Beer Shava, dnia 10.11.2023 r.

ROBERTO JOSE MICHAN

zamieszkały:
ul. Bar Nisan 46
Beer Shava
Izrae
PEŁNOMOCNICTWO PROCESOWE

Niniejszym upoważniam radcę prawnego Beatę Zając wpisaną na listę radców prawnych
pod nr OPC 369 do:

1. reprezentowania mnie przed wszystkimi urzędami i organami władzy publicznej w

Rzeczpospolitej Polskiej i poza jej granicami w tym przed Urzędami Stanu Cywilnego i
Archiwami Państwowymi w sprawie wydania dokumentów dotyczących mnie, moich
rodziców i dziadków oraz dalszych zstępnych.

2. reprezentowania mnie przed wszystkimi organami administracji państwowej

w Rzeczpospolitej Polskiej w sprawie dotyczącej potwierdzenia posiadania przeze mnie
obywatelstwa polskiego.

3. reprezentowania mnie przed wszystkimi urzędami i organami władzy publicznej w

Rzeczpospolitej Polskiej w sprawie załatwienia wszelkich formalności, złożenia wniosku oraz
odbioru dokumentów w Urzędzie Stanu Cywilnego zgodnie z właściwością miejscową w oraz
w sprawie wpisania, transkrypcji, uzupełnienia, sprostowania, naniesienia wzmianek moich
zagranicznych aktów stanu cywilnego.

4. reprezentowania mnie przed wszystkimi urzędami i organami władzy publicznej w

Rzeczpospolitej Polskiej w sprawie załatwienia wszelkich formalności, złożenia wniosku oraz
odbioru dokumentów w Urzędzie Stanu Cywilnego zgodnie z właściwością miejscową w
sprawie wpisania zmiany mojego imienia i nazwiska w polskich aktach stanu cywilnego.

5. reprezentowania mnie przed właściwymi organami odwoławczymi oraz wojewódzkimi

sądami administracyjnymi, w tym Naczelnym Sądem Administracyjnym, w sprawie
dotyczącej potwierdzenia posiadania przeze mnie obywatelstwa polskiego.

6. wydobywania moich aktów stanów cywilnego w dowolnym USC w Polsce dla celów
paszportowych.

OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany, oświadczam, że nie złożyłem wcześniej w tej samej sprawie wniosku do innego
kierownika urzędu stanu cywilnego oraz nie została wydana już decyzja odmowna.

………………………………………..
/ ROBERTO JOSE MICHAN /