Royaume du Maroc ‫المملكة المغربية‬

Ministère de l'intérieur ‫وزارة الداخلية‬

‫استمارة طلب التشطيب من السجل االجتمايع الموحد‬
Formulaire de demande de radiation du Registre Social Unifié
Radiation par un chef de ménage

Préfecture ou Province ‫خريبكة‬ ‫عمالة أو إقليم‬

Pachalik District Cercle ‫(باشوية)أيب الجعد‬ ‫باشوية منطقة حضرية أو دائرة‬

Annexe administrative ou Caïdat ‫(ملحقة إدارية)المقاطعة الثانية‬/ ‫(باشوية)أيب الجعد‬ ‫ملحقة إدارية أو قيادة‬

Données relatives au chef de ménage ‫المعطيات الخاصة برب االسرة‬

IDCS : 9262204712 9262204712 : ‫المعرف الرقمي‬

N°CNIE : QA30025 QA30025 : ‫رقم البطاقة الوطنية‬
Nom : ‫بنخويا‬ : ‫اإلسم العائيل‬
Prénom : ‫محمد‬ : ‫اإلسم الشخيص‬
Date de naissance : 1933 1933 : ‫تاريخ اإلزدياد‬

Données relatives au membre à radier ‫المعطيات الخاصة بالفرد قيد التشطيب‬

IDCS : 8074905690 8074905690 : ‫المعرف الرقمي‬

N°CNIE : : ‫رقم البطاقة الوطنية‬
Nom : ‫بنخويا‬ : ‫اإلسم العائيل‬
Prénom : ‫كرم‬ : ‫اإلسم الشخيص‬
Date de naissance : 02/01/1992 02/01/1992 : ‫تاريخ اإلزدياد‬
Motif de radiation : Changement De Ménage ‫مغادرة األسرة‬ : ‫سبب التشطيب‬

Signature du membre à radier ‫ امضاء الشخص قيد التشطيب‬Signature du chef de ménage ‫امضاء رب االسرة‬

Protection des données à caractère personnel
Par le biais de ce formulaire, le Ministère de l'Intérieur collecte vos données à caractère personnel pour la gestion du
Registre Social Unifié. Vos données peuvent être communiquées à des administrations publiques, collectivités
territoriales ou des organismes publics ou privés, aux fins de vérification de leur véracité conformément à l'article 15
de la loi n°72-18. Vous pouvez vous adresser au Centre de Services aux Citoyens de votre lieu de résidence pour exercer
vos droits d'accès, de rectification et d'opposition conformément aux dispositions de la loi n°09-08. Ce traitement a
été autorisé par la CNDP sous le n° A-SP-429/2022 le 03/08/2022.
‫حماية المعطيات ذات الطابع الشخيص‬
.‫تقوم وزارة الداخلية بتجميع معطياتكم ذات الطابع الشخيص بواسطة هذه االستمارة من أجل تدبير السجل االجتمايع الموحد‬
‫يمكن إرسال معطياتكم ذات الطابع الشخيص إىل إدارات عمومية أو جماعات ترابية أو مؤسسات خاصة و ذلك لغرض التحقق من‬
‫ يمكنكم االتصال بمركز خدمات المواطنين التابع لمقر سكناكم ألجل‬.72.18 ‫ من القانون رقم‬15 ‫صحتها وفقا لمقتضيات المادة‬
‫ تم الترخيص لهذه المعالجة من طرف اللجنة‬.09-08 ‫ممارسة حقوقكم يف الولوج و التصحيح و التعرض وفقا لمقتضيات القانون رقم‬
. 03/08/2022 ‫ بتاريخ‬A-SP-429/2022 ‫الوطنية لمراقبة حماية المعطيات ذات الطابع الشخيص تحت رقم‬

231113523277

10-11-2023 1/1 231113523277

Veuillez vous rendre au CSC de votre lieu de résidence pour compléter votre demande dans un délai de 5 jours. ‫ أيام‬5 ‫المرجو التوجه إىل مركز الخدمات التابع لمقر سكناكم إلكمال طلبكم يف أجل أقصاه‬