiebre alta y escalofríos de tres días de
evolución.
● Nombre de la Institución: Hospital III-1 José Cayetano Heredia
● Servicio: Medicina General
● Registro Médico No.: 6325040
● Diagnóstico Médico: Dengue sin signos de alarma.
 4. Questions and answers elaborated in the assessment

1- What is your name? 9- What is your marital status?

I am Karen Balladares Gonzales I am single
2- how old are you? 10- How many hours do you
sleep?
I am twenty-year-old
I sleep six hours a day
3- What is your address?
11- How many times a day do you
San Sebastian A4 lot 10
urinates?
4- Who do you live with?
I urinate four times a day
I live with my mom
12- What is your religion?
5- What is your ID number?
My mother and me are Catholics
my number ID is 77577461
13-Are you diabetic?
6- What brings you to the doctor
I am not
today?
14- Where you have pain or
I feel very bad
discomfort?
7- Are you allergic to any
I have abdominal pain and
medications?
discomfort
I am not
15- how long have you had this
8- Do you have a history of any pain?
disease?
Three days ago
I am not
16-How many liters of water do
you drink per day?
I drink a liter of water during the
day
Spanish translation
4. Preguntas y respuestas elaboradas en la evaluación
1- ¿Cuál es tu nombre?
Soy Karen Balladares Gonzales
2. ¿Cuántos años tienes?
tengo veinte años
3- ¿Cuál es su dirección?
San Sebastián A4 lote 10
4- ¿Con quién vives?
vivo con mi madre
5- ¿Cuál es su número de
cédula?
mi número de identificación es
77577461
6- ¿Qué te trae hoy al
médico?
Me siento muy mal
7- ¿Eres alérgico a algún
medicamento?
No
8- ¿Tiene antecedentes de
alguna enfermedad?
No
9- ¿Cuál es tu estado civil?
soy soltera
10- ¿Cuantas horas duermes?
duermo ocho horas al día
11- ¿Cuantas veces al día
orina?
orino cuatro veces al día
12- ¿Cuál es tu religión?
mi madre y yo somos católicos
13- ¿Eres diabética?
No
14- ¿Dónde tienes dolor o
malestar?
tengo dolor abdominal y
molestias
15- ¿Cuántos litros de agua
bebes al día?
Bebo un litro de agua durante
el día.
 5. Elaboration of diagnoses
5.1. Diagnostics

5.1.2. First Diagnosis

Pain r/c epidemiological agent e/p abdominal pain on palpation, pain scale 7 points

5.1.3. Second Diagnosis

Hyperthermia r/c viral processes e/p Tº 39ºC and moderate sweating.

Spanish translation

5. Elaboración de diagnósticos

5.1. Diagnósticos

5.1.2 Primer diagnóstico:

Dolor r/c agente epidemiológico e/p dolor abdominal a la palpación, escala del dolor 7

puntos

5.1.2. Segundo diagnóstico:

Hipertermia r/c procesos viral e/p Tº 39ºC y sudoración moderada.

 6. Conclusion

The patient has a medical diagnosis of dengue without alarm signs, so with

complete rest and good hydration, she will recover as soon as possible.

In order to have good diagnoses we have to prepare a good assessment since this is

the most important thing in this whole process.

Spanish translation

6. Conclusion

La paciente tiene diagnóstico médico de dengue sin signos de alarma, por lo que

con reposo absoluto y buena hidratación se recuperará lo antes posible.

Para tener buenos diagnósticos tenemos que hacer una buena valoración ya que esto

es lo más importante en todo este proceso.