YENI BAŞLAYANLAR IÇIN

OBSTETRIK
ULTRASONOGRAFI

DOÇ. DR. TAYLAN KARA

Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dalı

DR. ÖĞR. ÜYESI SERMIN TOK UMAY

Kütahya Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tıp Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dalı
Dünya Tıp Kitabevi
Copyright © 2020
Bu kitabın basım, yayım ve satış hakları Dünya Tıp Kitabevi’ne aittir. Anılan kuruluşun izni alınmadan
kitabın tümü ya da bölümleri mekanik, elektronik, fotokopi, manyetik kağıt ve/veya başka yöntemlerle
çoğaltılamaz, basılamaz, dağıtılamaz. Tablo, şekil ve grafikler izin alınmadan, ticari amaçlı kullanılamaz.
Bu kitap T.C. Kültür Bakanlığı bandrolü ile satılmaktadır.

ISBN
978-605-9615-52-5

Yayın Adı
Yeni Başlayanlar için Obstetrik Ultrasonografi

Yazarlar
Doç. Dr. Taylan Kara
Dr. Öğr. Üyesi Sermin Tok Umay

Genel Yayın Yönetmeni

Mustafa Sezer

Satış Pazarlama
Ramazan Keskin

Sayfa Tasarımı-Mizanpaj
Dünya Tıp Kitabevi

Proje Koordinatörü Genel Dağıtım

Meltem Sezer DÜNYA TIP KİTABEVİ
Fidanlık Mahallesi Halk Sokak
No: 24/1 Sıhhiye-Çankaya/Ankara
Baskı ve Cilt Tel: 0312 231 31 33
Sertifika No: 16029 Sertifika No: 47993

Not: Medikal bilgiler sürekli değişmektedir. Yeni araştırmalar ve klinik çalışmalar bilgimizi artırırken uygulanan tedavilerde
degişikler yapılmasını gerektirebilir. Yazarlar, editörler ve yayıncılar bu kitapta belirtilen dozaj ve uygulamaların, kitabın
üretim tarihindeki güncel bilgiler ile uyumlu olması için kendi alanlarında güvenilir kaynaklara başvurmuşlardır.
Bununla birlikte, yayıncılar, kitapta belirtilen dozaj ve uygulama formlarından sorumlu değildir. Her kullanıcı, tüm
ilaçların prospektüslerini dikkatle gözden geçirmeli ve üreticiler tarafından tavsiye edilen dozlar ve belirtilen kontendikasyonlar
ile bu kitapta yer alanlar arasında farklılık tespit edildiği takdirde bir uzmana başvurmalıdır. Bu öneri, yeni veya nadir
kullanılan ilaçların kullanımında özellikle önem kazanmaktadır. Her dozaj şeması ve uygulama formu kullanıcının kendi
sorumluluğundadır. Yazarlar ve yayıncılar, farkedilen uyumsuzluk ve hataların yayıncılara bildirilmesini rica etmektedir. Bu
çalışma ile ilgili basımdan sonra farkedilebilecek hatalar info@dunyakitabevi.com.tr e-posta adresine gönderilebilir.
 İçindekiler

İçindekiler ............................................................................................. iii

Önsöz ..................................................................................................... v

1 Obstetrik Ultrasonografi’nin Diğer

Ultrasonografilerden Farkı Nedir? .................................. 1
2 Obstetrik Ultrasonografinin Altın Kuralları................... 3
3 Normal Nedir?....................................................................... 5
4 Obstetrik Ultrasonografide En Sık Karşılaşılan
İki Soru..................................................................................... 19
5 Obstetrik Ultrasonografide Daha Dikkatli
Bakılması Gereken İki Yer: Fetal Kalp............................. 23
6 Obstetrik Ultrasonografide Daha Dikkatli
Bakılması Gereken İki Yer: Fetal Omurga...................... 29
7 Ense Saydamlığı (Nuchal Translucency)........................ 33
8 2. Trimesterde Asgari Bir Obstetrik Ultrasonografi
Nasıl Yapılır?........................................................................... 37
9 Beş Saniyede Kalp Anomalisi Nasıl
Ekarte Edilir?.......................................................................... 45
10 Fetüs Ekleri............................................................................. 49
 iv 11 Ölçümler ve Sık Yapılan Hatalar....................................... 57
12
YENI BAŞLAYANLAR IÇIN
OBSTETRIK ULTRASONOGRAFI

Obstetrik Ultrasonografiye Yeni Başlayanlar

için Pratik Öneriler .............................................................. 63
13 Örnek Olgular........................................................................ 67
İndeks...................................................................................................... 73
 Önsöz

Bu kitabın hedef kitlesi obstetrik ultrasonografi (US) konusunda yeterli

tecrübesi olmayan ancak bu konuyu öğrenmek isteyen asistan veya uzman
doktorlardır. Amacı, mümkün olduğu kadar kısa bir süre içerisinde bu uy-
gulamanın olmazsa olmaz noktalarını vurgulamak ve kabul edilebilir bir
standart içerisinde uygulanmasını sağlamaktır.
Metnin anlaşılır ve kolay kavranabilir olması için teknik bir dilden
mümkün olduğunca kaçınılmış ve akademik bir formatta hazırlanmamış-
tır. Hiç obstetrik US yapmamış bir hekim, bu kitabı okuduğunda obstetrik
US`nin asgari kriterlerini öğrenmiş olacak obstetrik US pratiği için gerekli
ön hazırlığı sağlayacaktır. Bu kitaba olgularıyla katkıda bulunan Uzm. Dr.
Cemil Gürses’e ve Doç. Dr. Bekir Erol’a teşekkür ederim.
Doç. Dr. Taylan Kara
 Obstetrik Ultrasonografi’nin
Diğer Ultrasonografilerden Farkı 1
Nedir?

Obstetrik US uygulamasının diğer US pratikleriyle karşılaştırıldığında zor

tarafları vardır. Karaciğer US’de görülen bir kitleye bir sonraki aşamada
bilgisayarlı tomografi (BT) yapılabilir. Sonuç alınmadığında bir sonraki
aşamada manyetik rezonans görüntüleme (MRG) vardır. Bu modalitelerle
karakterize edilemeyen bir kitleye doku tanısı yapılır. Sınırlı sayıdaki fetal
MRG uygulamalarını bir yana bırakacak olursak obstetrik US’nin böyle bir
algoritması yoktur. Çoğu kez obstetrik US’nin yeri, son görüntüleme me-
todu olarak amniosentezin hemen öncesinde yer alır. Obstetrik US’de tanı
yükünü bir başka modalitenin kucağına atarak kaçacak fazla bir yer yoktur.
Türkiye’de radyologların klasik US kitabı olan Rumack’ın 2011 baskı-
sındaki 58 konusunun 18’i obstetrik konularıdır. Journal of Ultrasound in
Medicine ya da Clinical Ultrasound gibi seçkin US dergilerinin rastgele sa-
yılarına baktığımızda makale konularının en az üçte biri obstetrik US ile
ilgilidir.
“Hiç abdomen US yapmadan radyoloji uzmanı olmak” ifadesi Türki-
ye şartlarında saçma ve gerçeği yansıtmayan bir ifadedir, çünkü en olumsuz
koşullarda dahi olsa asistanlık eğitimi veren her radyoloji biriminde abdo-
men US yapılır. Oysa “hiç obstetrik US yapmadan radyoloji uzmanı ol-
mak”, hiç de nadir bir durum değildir.
Obstetrik US’yi özel kılan ikinci konu ise gündelik hayatta giderek artan
sayıdaki davalarla yansıyan medikolegal sorumluluktur.
Obstetrik US radyolojinin en “hukuki” modalitesidir.
Radyolojinin belki de hiçbir alanı “hukuka bu kadar batmış” değildir.
Yazılan her obstetrik US raporu gelecekte olası bir mahkemenin potan-
siyel belge adayıdır. İmzalı bir obstetrik US raporu diğer tüm raporlar gibi
hiç “yok olmaz” ve “hukuki evrende” varlığını sürdürür. İki yıl önce verdi-
 ğiniz -doğal olarak hatırlamadığınız- bir rapor bir dava konusu olarak kar-
2 şınıza çıkabilir. Bu nedenle bugün bir raporun altına attığınız bir imza sizi
YENI BAŞLAYANLAR IÇIN
OBSTETRIK ULTRASONOGRAFI

ciddi yasal yükümlülükler altına sokacak bir belgeye dönüşebilir. Bunları

hatırlatmanın amacı obstetrik US uygulayıcı adayını korkutmak ya da so-
ru işaretleriyle dolu defansif raporlar yazmasını sağlamak değildir. Burada
amaç obstetrik US’nin ciddi ve sorumluluk gerektiren bir uygulama oldu-
ğunu ve diğer tüm tıp pratikleri gibi bilimsel temelde yapılması gerektiği
gerçeğini hatırlatmaktır.
Bu uygulamayı bilimsel temelde yapabilmek için gerekli bilgiler ve ge-
rekli öneriler bu kitabın esas konusudur.
*
Özetle obstetrik US’nin diğer US alanlarından farklı özellikleri vardır:
-US alanında önemli bir yer kaplar.
-İleri tetkiki sınırlıdır.
-Yeterince bilinmez ve yeterince önemsenmez.
-Tıbbi-hukuki bir alandır.
 Normal
Nedir? 3
Soru: Obstetrik US yaparken en çok hangi fetuslarla karşılaşırız?
Cevap: Normal fetuslarla
Yarın size gelecek olan 100 gebeye hiç prob sürmeden hepsine normal
rapor verseniz %97 haklı çıkarsınız. Ancak Obstetrik US uygulayıcısının
çalışma evreni tam da bu %3 hasta grubudur. Ayrıca karşınıza çıkan gebe-
nin %97’ye mi %3’e mi dâhil olduğunu bilemezsiniz. Bizim için her gebe
aksi kanıtlanana dek %3 içinde olmalıdır. Hukukta “suçluluğu kanıtlanana
kadar herkes masumdur” şeklinde ifade edilen masumiyet karinesinden
esinlenirsek obstetrik US’de durum tersine olmalıdır:

“NORMALLIĞI KANITLANANA DEK HER FETUS

ANORMALDIR”!
Bu ön kabul, Obstetrik US uygulayıcısını daha şüpheci ve daha araştır-
macı yapacaktır.

Normal nedir? Anormal nedir?

Obstetrik US uygulayıcı adayının yapacağı ilk hata kendisinden anlık

ustalıklar beklemesidir. Bu alanın dünyaca kabul gören en yetkin kişilerinin
de bir zamanlar ilk defa US probunu ellerine aldıklarını unutmamalısınız.

İlk yapılması gereken şey NORMALin ne olduğunu öğrenmektir.

Obstetrik US uygulaması sırasında vereceğiniz ilk hüküm “bu normal-

dir, bu anormaldir” olmalıdır.
 Probu eline alıp ilk gördüğünüz fetüse “osteogenezis imperfekta tip 2”
6 tanısını ne yazık ki koyamayacaksınız! Bu gerçek dışı ve yıkıcı bir beklenti
YENI BAŞLAYANLAR IÇIN
OBSTETRIK ULTRASONOGRAFI

olacaktır. Beceri böyle bir fetüs gördüğünüzde “bu femur kısa” diyebilmek-
tir. Burada anlatılanların amacı da esasen bunu sağlamaktır. Çünkü oste-
ogenezis imperfekta tip 2 tanısına, ancak “bu femur kısa”, “bu kemik irregü-
ler”, “bu toraks küçük” gibi “temel bulgular”dan yola çıkılarak varılabilir.
Bu nedenle, patolojilerin adını koymak başlangıçta hiç önemli değildir.
Bu başlıkta normal bir fetüsün anatomik yapılarının nasıl göründüğünü
tartışacağız. Cevabımız sadece iki sözcükten oluşacak;
• NORMAL
• ANORMAL
*
Bu bölümde “normal”in ve anormalin örneklerini göreceğiz.

Resim 3.1:
Normal: 1.trimesterin sonuna yakın bir fetusun aksial plandaki kraniumu
görülüyor. Koroid pleksuslar ventriküllerin içini doldurmuş. Koroid plek-
susların bu simetrik görüntüsü kelebeği andırdığından bu görüntüye “kele-
bek işareti” denir (K= Koroid pleksus).
 7

NORMAL NEDIR?
Resim 3.2:
Anormal: Proba uzak olan lateral ventrikülde dilatasyon izlenmekte (V=-
Genişlemiş lateral ventrikül, K=Ventrikül içerisindeki koroid pleksus)

Resim 3.3:
Normal: Koroid pleksusun normal görüntüsü (K= Koroid pleksus, LV= La-
teral ventrikül)

Resim 3.4:
Anormal: Koroid pleksus içerisinde hipoekoik bir nodül (ok) var.
 8
YENI BAŞLAYANLAR IÇIN
OBSTETRIK ULTRASONOGRAFI

Resim 3.5:
Normal: Sagital plandaki incelemede toraks ile abdomeni ayıran diyafra-
mın normal bombeliği izlenmekte.

Resim 3.6:
Anormal: Koronal planda US incelemesinde diaframın normal bombeliği-
ni kaybedip düzleştiği izlenmekte.

Resim 3.7:
Normal: Aksial planda toraks kesitinde normal ekojenitede akciğer izleni-
yor. İnen aorta ile kalp arasındaki normal mesafe (V=Vertebra, AC= Akci-
ğer).
 OLGU 5 71
Klinik Bilgi: Otuziki yaşında gebe, özgeçmişinde nedenini bilmediği bir

OBSTETRİK ULTRASONOGRAFİ’NİN DİĞER

ULTRASONOGRAFİLERDEN FARKI NEDİR?
doğumdan hemen sonra ex olan bebek mevcut. Gebeliğin 22. haftasında
yapılan US tetkikinde fetal kalp incelemesinde aşağıdaki görüntü saptandı.

Resim 13.5: Pulmoner arter (içi siyah ok) ve aorta (beyaz ok) birbirine pa-
ralel seyretmekte.

Açıklama: Aorta ile pulmoner arterin birbirine paralel seyrettiği saptanan

ve ek olarak VSD izlenen olguda bulgular büyük arter transpozisyonu lehi-
ne değerlendirildi.
Büyük arter transpozisyonunda fetal US’de dört odacık değerlendirme-
sinde VSD izlenir. Üç damar değerlendirmesinde normalde pulmoner arte-
rin aortayı çaprazlaması gerekir. Büyük arter transpozisyonunda ise bu iki
ana damar birbirine paralel seyreder. Sadece dört odacık değerlendirmesi
yapılırsa büyük arter transpozisyonu görülemez bu nedenle fetal kalp in-
celemelerinde dört odacık değerlendirmesine ek olarak mutlaka üç damar
değerlendirmesi de yapılmalıdır.
Kaynak: Callen P.W., Ultrasonography in obstetrics and gynecology, 5th
edition, 511.