WZÓR OŚWIADCZENIA O ODSTĄPIENIU

(formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od Umowy)

(Miejscowość) (Data)

(Imię i nazwisko Abonenta)

(Adres zamieszkania Abonenta)

Cyfrowy Polsat S.A.
ul. Łubinowa 4a
03-878 Warszawa
kontakt@polsatbox.pl

OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY

Niniejszym oświadczam, że na podstawie ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach Konsumenta odstępuję

od Umowy o świadczenie następującej Usługi zawartej dnia

od Umowy sprzedaży następującej rzeczy zawartej dnia

Proszę o zwrot płatności należnych w przypadku odstąpienia od Umowy w następujący sposób:(*).

na rachunek bankowy o numerze

przekazem pocztowym na adres

ozaliczenie kwot na poczet należności za następujące Usługi wynikające z Umowy numer ID

_________________________
(imię i nazwisko Abonenta/podpis)

(*) Uzupełnienie tej informacji jest dobrowolne. W przypadku braku wyboru zastosowanie znajduje pkt. 2.3 Pouczenia o odstąpienia od Umowy

Centrum Obsługi Klienta • z telefonu stacjonarnego: tel. 801 080 808 • z telefonu komórkowego: tel. 699 002 222 • 22 212 72 22 (opłata wg taryfy operatora)
e-mail: kontakt@polsatbox.pl
Cyfrowy Polsat S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Łubinowa 4a, 03-878 Warszawa, zarejestrowana przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru
Sądowego pod nr KRS: 0000010078, NIP: 796-18-10-732, REGON: 670925160, kapitał zakładowy 25.581.840,64 zł w pełni wpłacony.
str. 1/1