BỆNH ÁN GIAO BAN HO KHẠC ĐỜM

I. HỎI BỆNH
1. Hành chính
Họ và tên:TRẦN THÀNH ĐẠT
Tuổi : 22
Giới: Nam
Nghề nghiệp: Công nhân
Địa chỉ: Mỹ Đức - An Lão - Hải Phòng
Khi cần báo tin cho: Mẹ, cùng địa chỉ, SDT: 09xx
BHYT: có
Ngày vào viện: 09/10/2023
Ngày làm bệnh án: 26/10/2023
2. Lý do vào viện: ho khạc đờm kéo dài
3. Bệnh sử
Khoảng 2 tháng trước vào viện, khởi đầu bệnh nhân ho thúng thắng, ho khan là chính, ho
tăng dần lên, ho nhiều về đêm và gần sáng. Sau đó bệnh nhân ho khạc ra đờm màu trắng,
số lượng ít kèm theo bệnh nhân tức ngực nhẹ khi ho. Thỉnh thoảng bệnh nhân cảm thấy
sốt gai rét về chiều, bệnh nhân không đo nhiệt độ. Đồng thời, bệnh nhân mệt mỏi, ăn
kém, gầy sút khoảng 1 kg trong 1 tháng. Khoảng nửa tháng gần đây, bệnh nhân xuất hiện
thêm ho khạc đờm vàng đặc,nhầy dính,mùi tanh, cảm thấy đau tức ngực khi ho, khó thở
khi gắng sức ,người mệt mỏi nhiều, ăn ngủ kém, đại tiểu tiện bình thường. Ở nhà bệnh
nhân không sử dụng thuốc gì. BN về đến khám tại BV Phổi Hp. Tại đây, bệnh nhân làm
các xét nghiệm vi khuẩn học, Xquang, CTM, HSM,... và được chẩn đoán là theo dõi Lao
phổi -Viêm phổi. BN được điều trị kháng sinh và điều trị lao theo phác đồ 2RHZE/4RHE
từ ngày 10/10/2023. Trong quá trình điều trị diễn biến lâm sàng của bệnh nhân tốt
lên,không thấy tác dụng phụ của thuốc.
Hiện tại, sau 17 ngày điều trị, bệnh nhân giảm ho, hết sốt, tức ngực nhẹ khi ho, ăn uống
được, tăng 2kg trong thời gian điều trị.
4. Tiền sử
 Bản thân:
Hút thuốc lá 6 năm,đã bỏ được 2 tháng.
Chưa từng điều trị lao trước đó.
Chưa phát hiện bệnh lý tim mạch, RLĐM trước đó.
Không có tiền sử phẫu thuật lồng ngực gần đây.
Chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc.
 Gia đình: chưa phát hiện ai mắc lao
 Xã hội: thăm bạn bị lao phổi ở bệnh viện Lao phổi Hải Phòng 5 tháng trước.
II. Khám bệnh
1, Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da, niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

M: 96 l/ph BMI:
HA: 120/70mmHg Cân nặng: 50 kg
T: 36.5 độ C
Nhịp thở: 18l/p
2, Cơ quan
a, Hô hấp:
Nhìn: Lồng ngực 2 bên cân đối, di động đều theo nhịp thở
Không rút lõm lồng ngực, không co kéo các cơ hô hấp phụ
Không có sẹo mổ cũ không có u cục bất thường
Sờ: Rung thanh đều 2 bên
Rì rào phế nang đều 2 bên
Gõ: trong đều 2 bên
Nghe: + rale ẩm, rale nổ hai phổi
+ rì rào phế nang giảm ở đáy phổi 2 bên
b, Tuần hoàn:

- Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn trái

- Tim nhịp đều T1 T2 rõ

- Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý

c. Tiêu hóa:

- Bụng mềm, không chướng

- Gan, lách không to

d. Thận – tiết niệu – sinh dục:

- Hố thận hai bên không đầy

- Chạm thận âm tính

- Bập bềnh thận âm tính

e. Thần kinh:

- Không liệt thần kinh khu trú

- Không có hội chứng màng não

f. Các cơ quan khác chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý

III CẬN LÂM SÀNG

1. Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao

 Soi đờm trực tiếp tìm AFB: 2 lần đều (-)
 Nuôi cấy trong môi trường lỏng(MGIT): không mọc vi khuẩn
 Gen Xpert:có MTB và không kháng RMP
2. X-quang ngực thẳng
 Hình ảnh nhiều nốt mờ thâm nhiễm nhu mô thuỳ trên phổi hai bên ,hình hang thuỳ
trên phổi phải
 Không thấy tràn dịch tràn khí màng phổi
 Không thấy hình ảnh hạch to vùng rốn phổi

→ Hình ảnh nhiều nốt mờ thâm nhiễm nhu mô thuỳ trên phổi 2 bên, hình hang
thuỳ phổi P.
3. Công thức máu
BC: 13,35G/L

Lym%: 9,5%

NEU%: 79%

NEU: 10,54 U/l

4. Hoá sinh máu

Ure: 3.3mmol/l

Creatinin: 80umol/l

5. Điện giải đồ

Na+: 136,4 mmol/l

K-: 3,32 mmol/l

Cl-: 100.9 mmol/l

IV. Tóm tắt và lập luận chẩn đoán

1. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 22 tuổi, vv vì ho khạc đờm kéo dài.

Qua hỏi và khám thấy:

 Tiền sử: Hút thuốc lá 6 năm, thăm bạn bị lao phổi ở bệnh viện Lao phổi Hải Phòng
5 tháng trước.
 HC nhiễm trùng- nhiễm độc mãn tính (+):
 Sốt nhẹ về chiều( dao động từ 38-39 độ)
 Mệt mỏi, ăn kém
 Ra mồ hôi trộm
 Da xanh tái
 Gầy sút 1kg/1 tháng
 WBC:13,35G/L(t) Neu% 79% (t) Neu 10,54 U/L (t)
 HC đông đặc phổi không điển hình:
 Ho khạc đờm kéo dài > 2 tháng, ho có đờm vàng đặc, nhầy dính, mùi tanh
tức ngực khi ho, khó thở khi gắng sức.
 Phổi: rale ẩm, rale nổ hai phổi

rì rào phế nang giảm ở đáy phổi 2 bên

  X quang ngực thẳng: Hình ảnh nhiều nốt mờ thâm nhiễm nhu mô thuỳ trên
phổi 2 bên, hình hang thuỳ phổi P.
 Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao:
 Gen Xpert: có MTB và không kháng RMP

Hiện tại, sau 17 ngày điều trị, bệnh nhân giảm ho, hết sốt ,tức ngực nhẹ khi ho,

ăn uống được, tăng 1kg trong thời gian điều trị.

2. Chẩn đoán xác định:

Lao phổi mới , gen Xpert có MTB không kháng RMP

V. Các xét nghiệm cần làm thêm

VI. Điều trị

1. Hướng điều trị
Tiếp tục điều trị lao theo phác đồ 2RHZE/4RHE.
Trợ gan, Vitamin B1, bù Kali.
Duy trì chế độ dinh dưỡng hiện tại.(40-60 kcal/kg/24h)
2. Điều trị cụ thể
a. Điều trị triệu chứng
 Fotimyd 1000 1gx1 lọ tiêm tĩnh mạch pha với nước cất 10mlx1 ống
Cefotiam - KS cephalosporin thế hệ 3 (dưới dạng hỗn hợp Cefotiam hydrochloride và
Natri Carbonat) 1 g: Nhiễm trùng, viêm.
 Carbocistein 500mg x1 viên uống 9h
Điều trị hỗ trợ làm tan chất nhầy cho các trường hợp rối loạn ở đường hô hấp có tiết
nhầy nhiều ( thuốc long đờm)
 Kalium Chloratum 500mg x 1viên uống 9h ( bổ sung Kali - do K giảm)
 Vitamin B1 50mg x1 viên uống 9h ( thành phần tạo năng lượng cho cơ
thể, bổ cho thần kinh)
b. Thuốc lao
 Turbezid 625mg x3 viên uống 9h
Rifampicin(R) 150 mg, Isoniazid(H) 75 mg và Pyrazinamid(Z) 400 mg
 Ethambutol 0,4 g x2 viên uống 9h

VII. Tiên lượng

 Gần: Tốt
 Xa: Tốt

VIII. Phòng bệnh

 Tuân thủ nguyên tắc điều trị.
 Tập luyện thể dục thể thao.
 Hạn chế vận động mạnh, gắng sức ( vỡ hang lao)
 Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng.
 Đưa người tiếp xúc gần thường xuyên với bệnh nhân đi khám sàng lọc lao.