‫الهـــــــــــــالل األحمـــــــــــــــــــــر الجزائـــــري‬

‫اللجنة المؤقتة لإلدارة لوالية سوق أهراس‬

‫بطاقة المعلومات ‪ -‬رياض األطفال ‪-‬‬

‫رقم التسجيل‪CRA41……..…… /JE2324/………………. :‬‬
‫‪............................................................‬‬ ‫التاريــــــــخ‪:‬‬

‫المعلومات األساسية للطفل‪:‬‬

‫‪......................................................................................................................‬‬ ‫االسم و اللقب‪:‬‬

‫صورة شمسية حديثة‬ ‫‪......................................................................................................................‬‬ ‫تاريخ الميـالد‪:‬‬

‫(اشطب اإلجابة الصحيحة)‬ ‫[ ] أنثى‬ ‫[ ] ذكر‬ ‫الجـــــــــــنس‪:‬‬
‫[ ] تحضيري‬ ‫[ ] تمهيدي‬ ‫المستــــــــوى‪:‬‬

‫المعلومات الخاصة بولي األمر‬

‫‪........................................................................................‬‬ ‫المهنة‪:‬‬ ‫‪..........................................................................‬‬ ‫اسم األب‪:‬‬

‫‪.............................................................‬‬ ‫رقم الهاتف ‪( 02‬ان وجد)‪:‬‬ ‫‪...................................................................:01‬‬ ‫رقم الهاتف‬

‫‪.......................................................................................‬‬ ‫المهنة‪:‬‬ ‫‪..................................................................‬‬ ‫اسم و لقب األم‪:‬‬

‫‪............................................................‬‬ ‫رقم الهاتف ‪ .................................................................. :01‬رقم الهاتف ‪( 02‬ان وجد)‪:‬‬

‫‪...........................................................................................................................................................................‬‬ ‫عنوان اإلقامة‪:‬‬

‫‪.........................................................................................‬‬ ‫‪ ..........................................................................................‬البلدية‬

‫األشخاص المصرح لهم باصطحاب الطفل‬

‫‪.........................................................................‬‬ ‫االسم و اللقب‪:‬‬ ‫‪.........................................................................‬‬ ‫االسم و اللقب‪:‬‬

‫‪..........................................................................‬‬ ‫صلة القرابــة‪:‬‬ ‫‪..........................................................................‬‬ ‫صلة القرابــة‪:‬‬

‫‪..........................................................................‬‬ ‫رقم الهاتـــف‪:‬‬ ‫‪..........................................................................‬‬ ‫رقم الهاتـــف‪:‬‬

‫‪.........................................................................‬‬ ‫االسم و اللقب‪:‬‬ ‫‪.........................................................................‬‬ ‫االسم و اللقب‪:‬‬

‫‪..........................................................................‬‬ ‫صلة القرابــة‪:‬‬ ‫‪..........................................................................‬‬ ‫صلة القرابــة‪:‬‬

‫‪..........................................................................‬‬ ‫رقم الهاتـــف‪:‬‬ ‫‪..........................................................................‬‬ ‫رقم الهاتـــف‪:‬‬

 ‫توصيات مفيدة من اآلباء‪:‬‬

‫‪( ‬هل يرتدي طفلك عدسات الصقة أو نظارات‪ ،‬أجهزة السمعية ‪ ،‬مساعدات األسنان‪ ...‬أذكر ما تراه ملزما على المربي معرفته حول طفلك)‪:‬‬

‫‪............................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪............................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪.......................................................................................................................................................... ..................................‬‬

‫‪ ‬أشر أدناه الى الصعوبات الصحية (حادث‪ ،‬نوبات قهرية‪ ،‬دخول المستشفى‪ ،‬عملية‪ ،‬إعادة التأهيل‪ )...‬مع تحديد االحتياطات الواجب اتخاذها‪:‬‬

‫‪............................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................................. ...........................................‬‬

‫‪............................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪ ‬الحساسية‪:‬‬
‫[ ] ال‬ ‫[ ] نعم‬ ‫حساسية تنفسية (الربو‪ ،‬حبوب الطلع)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................‬‬ ‫اذا نعم‪ ،‬أذكرها‪:‬‬
‫[ ] ال‬ ‫[ ] نعم‬ ‫حساسية تجـــــــــاه نوع من األدويـــة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................‬‬ ‫اذا نعم‪ ،‬أذكرها‪:‬‬
‫[ ] ال‬ ‫[ ] نعم‬ ‫حساسية تجـــــــــاه نوع من األغذيــة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................‬‬ ‫اذا نعم‪ ،‬أذكرها‪:‬‬

‫تصريح ولي األمر‬

‫‪،‬‬ ‫الوصي الشرعي للطفل‬ ‫أنا الموقع أدناه السيد‬
‫أصرح أن المعلومات الواردة في هذه الورقة صحيحة و دقيقة‪ ،‬و‬
‫‪ ‬أصرح بقراءة اللوائح الداخلية لرياض األطفال التابعة للهالل األحمر الجزائري وأقبل الشروط دون تحفظ‪.‬‬
‫‪ ‬أتعهد بتسجيل وصول ومغادرة طفلي شخصيًا من رياض األطفال أو في حالة عدم القيام بذلك‪ ،‬فأفوض األشخاص المصرح لهم‬
‫باصطحاب طفلي أعاله التباع نفس اإلجراء‪.‬‬
‫‪ ‬أصرح وألزم طفلي بالمشاركة في جميع األنشطة التي ينظمها المربون في رياض األطفال‪.‬‬
‫‪ ‬أخول الى رئيس اللجنة الوالئية أو نائبه تفويض قرار االستشفاء إلى المستشفيات إذا اقتضت حالتها ذلك‪.‬‬
‫‪ ‬أصرح للجنة الوالئية بالحق في الصورة مجانًا بما يلي‪:‬‬
‫‪ o‬التصوير الفوتوغرافي أو التصوير بالوسائط التناظرية و ‪ /‬أو الرقمية‪.‬‬
‫‪ o‬استخدام هذه الدعامات للترويج ألنشطة اللجنة الوالئية‪.‬‬
‫‪ o‬إعادة إنتاج أو توزيع هذه األعمال الفوتوغرافية والسمعية والبصرية عبر جميع الطرق المتاحة‪.‬‬
‫‪ o‬كما أقر بأنني أتخلى‪ ،‬دون تعويض‪ ،‬للجنة الوالئية عن حقوق االستغالل وكذلك جميع حقوق الصورة المتعلقة بها‪.‬‬

‫امضاء ولي األمر‬

‫الملفات الناقصة ال يعتبر صاحبها مسجال الى حين استكمال الملف‪.‬‬