Lean

Laboratory Medicine

Tom M Pettersson Clinical Biochemist, PhD/DrMed Sci Senior Advisor in Lean Labotory Medicine tom.pettersson60@gmail.com +46706157524

Mobilisera Lean fr bttre sjukvrdsprocesser

Bakgrund
Lean har rtterna i tidig industrialisering. Benjamin Franklin (1706 1790) fljde regeln Waste Nothing i sin uppbyggnad av amerikansk industri. Henry Ford (1863 1947) insg affrsvrdet av kortare produktionsprocesser och gjorde sig ven knd fr sin kamp mot slseriet. Taiichi Ohno (1912 -1990) tog starka intryck vid besk p Fords bilfabriker och utvecklade metodiken vidare med std av Edward Deming (The Man Who Discovered Quality, 1900 1993) till vad som beskrivs som Toyota Production System. Idag tillmpas Lean brett inom svl industriell produktion som servicefretag.

Bsta kvalitet till lgsta pris

Noll feltolerans

Kontroll Lab-automation
Bil- och flygindustri i kombination med hga krav p precision i elektronikkomponenter har drivit fram metoder fr att utveckla och kontrollera processkvalitet. Samma metoder r nu tillmpbara inom sjukvrd genom kad tillmpning av hgteknologi och snabbt expanderande kunskap i biologiska system.

46 kromosomer

23500 gener
5000000 proteiner,
organiska/oorganiska molekyler

6000 diagnoser (DRG)

6000 diagnostik metoder
(ca 600 tester 95 % av volym utfrda tester)

Mnniskokroppen i hlsa och sjukdom

Varfr Lean i sjukvrd?

Diagnostik

Hgteknologisk industriell produktion baserar sin kvalitet p mtbarhet av alla ingende tekniska komponenter fr precisionskontroll. Till skillnad frn sdan industri r kunskapen tillsvidare begrnsad nr det gller mtbarhet och kontroll av komplexa biologiska system ssom mnniskokroppen. Kunskapen expanderar dock kraftigt och inom kort r mnniskans bde genuppsttning (human genome, HUGO) och proteinuppsttning (human proteome, HUPO) kartlagda och mjligheten att diagnostisera och mta sjukdomsfrlopp kar drmed kraftigt. Samtidigt brottas sjukvrden med finansieringsproblem, otillrckliga resurser fr att mta allmnhetens kande behov av sjukvrd. Till detta kan lggas bristande processkontroll med betydande risk fr misstag med allvarliga medicinska konsekvenser som fljd. De metoder som utvecklats under lng tid inom konkurrensutsatt produktionsindustri kan nu komma till anvndning fr att hantera sjukvrdens behov av effektivisering, resurshantering, produktivitet och processkontroll. Flera strre sjukvrdsorganisationer har redan betydande erfarenhet av Lean tillmpning fr vrdprocessutveckling ssom Capio S:t Grans Sjukhus, www.capiostgoran.se, Universitetssjukhuset i Lund, www.skane.se, Skaraborgs sjukvrd (SKAS), www.vgregion.se/skas samt fr utveckling av laboratorieprocesser ssom Henry Ford Health System, Detroit www.henryfordhealth.org, och Avera McKennan, South Dacota, www.averamckennan.org.

Fokusera kundvrdet
Lean metodiken har sitt yttersta fokus p vrde fr kund och har utvecklats fr att stndigt frbttra fretagens konkurrensfrmga. Lean ser ingen motsttning mellan kostnader och kvalitet utan syftar till bsta kvalitet till lgsta kostnad. Arbetssttet grundar sig p kontinuerligt lrande och motiverade medarbetare som stndigt frbttrar sina processer, inspirerade av kunskap om fretagets vision och strategier.

Skapa vrde
Kunder (D)
(patient, anvndare, betalare)

Ekonomi (C)

Processer (Q)
Kunskap, Lrande, Tillvxt (M)
Lean QCDM (Quality, Cost, Delivery, Motivation)

Lean transformation
Lean r i grunden en filosofi och ett annat stt att tnka kring hur verksamhet skall drivas, utvecklas och stndigt frbttras. Tankesttet bygger p en uttalad respekt fr mnniskan och den enskilde medarbetarens frmga att kreativt bidra till framgng. Grundelement i Lean metodiken r motivation / passion, stndigt lrande ny kunskap i verksamheten, insikt om kundbehov och ett stort mtt sjlvdisciplin. Man brukar sga att attityden till arbetet r lngt vikigare n de enskilda Lean verktygen som str till buds. En fungerande Lean metodik krver ett ledarskap som frmr motivera sina medarbetare till egna kreativa initiativ. Lean ledarskap innebr dock inte att medarbetare tillts gra vad de vill utan skapar stndiga frbttringar i relation till knd vision, kunskap om fretagets strategier, prioriterade mlsttningar och handlingsplaner. Ledarskapet gr den strategiska planeringen och de sjlvgende Lean teamen skapar stndiga frbttringar inom lagda ramar. Fretagets ryggrad kan sgas vara den deklaration kring fretagets mission och vision fretagets ledning gr. Med visionsfrklaring tfljer precisering av strategier som br identifiera kundbehov, ekonomiska mlsttningar, processutvecklande tgrder och strategier fr hur medarbetarna skall utvecklas vad gller bde kunskap och arbetsmetoder. Svrigheten i strategiarbetet ligger i att frankra valda tgrder i aktuell utveckling fr reell vrdekning. Det centrala omrdet fr vrdeutvecklingen r dock processerna som br vara freml fr stndig frenkling, frbttring, eliminering av ondigt samt utveckling genom tillmpning av ny teknologi och frbttrat IT std. Fr att skapa en hllbar och bestndig Lean kultur med Lean arbetsstt krvs en transformering av bde ledarskap, medarbetare och infrastruktur. Basen i Lean fretaget r det fokuserade Lean teamet (ej flera n 5 - 8 medarbetare). Lean teamen behver support och guidning i Lean verktyg tillhandahllet av Lean gruppledare / coach / process facilitator. Linjecheferna br utveckla sin kunskap och frmga att inspirera, motivera och frmedla till sina medarbetare kunskap om vision / strategier / handlingsplaner. Linjechefernas insikter i verksamhetens processer br vara sdan att de kan delta och stdja medarbetarna i deras stndiga strvan att lsa problem och frbttra samt upprtthlla kontinuerligt Lean fokus. Lean infrastrukturen br vara beskaffad s att kommunikation mellan alla medarbetare flyter obehindrat, kontinuerligt och motsvarar ledningens intentioner.

Kultur

Sjlvdisciplin
Teknisk och medicinsk kompetens

Team Arbete

Skicklighet i kundservice

Passion
Kulturkomponenter i House of Lean

Ledarskap
Lean Ledare

Ledarkaraktristika
Empowered kollegial (Peer) utvrdering Team belning Team rekrytering

Ledarskicklighet

Strategisk planering

LEAN
Sjlvgende Team optimalt 5 deltagare

Samspel Ledarskap Lean Teams

Strategifokus
Vision Strategier Ml
Handlingsplaner
Aktiviteter Frbttringar Stringent selekterade vrdeskapande alternativ motsvarande fretagets vision kring kundvrde och verksamhetsutveckling (Strategy Fit)

Infrastruktur
Team baserad kommunikation Organisationens Information Highway Individuell access till Information Highway Icke -team baserad kommunikation
Lean team

Kommunikation med frsta linjens chef

Lean coach
gruppledare

Linje chef

Metoder
Processutveckling, kartlggning kontroll Lean frbttringskultur med verktyg medarbetardelaktighet eliminera icke vrdeskapande innehll - snabbare processer Sex Sigma, mtning nyckeltal, benchmarking kad patientskerhet Synkronisering Lean, Sex Sigma och ISO fr kontinuerliga frbttringar och processkvalitet Mobilisering av Teknik och IT innovationer fr Lean process molekylr diagnostik, automation och processtd

Verktyg
Kaizen (kontinuerlig frbttring) Tavlor for daglig styrning Dagliga st upp mten Processkartlggning Vrdefldesdesign Mtningar

Anpassa / utveckla IT support funktion (LEAN IT)

Medarbetardelaktighet Kartlgg Visualisera Mt och Kontrollera Nulget Design av Ny Process fr kad LEAN och Six Sigma kvalitet

Arbeta strukturerat och fokuserat PDCA, DMAIC

Procedurer
Kontinuerlig frbttring

Innovation
Sex Sigma
I/T
Kontinuerlig frbttring

Lean
C D M A I
Nsta Next future nya lge state

Lean
Nytt Future lge state

Present Nulge state

Ursprungligt lge State Original

De 7 + 1 slserierna 1 verproduktion 2 rrelse 3 transport 4 vntan 5 felaktig processning 6 lagerhllning 7 defekter 8 outnyttjad personal

Utvecklingen och masstillverkning av precisionsteknologi i uttalad konkurrens har drivit fram metoder fr produktionsprocessutveckling, stndig frbttring av resursanvndning (Lean) och hg reproducerbarhet/lg feltolerans (Sex Sigma). Ett stort antal konkreta metoder/verktyg str till buds fr enskilda problemstllningar. Flertalet fretag integrerar metoder och procedurer fr att reducera slseriet, driva mindre Frbttringar, respektive strre innovativa frndring (Lean Sex Sigma synkronisering).

Tillmpa och synkronisera metoder och verktyg

Frbttringsfokus fr Lean r alltid processerna. Det r i processerna som effektiviteten och kvaliteten utvecklas. Ondiga inslag i processerna som inte skapar kundvrde (kunden inte vill betala fr) skall identifieras och elimineras. Klassisk Lean identifierar 7 + 1 kllor till slseri som alla stjl vrdefull tid ur produktionen. Centrala verktyg i processarbetet r drfr strukturell processkartlggning samt analys av hur tiden anvnds i processen Vrdefldesanalys. Vrdefrbttringen br alltid pvisas/granskas i test samt efter genomfrd frbttring, vilket krver ngon form av mtning. Enklare angreppsstt r att kontinuerligt gra insatser som ordnar och systematiserar verksamheten (5S) samt stndigt stlla frgan Varfr? - med instllningen att processerna alltid kan bli bttre. Det kan ibland vara svrt att identifiera grundorsaken till en problemstllning eller brist och det gller d att stlla frgan Varfr? tillrckligt mnga gnger (5W) fr att finna ut vad problemet bottnar i. Envishet och uthllighet r goda Lean egenskaper. Nr vl vrdeskapande tgrder identifierats gller det att strukturerat genomfra dem och Lean rekommenderar att noggrant flja frbttringscykeln PDCA (Plan, Do, Check, Act) eller vid mer omfattande innovativ nydesign av processer flja den princip DMAICI/TC (Define, Measure, Analyze, Improve,Check, Impelment/Transfer and Control) som Sex Sigma systemet rekommenderar. De flesta fretag tillmpar i dag en mix av verktyg med ursprung i antingen Lean eller Sex Sigma samt i kombination med tillmpning av ISO reglerad certifiering eller ackreditering.

Utbilda och trna mobilisera organisationens hela intelligens

Lean inspiration och kunskap om tnkestt och grundlggande produktionsprincip inhmtas i regel genom att spela Lean Spel som i praktisk vning illustrerar verlgsenheten i Lean principens Single Unit Processing i frhllande till traditionell batch baserad massproduktion. Vl vertygad om Lean metodikens vrde gller det att snabbt - bit fr bit - brja tillmpa metodiken i verkligheten bsta lromstare r Du sjlv genom att modigt och sjlvdisciplinerat studera Lean och -Go and Do It ! frst enkla metoder (5S), sedan problemvisualisering (Kaizen tavlor) i arbetsteam fr att senare tillmpa mer avancerade metoder som processoch vrdefldesanalys. Framgng krver strikt tillmpning av PDCA och insikt om att momentet P (Plan) r av avgrande betydelse. Fr uthllig Lean kultur krvs utbildning av Lean coacher/facilitatorer samt utbildning i Lean ledarskap fr transformering av traditionella chefer till Lean ledare. Strre innovativa frbttringsinitiativ kan krva mer avancerad databaserad analys (Sex Sigma metodik) fr att pvisa vrdet och mer organiserad exekutiv Change Agent frmga fr att driva Operationell Excellence (OpX).
4

POCT instrumentegenskaper Flexibel Snabb, < 15 min Riktig Kvantitativ Knslig Kompakt Bedside Ltt att anvnda - robust All in One kasetter Helblod Liten provvolym Barkodad information Inbygd kalibr. och QC Interface till MW/LIS/HIS

POCT koncept
Single shot testmeny per sjukdomsomrde

Distribuerad service
Laboratoriets produktion kan drivas i olika format och br tillmpas i relation till sjukvrdens behov och det sjukvrdsvrde den enskilda servicen genererar. Effektiviteten i de enskilda serviceformerna decentraliserade patientnra (POCT) eller samordnade (Core) - krver metodik fr kontinuerlig processutveckling och medarbetardelaktighet fr problemlsning och innovation.

Konsoliderad och unik service (Core)

SIEMENS /Thermo WorkCell
LSM terfrslutning Buffer Inmatningsmodul IMMULITE 2000 ADIVA CENTAUR XP ADIVA CENTAUR XP Utmatningssmodul

E- best.

Disciplinintegrerat LIS (klin kemi/serol./immuno./bakt./patol.)

E-rapport

Maximerad analytisk konsolidering

Rutin biokemi Farmakologi (TDM) Missbruksdroger (DOA) Proteiner Trad. klinisk kemisk Immunokemi Allergi Infektionsserologi Autoimmunitet

Middle Ware (Automation, Data koncentration Bilder, MALDI TOF MS och AST data)
Primra prover vtska Sekundra prover plattor rr glas

Snabbspr
Identifiera Negativa
Fldescytometri Uro Quick

Direkt

Antigen Tester

Identifikation

p MALDI TOF MS

Molecylr Biologi direkt Hybridisation PCR, Semi/Hel Automation Random

Identifiering genom

Biokemi

Centrifug

Second Line Sekundr Processes process

Centrifug

ADVIA 1800

ADVIA 1800 ARCHITECT

Odlingar
Unik Mrkning
Plattor, Rr frn Lager
Direkt appl.

Avproppning

Tertir Third Line Processes process

Alikvotering & mrkning

Primr automatiserad First Line CC/Ser/Imm Automated Process process

Inokulera - Antibiotika Stryka ut Diskar fr AST

Inkubera

Utvrdera Bild orig. platta Bild AST platta

Identifiera p
MALDI TOF MS

koloni

Inkubera och Utvrdera AST

Auto-Work Cell I

Auto-Work Cell II

Auto-Work Cell III

Team baserad, automatiserad, integrerad Lean Process Core laboratoriet Unilabs Skaraborg 2008

P a p p e r s l s Single Unit - P r o d u k t i o n

Future State Lean Bakteriologi Process

Frbttra och utveckla alla laboratoriets processer enligt Lean principer

Laboratoriemedicinen omfattar flera olika verksamheter och kan erbjuda flera niver av service. Lean fresprkar smskalighet och nrhet fr anvndaren samt betonar den mnskliga aspekten i arbetet. Lean r inte utvecklingsfientlig utan skapar en kultur fr frndring och gynnar teknikutveckling som ger konkurrenskraftigt kundvrde, hanterar resurserna - bde mnskliga och finansiella bttre. Decentraliserade serviceformer inom laboratoriemedicin ssom Point of Care testing (POCT) och nrlaboratoriestrukturer fr primrvrd och enskilt praktiserande lkare (Drs Office) motsvarar bilden av effektiv Lean service. Framgngsrik POCT och nrlaboratorieservice frutstter analysinstrumentation som r 1) stabil, enkel, behovsanpassad, 2) integrerbar fr sker informationshantering samt 3) implementerad i verksamhetsprocessen s att ett mtbart sjukvrds-/patientvrde kan pvisas. Laboratoriemedicinen har haft sin starkaste utveckling kring kvantitativa analysmetoder i biologiska vtskor. Komplicerad immunbaserad analysmetodik, inbegripet analysmetoder fr identifiering av infektionssjukdomar, kan nu utfras i stort sett lika snabbt som klassisk biokemisk analys, vilket tillter konsolidering av verksamheten i integrerade, automatiserade system (Core) motsvarande Lean principerna fr Single Unit Processing, ssom mtbar automatiserad validering och processkontroll, minimering av icke vrdeskapande manuellt arbete samt snabbhet och reproducerbarhet i rapporteringen. Andra verksamheter (unik service Core) inom laboratoriemedicinen tillmpar traditionellt metoder och processdesign som bygger p hantering i serier batchning. Omfattande batchhantering resulterar alltid i tidsfrluster och ondig vntetid. Sdana batchbaserade verksamheter r odlingsverksamheten inom bakteriologi, vvnadshantering och uttolkning inom histopatologi samt i viss utstrckning ven analysverksamheten inom molekylrbiologi. Lean principerna fr Single Unit processing brjar nu tillmpas fr bde teknikutveckling och processdesign inom dessa verksamheter. Omstllningen r omfattande och god kontroll och rtt satsning p teknikutveckling krver professionell processanalys och vrdefldesdesign fr optimala framtida processer.
5

IT Process std
Dagliga Scrum mten
Team expandering av backlog uppgifter

Lean IT
Den stora utmaningen ligger i IT stdsystem som tillter frenklade (Lean) verksamhetsprocesser. Dagens IT std orsakar omfattande slseri av resurs och tid med risk fr fel. Smidiga och skra processer krver dedicerade och integrerade IT applikationer (tv) fr sker information, samordnade processflden och tidsenlig rapportering (nedan).

24 t

HIS, EPR, PMS WEB funktioner EAI / ICT EPR

Validerad och leveransbar produktfrbttring

30 dagar

Backlog Sprint

CRM

Fakt.

LIS / RIS / PACS

Produkt backlog Prioriteringar av produkt garen

MW 1 MW 2 MW 3

Labprocesser
Agile/Lean/Scrum mjukvaruutveckling

Processintegration och rtt frn mig i varje led

2 3 Kritiska interna leveranser 1 bestllning 2 analysmaterial/patient 3 rapport

Fokusera helhetsprocess, interna kundrelationer och leveranser

Harmoniserad rapportering
Unilabs fokuserar processutvecklingen inom det integrerade servicelaboratoriet s att all rapportering skall ske med hg reproducerbarhet inom maximum 24 timmar, med snabbare rapportering motsvarande uttalade sjukvrdsbehov ssom akutvrd (30 min akutservice). Fr snabbare patientflden i ppenvrd och kritisk akutvrd krvs en kombination av vrdprocessdesign och integrerad decentraliserad Laboratorieservice (POCT)

POCT <15 min NPLab 15 min 60 min Core Lab 30 min < 24t 90%

Frdrjd rapportering genom Centraliserad Esoterica (510 dagar, 10%)

Kk/Ser/Imm
Frdrjd rapportering genom komplexa manuella procedurer (2- 4 dagar)

POCT <15 min Slutrapport

Bakteriologi
Frdrjd och icke reproducerbar rapportering genom ineffektiva processer och begrnsade specialistresurser (3 dagar 5 veckor, 95 %)

Preliminr rapport

Slutrapport

Histopatologi

Snabbsvar 5%

30 min 24 timmar leveransbox fr integrerat Core Lab

L ed t i d

d a g a r

Harmonisera rapportering bltt nulge, svart slpande leveranser, rtt nytt brlge

Integrerad sjukvrd Extended Value Stream

Sjukvrdorganisationer som antrtt sin Lean resa identifierar snabbt de tre stora tidstjuvarna 1) radiologi, 2) laboratoriemedicin och 3) det elektroniska journalsystemet. Tidstjuvarna tillter inte att Lean principer fullt ut kan tillmpas fr ndvndig processoptimering. Sjukvrdens utmaning ligger i att se verksamheten i ett helhetsperspektiv utgende frn sjukvrdsbehov och patientkrav. Mjligheten ligger i att det komplexa sjukvrdsystemets alla intressenter samlas kring ett gemensamt angreppsstt baserat p processfrstelse och delad kunskap i verktyg och systemtnk fr systematisk processutveckling och vrdefldesdesign sammanfattade i systemen Lean och Sex Sigma.
6

Utvecklarna av IT stdfunktioner mste inhmta processinformation av verksamheterna samt verksamheterna samverka i analysen av helhetsprocesserna (End to End Processes) s att optimala patientflden kan utvecklas. Fr stabilitet och riktighet (noll feltolerans) br de enskilda processelementen analyseras och designas s att de interna leveranserna inom systemet r snabba, riktiga, tidsenliga och reproducerbara. De kritiska leveranserna inom systemet r 1) riktiga bestllningar, 2) korrekta hantering av patient- och provmaterial samt 3) riktiga integrerade rapporteringar s att full processkontroll etableras och att leveranstider harmoniseras med inriktning p snabbhet och individuell patienthantering Single Patient Processing. . Ytterligare utveckling av sjukvrdens helhetsprocess Extended Value Stream krver utvecklat samarbete / partnerskap mellan IVD/IT industri, laboratorieorganisation och vrdorganisationer.

Referenser 1 Projekt Blvinge Skapa det samverkande medicinska servicelaboratoriet Capio Diagnostik (nu Unilabs), SFKK vrmtet 2007 2 Processorienterat angreppsstt fr utvrdering av nrlaboratoriestd fr vrdprocesser i primr- och nrsjukvrd, Capio Diagnostik (nu Unilabs), Landstinget Srmland, SFKK vrmtet 2007 3 Metodansats fr att modernisera patologiprocessen inom ramen fr ny disciplinsamverkande laboratoriestruktur, Capio Diagnostik (nu Unilabs), Patologifreningens vrmte 2007 4 Nytt kvalitetsfokus fr ett service- och affrsorienterat, disciplinintegrerat laboratorium genom processmodellering och tillmpning av Lean, Sex Sigma och ISO principer, Unilabs, SFKK vrmtet 2008 5 Case Study: Using Lean and Six Sigma to Advance Integrated Care in the Hospital, Unilabs - Capio S:t Grans Sjukhus, LabConFab Atlanta 2008 6 Frn fragmenterad till integrerad laboratoriemedicin, Unilabs, Lkarstmman 2009 7 Tillmpning av Lean, Sex Sigma processkontroll i realtid, Unilabs, SFKK vrmtet Kalmar 2009 8 Future State Bacteriology Process Design and Automation Maldi ToF MS, Unilabs internal report 2009

Lean
Laboratory Medicine
tom.pettersson60@gmail.com
7