FORMULIR MODEL B.

KAJIAN AWAL DUGAAN PELANGGARAN

Nomor : 00X/LP/PL/Kec-Tanjungraja/06.11/XII/2023*

I. Bahwa terhadap Laporan dugaan Pelanggaran yang disampaikan oleh

a. Nama : ……………………………………………………………………………..
b. Alamat : ……………………………………………………………………………..
c. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………..

II. Uraian peristiwa dugaan pelanggaran yang dilaporkan

……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….

III. Dilakukan analisis terhadap keterpenuhan syarat formal dan materiel laporan
sebagai berikut:
a. Syarat Formal
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
b. Syarat Materiel
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

c. Pelimpahan Laporan
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

d. Pengambilalihan Laporan
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

e. Pencabutan Laporan
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

f. Penghentian Laporan
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
IV. Kesimpulan
a. Laporan memenuhi syarat formal dan materiel;
b. Laporan tidak memenuhi syarat formal dan/atau materiel; atau
c. Laporan dicabut oleh Pelapor atau telah diselesaikan pada Pengawas Pemilu
di tingkatan tertentu.

V. Rekomendasi
a. Laporan diregistrasi dan ditindaklanjuti dengan penanganan pelanggaran;
b. Laporan diregistrasi dan ditindaklanjuti dengan ketentuan Peraturan
Bawaslu yang mengatur Penyelesaian Pelanggaran Administratif Pemilu;
c. Laporan dilimpahkan kepada Bawaslu Provinsi/Bawaslu Kabupaten/Kota/
Panwaslu Kecamatan/Panwaslu LN**;
d. Mengajukan permintaan pengambilalihan laporan kepada Bawaslu/Bawaslu
Provinsi/Bawaslu Kabupaten/Kota*;
e. Laporan tidak diregistrasi karena laporan dicabut oleh Pelapor atau telah
diselesaikan pada Pengawas Pemilu di tingkatan tertentu;
f. Laporan tidak diregistrasi karena penyampaian Laporan melewati batas
waktu yang ditentukan; atau
g. Memberi kesempatan kepada Pelapor untuk melengkapi syarat formal
dan/atau materiel diterima yaitu berupa: ……………………………………………
………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….……. paling lambat 2
(dua) hari setelah disampaikannya pemberitahuan untuk melengkapi.

Tanjung Raja, ………………………………….***

Panwaslu Kecamatan Tanjung Raja

Ketua

……………………………………………

Keterangan:
* diisi dengan nomor penyampaian Laporan
** diisi sesuai dengan nama lembaga
*** diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun