CASE 1

SUY TIM DO HẸP VAN 2 LÁ

1. Dựa vào mối liên quan giữa cấu trúc với chức năng và điều hòa chức năng
của tim để giải thích sự thay đổi huyết động, cơ chế của một số dấu hiệu lâm
sàng trên bệnh nhân suy tim do hẹp van 2 lá.
2. Dựa vào cấu trúc đại thể, chức năng của tim giải thích kết quả cận lâm sàng:
sinh hóa; X quang, siêu âm tim, điện tâm đồ trên bệnh nhân suy tim do hẹp van
2 lá.
3. Giải thích cơ sở của các thuốc điều trị suy tim do hẹp van hai lá.
Nội dung
Bệnh nhân Nguyễn Thị Mai 21 tuổi, vào viện với lý do: mệt, khó thở và
đau ngực trái.
- Bệnh sử: bệnh nhân xuất hiện mệt, khó thở từ khoảng 1 năm nay, ban đầu chỉ
mệt khi gắng sức nhiều nên bệnh nhân không để ý, gần đây mệt mỏi gia tăng cả
khi đi lại và sinh hoạt thông thường. Kèm theo bệnh nhân có khó thở tăng dần,
gần đây khó thở thường xuyên ngay cả khi không làm gì. Bệnh nhân có hồi hộp
đánh trống ngực và đau ngực trái, nuốt nghẹn khi ăn, nhất là khi nằm ngửa cảm
giác nuốt nghẹn rõ rệt. 3 ngày nay các triệu chứng trên nặng dần khiến bệnh
nhân phải đến viện khám.
- Triệu chứng hiện tại:
+ Bệnh nhân tỉnh, thể trạng gầy, tím nhẹ môi và ngọn chi, tuyến giáp
không to, phù 2 chi dưới, phù tím, phù mềm.
+ Mạch 90 lần/phút, huyết áp 100/60 mm Hg.
+ Khám tim: mỏm tim đập ở khoang liên sườn 6 trên đường nách trước,
sờ có rung mưu tâm trương ở mỏm. Nghe tim loạn nhịp hoàn toàn tần số 110
ck/phút, tiếng T1 đanh, T2 vang tách đôi, rung tâm trương tại mỏm.
+ Nghe phổi rì rào phế nang rõ, nhiều ran ẩm 2 đáy phổi.
+ Gan dưới bờ sườn 3 cm, mặt nhẵn, bờ tù, ấn tức.

1
 + Cận lâm sàng:
. Điện tim đồ:
Hình 1. Hình ảnh điện tâm đồ của bệnh nhân

. X quang tim phổi: kết quả ở hình 2.

Hình 2. Hình ảnh X quang của bệnh nhân

+ Siêu âm tim: hình ảnh hẹp van 2 lá khít, diện tích lỗ van 0,9 cm 2, van
hai lá dầy, vôi hoá lá trước, giãn nhĩ trái, giãn thất phải, chức năng tâm thu thất
trái giảm, EF 35%, có huyết khối trong buồng nhĩ trái.

2
 + Kết quả xét nghiệm máu: Ure: 8,0 mmol/l, Creatinin 90 µmol/l, NT-
ProBNP 9854 pg/mL.
+ Kết quả xét nghiệm đông máu:
TRỊ SỐ BÌNH
STT TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ ĐƠN VỊ
THƯỜNG
1 PT (giây) 12 Giây
2 PT (%) 77 70-140 %
3 PT (INR) 1.03 0.85-1.2 INR
Định lượng Fibrinogen (Yếu tố
4 I) bằng phương pháp trực tiếp 2.49 2-4 g/l
5 APTT(giây) 34.2 Giây
6 APTT(Bệnh/chứng) 1.12 0.85-1.25 Ratio

+ Kết quả xét nghiệm công thức máu:

STT TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ ĐƠN VỊ
1 WBC 4.9 10^9/L
2 NE# 2.7
3 LYM# 1.3
4 MO# 0.6
5 EO# 0.2
6 BA# 0.0
7 NE% 56.5 %
8 LYM% 26.6 %
9 MO% 12.6 %
10 EO% 4.0 %
11 BA% 0.3 %
12 RBC 4.08 10^12/lít
13 HGB 118 g/L
14 HCT 34.5 %
15 MCV 84.5 fL
16 MCH 29.0 pg
17 MCHC 343 g/L
18 RDW 14.9 %CV
19 PLT 186 10^9/L

- Tiền sử đã được chẩn đoán thấp tim nhưng không điều trị dự phòng.
- Chẩn đoán xác định: Hẹp khít van 2 lá, rung nhĩ, suy tim NYHA IV
Bệnh nhân được xử trí ban đầu bằng

3
 - Nghỉ ngơi tại giường
- Thở oxy gọng kính 3L/p
- Digoxin 0,25mg x 1 viên/24h
- Furocemid 40mg x 1 viên/24h
- Kaliclorid 600mg x 2 viên/24h
- Peridopril 5mg x 1 viên/24h
- Seduxen 5mg x 1 viên, uống 20h
- Acenocumarol 1 mg/1 ngày
Chú giải:
- Hẹp van 2 lá: Hẹp van hai lá là tình trạng van hai lá bị tổn thương không thể
mở hoàn toàn được.
- Khó thở: là sự nhận thức về cảm giác bất thường, không thoải mái khi thở của
người bệnh.
- Phù: là hiện tượng ứ nước ở khoảng gian bào.
- Rung nhĩ: là rối loạn dòng điện trong tâm nhĩ làm co giật cơ thành dạng rung
nhanh và không đều ghi được trên điện tâm đồ.
- Phân độ suy tim theo chức năng của Hội Tim mạch New York (NYHA) được
sử dụng dựa vào triệu chứng cơ năng và khả năng gắng sức.

4
 CHIA CHẶNG CASE 1: SUY TIM DO HẸP VAN 2 LÁ
1. Chặng 1: 2 tiết = 100 phút (GP-Mô)
SUY TIM DO HẸP VAN 2 LÁ (1)
Mục tiêu
1. Dựa vào mối liên quan giữa cấu trúc với chức năng của tim để giải thích sự
thay đổi huyết động, cơ chế của một số dấu hiệu lâm sàng trên bệnh nhân suy
tim do hẹp van 2 lá.
2. Dựa vào cấu trúc đại thể, chức năng của tim giải thích kết quả cận lâm sàng:
huyết học, sinh hóa; X quang, siêu âm tim, điện tâm đồ trên bệnh nhân suy tim do
hẹp van 2 lá.
Câu hỏi
1. Hãy nối các cung tim trên hình X quang với hình giải phẫu tương ứng và ghi
chú cho hình? (GP)
2. Hình ảnh X quang của BN này có bình thường không? Tại sao? (GP)
3. Tại sao BN này có hiện tượng nuốt ngẹn? Nuốt ngẹn rõ hơn khi nằm ngửa?
(GP)
4. Hãy cho biết các vị trí nghe tim bình thường trên bệnh nhân này có bị thay đổi
hay không? Giải thích?(GP)
5. Hãy cho biết hiện tượng vôi hóa sẽ làm thay đổi cấu trúc vi thể của van hai lá
như thế nào?(Mô)
6. Có mấy hệ thần kinh chi phối cho tim? Cấu trúc đặc biệt nào của mô tim đảm
bảo cho tim có thể hoạt động một cách tự động và nhịp nhàng? (Mô)

5
2. Chặng 2: 2 tiết = 100 phút (SL+SLB)
SUY TIM DO HẸP VAN 2 LÁ (2)
Mục tiêu
1. Dựa vào mối liên quan giữa cấu trúc với chức năng của tim để giải thích sự
thay đổi huyết động, cơ chế của một số dấu hiệu lâm sàng trên bệnh nhân suy
tim do hẹp van 2 lá.
Câu hỏi
1. Khi van 2 lá bị hẹp sẽ ảnh hưởng đến giai đoạn nào trong chu kì hoạt động
của tim? và giải thích ? (SL)
A. Tâm nhĩ thu
B. Tâm thất thu
C. Tâm thất trương
D. Tâm nhĩ trương
2. Dựa vào cơ chế xuất hiện các tiếng tim hãy giải thích tại sao có sự thay đổi về
tiếng tim T1, T2 và xuất hiện tiếng rung ở thì tâm trương (rung tâm trương) ở
trường hợp hẹp van 2 lá? (SL)
3. Tần số tim nhanh trên bệnh nhân này sẽ ảnh hưởng nhiều nhất đến giai đoạn
nào trong chu kì hoạt động của tim? và giải thích? (SL)
A. Tâm nhĩ thu
B. Tâm thất thu
C. Tâm thất trương
D. Tâm nhĩ trương
4. Dựa vào yếu tố điều hòa hoạt động tim hãy cho biết cơ chế làm tăng tần số
tim của bệnh nhân? (SL)
5. Hậu quả của hẹp van 2 lá dẫn đến sự thay đổi về áp lực máu nào dưới
đây là đúng ở bệnh nhân này? (SLB)
A. Tăng áp lực máu ở động mạch phổi
B. Giảm áp lực máu trong tâm nhĩ trái
C. Tăng áp lực máu trong tâm thất trái

6
D. Giảm áp lực máu ở quai động mạch chủ
6. Hậu quả của hẹp van hai lá sẽ dẫn đến suy tim nào ? Giải thích? (SLB)
3. Chặng 3: 2 tiết = 100 phút (SL+SLB)
SUY TIM DO HẸP VAN 2 LÁ (3)
Mục tiêu
1. Dựa vào mối liên quan giữa cấu trúc với chức năng của tim để giải thích sự
thay đổi huyết động, cơ chế của một số dấu hiệu lâm sàng trên bệnh nhân suy
tim do hẹp van 2 lá.
Câu hỏi
1. Hãy cho biết hẹp 2 lá tại sao lại có huyết khối trong tim? (SL)
2. Hiện tượng tăng nhịp tim ở BN này có thể gây hậu quả gì đến việc hình
thành hoặc di chuyển cục máu đông ? (SL)
A. Làm tăng hình thành thêm cục máu đông
B. Làm tăng đưa cục máu đông ra ngoại vi
3. Bệnh nhân ho trong trường hợp này có thể do nguyên nhân nào dưới
đây? (SLB)
A. Ứ máu ở phổi (tiểu tuần hoàn)
B. Tăng áp lực động mạch phổi
C. Ứ máu ở ngoại vi
D. Huyết áp giảm
4. Bệnh nhân có tím ở ngọn chi. Cơ chế nào dưới đây (nguyên nhân) gây
nên tình trạng này ? giải thích? (SLB)
A. Thiếu oxy máu B. Tăng hemoglobin khử
C. Tăng HbO2 D. Thiếu sắt
5. Giải thích dấu hiệu gan to? (SLB)
6. Giải thích cơ chế phù trên bệnh nhân ? (SLB)

7
4. Chặng 4: 2 tiết = 100 phút (Sinh hóa, Sinh hóa)
SUY TIM DO HẸP VAN 2 LÁ (4)
Mục tiêu
1. Dựa vào mối liên quan giữa cấu trúc với chức năng của tim để giải thích sự
thay đổi huyết động, cơ chế của một số dấu hiệu lâm sàng trên bệnh nhân suy
tim do hẹp van 2 lá.
2. Dựa vào cấu trúc đại thể, chức năng của tim giải thích kết quả cận lâm sàng:
huyết học, sinh hóa; X quang, siêu âm tim, điện tâm đồ trên bệnh nhân suy tim
do hẹp van 2 lá.
Câu hỏi
1. Kết quả sinh hóa máu của BN:
Ure: 8,0 mmol/L (BT : 2,5-8,3 mmol/L), Creatinin 90 µmol/L (BT: 53-97
µmol/L). NT-ProBNP 9854 pg/mL (BT<125 pg/mL)
Hãy nhận định kết quả XN của BN
2. Peptide bài niệu natri nguồn gốc não có nguồn gốc ở đâu?
A. Não
B. Tim
C. Cơ tim của tâm thất
D. Cơ tim của tâm nhĩ
3. Loại peptide bài niệu natri nguồn gốc não nào được sử dụng để chẩn
đoán suy tim?
A. BNP
B. PreproBNP
C. ProBNP
D. NT proBNP
4. Tại sao lại sử dụng loại peptide bài niệu natri nguồn gốc não trên để chẩn
đoán suy tim?
5. Những yếu tố nào ảnh hưởng đến nồng độ BNP? NT ProBNP?
6. Những điểm cắt của BNP và NTpro BNP được ứng dụng trên lâm sàng?

8
5. Chặng 5: 2 tiết = 100 phút (SL+ VLLS)
SUY TIM DO HẸP VAN 2 LÁ (5)
Mục tiêu
2. Dựa vào cấu trúc đại thể, chức năng của tim giải thích kết quả cận lâm sàng:
huyết học, sinh hóa; X quang, siêu âm tim, điện tâm đồ trên bệnh nhân suy tim
do hẹp van 2 lá.
Câu hỏi
1. Hãy đọc các thông số sau trên kết quả điện tâm đồ của bệnh nhân: chủ nhịp
tim, tần số tim; đều hay không, trục điện tim; Biết chuẩn test điện tâm đồ là:
biên độ 1N ( 1mV=10mm), vận tốc kéo giấy=25mm/s. (SL)
2. Theo Anh/ Chị rung nhĩ sẽ ảnh hưởng đến tâm thất bằng chỉ số nào sau đây?
Giải thích? (SL)
A. Biên độ QRS
B. Tần số QRS
3. Dựa vào đâu để người ta có thể ghi được hoạt động điện của tim (điện tim đồ)
(VLLS)
4. Quan sát hình ảnh sau hãy cho biết lỗi mắc điện cực này là gì, phân biệt với
các lỗi mắc điện cực khác và nhiễu khi ghi ECG? (Thảo luận trên lớp) (VLLS)
5. Giá trị của phương pháp ghi điện tim trong chẩn đoán, điều trị? (VLLS)
6. Một số dấu hiệu bình thường và bất thường về nhịp. RL dẫn truyền và tình
trạng cơ tim có thể gặp là gì? (VLLS)
6. Chặng 6: 2 tiết = 100 phút (Dược lý+ Sinh lý)
SUY TIM DO HẸP VAN 2 LÁ (6)
Mục tiêu
2. Dựa vào cấu trúc đại thể, chức năng của tim giải thích kết quả cận lâm sàng:
huyết học, sinh hóa; X quang, siêu âm tim, điện tâm đồ trên bệnh nhân suy tim
do hẹp van 2 lá.
3. Giải thích cơ sở của các thuốc điều trị suy tim do hẹp van hai lá.
Câu hỏi

9
1. Phân tích và giải thích kết quả công thức máu của bệnh nhân? (SL)
2. Phân tích kết quả đông máu của bệnh nhân? (SL)
3. Mục đích sử dụng digoxin trên bệnh nhân là gì? Hãy giải thích cơ chế tác
dụng của digoxin (vẽ sơ đồ minh họa)? Khi sử dụng digoxin cần lưu ý điều gì?
(Dược)
4. Tác dụng của furosemid trên bệnh nhân là gì? Hãy giải thích cơ chế tác dụng
của furosemid (vẽ sơ đồ minh họa)? Khi sử dụng furosemid cần lưu ý điều gì?
(Dược)
5. Mục đích chính sử dụng perindopril trên bệnh nhân là gì? Hãy giải thích cơ
chế tác dụng của perindopril (vẽ sơ đồ minh họa)? Tác dụng phụ có thể gặp của
perindopril liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc là gì? (Dược)

10
 CASE 2
NHỒI MÁU CƠ TIM TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
Mục tiêu
1. Dựa vào mối liên quan giữa cấu trúc với chức năng của tim và mạch máu để
giải thích sự thay đổi huyết động, cơ chế của một số dấu hiệu lâm sàng ở bệnh
nhân nhồi máu cơ tim/Tăng huyết áp.
2. Dựa vào cấu trúc đại thể, chức năng của tim, mạch máu giải thích kết quả
cận lâm sàng: huyết học, sinh hóa; X quang, siêu âm tim, điện tâm đồ trên bệnh
nhân nhồi máu cơ tim/Tăng huyết áp.
3. Giải thích cơ sở của các thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân nhồi
máu cơ tim.
Nội dung
Bệnh nhân Nguyễn Văn An, nam, 63 tuổi vào viện với lý do đau ngực trái.
- Bệnh sử: bệnh nhân xuất hiện đau vùng ngực trái dữ dội, cảm giác như ai bó ép
ngực lại, đau lan ra sau lưng, lan lên vùng cổ, trong cơn đau bệnh nhân thấy khó
thở, vã mồ hôi. Cơn đau kéo dài khoảng 4 giờ đồng hồ không đỡ nên bệnh nhân
xin vào viện khám và điều trị.
- Tình trạng lúc vào viện bệnh nhân tỉnh, thể trạng béo BMI = 26, da niêm mạc
hồng, không phù, không xuất huyết, thở nhanh nông. Mạch 100 lần/phút, huyết
áp 180/100 mmHg, nhịp thở 25 lần/phút.
- Tiền sử: bệnh nhân phát hiện có tăng huyết áp khoảng 2 năm nay, có lần đo
huyết áp đến 160/100 mmHg nhân viên y tế khuyên điều trị nhưng bệnh nhân
không thấy gì bất thường nên không đi khám. Ngoài ra bệnh nhân thỉnh thoảng
có cơn đau ngực giống như đã mô tả nhưng cường độ nhẹ hơn và chỉ kéo dài
khoảng 10-15p rồi tự khỏi.
- Tại khoa khám bệnh bệnh nhân được chẩn đoán: Nhồi máu cơ tim cấp
thành trước rộng giờ thứ 4/THA độ III.
- Kết quả cận lâm sàng:

11
+ Urê máu: 7 mmol/l, Creatinin 96µmol/l, CK-MB 30 U/l/37 độ C, Troponin I:
1,5 ng/ml. CholesterolTP: 5,9 mmol/L, Triglycerid: 4,8 mmol/L, HDL-C: 1,0
mmol/L, LDL-C 3,4 mmol/L
+ Điện tâm đồ kết quả như hình 1.
Hình 1: Kết quả điện tâm đồ của bệnh nhân An

+ Kết quả công thức máu:

STT TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ ĐƠN VỊ
1 WBC 5.7 10^9/L
2 NE# 4.4
3 LYM# 0.7
4 MO# 0.5
5 EO# 0.0
6 BA# 0.0
7 NE% 76.8 %
8 LYM% 13.0 %
9 MO% 9.3 %
10 EO% 0.5 %
11 BA% 0.4 %
12 RBC 4.44 10^12/lít
13 HGB 137 g/L
14 HCT 40.2 %
15 MCV 90.5 fL
16 MCH 30.8 pg

12
 17 MCHC 341 g/L
18 RDW 12.8 %CV
19 PLT 227 10^9/L

+ Kết quả đông máu:

TRỊ SỐ BÌNH
STT TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ ĐƠN VỊ
THƯỜNG
1 PT (giây) 12.9 Giây
2 PT (%) 98 70-140 %
3 PT (INR) 1.01 0.85-1.2 INR
Định lượng Fibrinogen (Yếu tố
4 I) bằng phương pháp trực tiếp 3.65 2-4 g/l
5 APTT(giây) 30.0 Giây
6 APTT(Bệnh/chứng) 0.98 0.85-1.25 Ratio

- Bệnh nhân được xử trí:

+ Nằm bất động tại giường
+ Morphin 10mg x 1ống tiêm tĩnh mạch
+ Nitromint 2,6 mg x 1 viên ngậm dưới lưỡi
+ Enalapril 10mg x 1 viên uống /24h
+ Aspirin 100 mg x 2 viên uống
+ Ticagrelo 90 mg x 2 viên uống
+ Enoxaparin 40mg x 1 ống tiêm dưới da
- Chụp động vành xét can thiệp thì đầu.
Chú giải:
- Nhồi máu cơ tim: là một tình trạng hoại tử một phần cơ tim cấp tính do giảm
sút đáng kể lượng máu cung cấp đến một vùng cơ tim. Đại đa số các trường hợp,
nguyên nhân gây ra nhồi máu cơ tim là do sự lấp tắc một trong số các động
mạch vành nuôi quả tim, do cục máu đông hình thành trong mạch vành khi
mảng xơ vữa bị vỡ ra, vốn thường xảy ra trên nền của bệnh cảnh động mạch
vành bị hẹp do xơ vữa từ trước. Một số ít trường hợp, nhồi máu cơ tim có thể do
co thắt động mạch vành, chấn thương, thiếu máu nặng nề, cấp tính…
- Nitromint: thuốc có tác dụng giãn mạch trên các cơ trơn của mạch máu.

13
+ Enalapril: Enalapril ức chế enzyme chuyển nhằm tác động lên hệ renin -
angiotensin - aldosterone.
+ Aspirin: thuộc nhóm hạ sốt, giảm đau, chống viêm
+ Ticagrelo: thuốc ngăn cản hoạt hóa và kết tập tiểu cầu.
+ Enoxaparin: là một loại heparin dùng để chống đông máu.

14
 CHIA CHẶNG CASE 2
NHỒI MÁU CƠ TIM/BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
1. Chặng 1: 2 tiết - Giải phẫu+ Mô
NHỒI MÁU CƠ TIM/BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP (1)
Mục tiêu
1. Dựa vào mối liên quan giữa cấu trúc với chức năng của tim và mạch máu để
giải thích sự thay đổi huyết động, cơ chế của một số dấu hiệu lâm sàng ở bệnh
nhân nhồi máu cơ tim/Tăng huyết áp.
Câu hỏi
1. Đặc điểm phân nhánh cấp máu của động mạch vành? Hãy cho biết động mạch
nào liên quan đến nhồi máu cơ tim thành trước? (GP)
2. Bác sĩ cho biết kết quả huyết áp trên của bệnh nhân được đo ở vị trí cánh tay
bên trái, băng huyết áp được quấn trên nếp gấp khuỷu khoảng 2-3 cm, hãy giải
thích tại sao bác sĩ lại băng huyết áp được đặt tại vị trí đã mô tả? (GP)
3. Dựa vào đường đi của mạch máu trong cơ thể hãy cho biết những vị trí nào có
thể đo được huyết áp? Giải thích? (GP)
4. Hiện tượng xơ vữa động mạch gây sự biến đổi gì về cấu trúc vi thể của động
mạch. (Mô)
6. Theo cấu trúc vi thể, động mạch gồm có mấy loại, xơ vữa động mạch hay gặp
ở loại nào? (Mô)

15
Chặng 2: 2 tiết - Sinh lý + VLLS
NHỒI MÁU CƠ TIM/BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP (2)
Mục tiêu
1. Dựa vào mối liên quan giữa cấu trúc với chức năng của tim và mạch máu để
giải thích sự thay đổi huyết động, cơ chế của một số dấu hiệu lâm sàng ở bệnh
nhân nhồi máu cơ tim/Tăng huyết áp.
2. Dựa vào cấu trúc đại thể, chức năng của tim, mạch máu giải thích kết quả
cận lâm sàng: huyêt học, sinh hóa; X quang, siêu âm tim, điện tâm đồ trên bệnh
nhân nhồi máu cơ tim/Tăng huyết áp.
Câu hỏi
1. Vận dụng định luật Laplace hãy giải thích sức căng thành tim trên bệnh nhân
này? (VLLS)
2. Công thức Poiseuille và vận dụng trong phân tích các yếu tố ảnh hưởng lên
huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương.(VLLS)
3. Định luật Ohm về lưu lượng dòng máu? (VLLS)
4. Bình thường sức cản mạch máu thay đổi như thế nào trong hệ mạch? (VLLS)
5. Hãy cho biết để phát hiện được giá trị huyết áp và dấu hiệu tổn thương ở bệnh
nhân này thì cần làm những kĩ thuật nào dưới đây? Giải thích? (VLLS)
A. Điện tâm đồ; B. Siêu âm tim; C. X quang tim. D. Đo HA
6. Hãy đọc các thông số sau trên kết quả điện tâm đồ của bệnh nhân: chủ nhịp
tim, tần số tim; đều hay không, tần số tim; trục điện tim; hình dạng, thời gian
biên độ sóng P, QRS, hình dạng sóng T? (SL)

16
3. Chặng 3: 2 tiết - Sinh lý + Sinh lý bệnh
NHỒI MÁU CƠ TIM/BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP (3)
Mục tiêu
1. Dựa vào mối liên quan giữa cấu trúc với chức năng của tim và mạch máu để
giải thích sự thay đổi huyết động, cơ chế của một số dấu hiệu lâm sàng ở bệnh
nhân nhồi máu cơ tim/Tăng huyết áp.
2. Dựa vào cấu trúc đại thể, chức năng của tim, mạch máu giải thích kết quả
cận lâm sàng: huyết học, sinh hóa; X quang, siêu âm tim, điện tâm đồ trên bệnh
nhân nhồi máu cơ tim/Tăng huyết áp.
Câu hỏi
1. Dựa vào các yếu tố ảnh hưởng lên huyết áp hãy chỉ ra các yếu tố làm tăng
huyết áp của bệnh nhân? (SL)
2. Hãy phân biệt tăng huyết áp do xơ vữa động mạch (tình trạng của bệnh nhân)
với tăng huyết áp trong bệnh lý tại thận và trong hội chứng Conn? (SLB)
3. Giải thích cơ chế đau ngực trên bệnh nhân? (SLB)
4. Tại sao bệnh nhân tăng huyết áp phải ăn nhạt? (SLB)
5. Giải thích tại sao nhịp tim của bệnh nhân tăng lúc nhập viện (100L/p) nhưng
lại về bình thường khi làm điện tim (72L/p)? (SL)

17
4. Chặng 4: 2 tiết - Sinh hóa - SL
NHỒI MÁU CƠ TIM/BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP (4)
Mục tiêu
2. Dựa vào cấu trúc đại thể, chức năng của tim, mạch máu giải thích kết quả
cận lâm sàng: huyết học, sinh hóa; X quang, siêu âm tim, điện tâm đồ trên bệnh
nhân nhồi máu cơ tim/Tăng huyết áp.
Câu hỏi
1. Các xét nghiệm đánh giá lipid máu gồm những xét nghiệm nào? Tại sao HDL-C
được cho là lipoprotein “tốt”, LDL-C được cho là lipoprotein “xấu”? (SH)
2. Trong công thức tính của LDL-C cần chú ý đến chỉ số nào? Tại sao? (SH)
Câu hỏi vận dụng: Áp dụng công thức tính LDL-C, hãy tính kết quả XN LDL-
C của bệnh nhân An? Hãy giải thích tại sao kết quả xét nghiệm LDL-C của bệnh
nhân An không bằng kết quả LDL-C theo công thức tính ? (SH)
3. Chỉ số nào thường được sử dụng để sàng lọc rối loạn lipid máu đầu tiên? Bộ
xét nghiệm thường sử dụng để đánh giá lipid máu “cơ bản, đầy đủ” gồm những
xét nghiệm nào? Tại sao LDL-C được coi như tác nhân gây xơ vữa động mạch?
(SH)
4. Những chỉ số nào được coi là yếu tố nguy cơ vữa xơ động mạch và bệnh tim
mạch mới? (SH)
5. Phân tích kết quả công thức máu của bệnh nhân? (SL)
6. Phân tích kết quả đông máu của bệnh nhân? (SL)

18
5. Chặng 5: 2 tiết - Sinh hóa - Sinh lý
NHỒI MÁU CƠ TIM/BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP (5)
Mục tiêu
2. Dựa vào cấu trúc đại thể, chức năng của tim, mạch máu giải thích kết quả
cận lâm sàng: huyết học, sinh hóa; X quang, siêu âm tim, điện tâm đồ trên bệnh
nhân nhồi máu cơ tim/Tăng huyết áp.
Câu hỏi
1. Dựa vào cấu trúc vi thể của cơ tim và hoạt động co cơ tim hãy giải thích tại
sao Tn I của bệnh nhân tăng? (SL)
2. Hai nhóm xét nghiệm hóa sinh máu nào dưới đây được sử dụng để chẩn đoán
và theo dõi bệnh nhân nhồi máu cơ tim? (SH)
A. Enzym và protein
B. Enzym và lipid
C. Enzym và protein tim
D. Protein tim và lipid?
3. Những enzym nào có sự thay đổi ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim? Enzym nào
có giá trị nhất để chẩn đoán NMCT đến sớm? (SH)
4. Những protein nào có sự thay đổi ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim? Protein nào
có giá trị nhất để chẩn đoán NMCT (SH)
5. Trong hai nhóm xét nghiệm hóa sinh máu kể trên thì xét nghiệm nào được sử
dụng để chẩn đoán nhồi máu cơ tim hơn? Tại sao? (SH)
6. Xét nghiệm hóa sinh máu nào có ý nghĩa nhất để hỗ trợ chẩn đoán nhồi máu
cơ tim? Tại sao? (SH)

19
6. Chặng 6: 2 tiết - Dược lý + Dược lý
NHỒI MÁU CƠ TIM/BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP (6)
Mục tiêu
2. Dựa vào cấu trúc đại thể, chức năng của tim, mạch máu giải thích kết quả
cận lâm sàng: huyết học, sinh hóa; X quang, siêu âm tim, điện tâm đồ trên bệnh
nhân nhồi máu cơ tim/Tăng huyết áp.
3. Giải thích cơ sở của các thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân nhồi
máu cơ tim.
Câu hỏi
1. Tác dụng của morphin trên bệnh nhân là gì? Hãy giải thích cơ chế giảm đau
của morphin (vẽ sơ đồ minh họa)?
2. Mục đích sử dụng nitromint trên bệnh nhân là gì? Hãy giải thích cơ chế tác
dụng của nitromint (vẽ sơ đồ minh họa)?
3. Mục đích chính sử dụng enalapril trên bệnh nhân là gì? Hãy giải thích cơ chế
hạ huyết áp của enalapril (vẽ sơ đồ minh họa)? Tác dụng phụ có thể gặp của
enalapril liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc là gì?
4. Giải thích cơ chế tác dụng của aspirin liên quan đến mục đích sử dụng thuốc
trên bệnh nhân (vẽ sơ đồ minh họa)? Tác dụng không mong muốn cần lưu ý khi
sử dụng aspirin là gì?
5. Giải thích cơ chế tác dụng của ticagrelor liên quan đến mục đích sử dụng
thuốc trên bệnh nhân (vẽ sơ đồ minh họa)? Trình bày tương tác của ticagrelor
liên quan đến CYP3A4?

20
 CASE 3
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
Mục tiêu
1. Dựa vào mối liên quan giữa cấu trúc đại thể, vi thể với chức năng của
tĩnh mạch để giải thích giải thích sự thay đổi huyết động, cơ chế phù trên bệnh
nhân mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.
2. Vận dụng kiến thức về đông máu ở module huyết học-bach huyết giải
thích các kết quả xét nghiệm thời gian Prothrombin, INR, aPTT của bệnh nhân
mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.
3. Giải thích cơ sở của các thuốc điều trị cho bệnh nhân huyết khối tĩnh
mạch sâu chi dưới.
Nội dung
- Bệnh nhân Nguyễn Thanh N, nữ, 35 tuổi vào viện với lý do sưng, đau
chân trái. Cách ngày vào viện 3 ngày BN thấy chân trái sưng to dần kèm tức
nặng. Lúc đầu chỉ sưng vùng bàn chân, sau sưng cả vùng cẳng chân lên tận vùng
đùi. BN chưa từng điều trị.
- Tình trạng lúc vào bệnh nhân tỉnh, phù chân bên trái. Chân phải bình
thường. Kèm theo có nổi nhiều tĩnh mạch nông vùng xung quanh vùng đùi bên trái.
- Bệnh nhân đã có 2 con, khỏe mạnh chưa điều trị bệnh gì đặc biệt.
Khoảng vài tháng nay bệnh nhân được bác sĩ sản khoa chuyển sang dùng thuốc
tránh thai hàng ngày bằng đường uống do bệnh nhân không dung nạp với biện
pháp tránh thai bằng dụng cụ tử cung.
- Bệnh nhân được chỉ định làm các xét nghiệm cận lâm sàng với các kết quả như
sau:
+ Siêu âm hệ tĩnh mạch chi dưới: huyết khối tĩnh mạch đùi nông lan lên tĩnh đùi
chung gây tắc hoàn toàn tĩnh mạch đùi nông và gần hoàn toàn tĩnh mạch đùi
chung bên trái.
+ Kết quả xét nghiệm D- Dimer: 600 µg /l (bình thường 125-500µg/l).
+ Kết quả xét nghiệm đông máu:

21
 TRỊ SỐ BÌNH
STT TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ ĐƠN VỊ
THƯỜNG
1 PT (giây) 34 Giây
2 PT (%) 44 70-140 %
3 PT (INR) 2.5 0.85-1.2 INR
Định lượng Fibrinogen (Yếu tố
4 I) bằng phương pháp trực tiếp 2.49 2-4 g/l
5 APTT(giây) 25 Giây
6 APTT(Bệnh/chứng) 1.12 0.85-1.25 Ratio

+ Chẩn đoán: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới giai đoạn cấp tính.
- Bệnh nhân được xử trí ban đầu:
- Kê cao chân, dừng thuốc tránh thai
- Dùng băng chun băng ép nhẹ chân trái
- Enoxaparin 40mg x 2 bơm/24h, tiêm dưới da
- Acenocumarol 4mg x ¼ viên /24h
Chú giải:
- Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) là một tình trạng bệnh khi có cục máu đông ở
tĩnh mạch sâu của cơ thể. Tĩnh mạch bị ảnh hưởng thường nằm ở lớp cơ sâu
trong chân hoặc cũng có thể ở những vùng khác.
- D- Dimer: là sản phẩm thoái giáng của fibrinogen và fibrin, bao gồm các mảnh
X, Y, D và E.
- Thuốc enoxaparin là một loại heparin dùng để chống đông máu. (hỏi lại cơ chế
của thuốc chống đông heparin).
- Acenocoumarol là một kháng vitamin K.

22
 CHIA CHẶNG CASE 3: HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
Chặng 1: (2 tiết) Mô + GP (tiết 1), SL+SLB (tiết 2)
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI (1)
Mục tiêu
1. Dựa vào mối liên quan giữa cấu trúc đại thể, vi thể với chức năng của
tĩnh mạch để giải thích giải thích sự thay đổi huyết động, cơ chế phù trên bệnh
nhân mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.
2. Vận dụng kiến thức về đông máu ở module huyết học-bạch huyết giải
thích các kết quả xét nghiệm thời gian Prothrombin, INR, aPTT của bệnh nhân
mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.
Câu hỏi
1. Dựa vào cấu trúc đại thể và vi thể, kết quả siêu âm hãy giải thích dấu hiệu nổi
nhiều tĩnh mạch nông vùng xung quanh vùng đùi bên trái? (GP)
2. Dựa vào đặc điểm cấu tạo vi thể của thành tĩnh mạch, hãy giải thích tại sao
viêm tắc tĩnh mạch thường sảy ra ở chi dưới? (Mô)
3. Hãy cho biết hiện tượng phù là do sự thoát mạch của huyết tương qua động
mạch, tĩnh mạch hay mao mạch? Giải thích đặc điểm cấu tạo đặc biệt nào của
mạch khiến huyết tương có thể thoát mạch ? (Mô)
4. Giải thích dấu hiệu phù chân trái trên bệnh nhân này? (SLB)
5. Giải thích tại sao bệnh nhân được làm xét nghiệm thời gian Prothrombin,
INR, aPTT, nhận định và giải thích kết quả ? (SL)

23
Chặng 2: (2 tiết) Dược lý + VLLS
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI (2)
Mục tiêu
3. Giải thích cơ sở của các thuốc điều trị cho bệnh nhân huyết khối tĩnh
mạch sâu chi dưới.
Câu hỏi
1. Giải thích cơ chế tác dụng của acenocumarol liên quan đến mục đích sử dụng
thuốc trên bệnh nhân (vẽ sơ đồ minh họa)? So sánh thuốc kháng vitamin K với
thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (Dược)
2. Giải thích cơ chế tác dụng của enoxaparin liên quan đến mục đích sử dụng
thuốc trên bệnh nhân (vẽ sơ đồ minh họa)? So sánh heparin và heparin trọng
lượng phân tử thấp? (Dược)
3. Các biện pháp chung trong dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và
nguyên lý xử trí suy giãn tĩnh mạch chi ? (VLLS)

24
 KẾ HOẠCH GIẢNG BÀI THỰC HÀNH GIẢI PHẪU MODULE TIM
MẠCH
1. Tên bài: Hệ tim mạch
2. Tên học phần/module: Module tim mạch
3. Đối tượng sinh viên: Sinh viên năm thứ hai ngành Y khoa
4. Số tiết: 5 tiết
5. Địa điểm giảng dạy: Giảng đường
6. Giới thiệu bài học:
Trong bài này sinh viên sẽ được củng cố lại kiến thức lý thuyết hệ tim
mạch qua thực hành trên các tranh, mô hình, tiêu bản, xác. Sinh viên tự xác định
các mốc giải phẫu trên tranh, phim X quang, mô hình, tiêu bản, xác và trên cơ
thể sống của tim và các mạch máu trong cơ thể; Cùng trao đổi, thảo luận hướng
tới những ứng dụng lâm sàng hệ tim mạch (Đối chiếu tim, các lỗ van tim trên
lồng ngực, vị trí để bắt được các mạch máu…).
7. Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên sẽ có khả năng:
7.1. Xác định được các chi tiết giải phẫu của tim và liên quan các mạch máu của
cơ thể người trên tranh, trên mô hình và xác.
7.2. Ứng dụng được một số áp dụng lâm sàng (Đối chiếu tim, các lỗ van tim trên
lồng ngực, vị trí để bắt được các mạch máu…).
8. Tài liệu chuẩn bị của giảng viên: Tài liệu hướng dẫn sinh viên học tập, tài liệu
giảng dạy.....
9. Vật liệu giảng dạy: bảng, phấn, tranh, phim X quang, mô hình, tiêu bản, xác...
10. Hoạt động giảng dạy và đánh giá

Mục Nội dung giảng Hoạt động của giảng Hoạt động của Thời
tiêu viên/ Kỹ thuật viên sinh viên lượng
(phút)
1,2 Giảng viên hệ Thuyết trình Nghe, viết 30
thống lại toàn bộ
nội dung bài hệ tim
mạch, chia nhóm
hướng dẫn sinh
viên thực hành.

25
1,2 2.Sinh viên thực Chia nhóm TH thành 4
hành trên tranh, mô nhóm nhỏ TH trên các
hình, tiêu bản, xác tranh, mô hình, tiêu bản,
xác để xác định các chi tiết
giải phẫu (đã cho sẵn trong
tài liệu học tập) và thảo
luận những ứng dụng lâm
sàng liên quan của phần đó
- Nhóm 1: TH trên tranh, Thảo luận học 160
mô hình, tiêu bản tim tập theo nhóm
- Nhóm 2: TH trên tranh,
mô hình, tiêu bản mạch
máu đầu mặt cổ
- Nhóm 3: TH trên tranh,
mô hình, tiêu bản mạch
máu chi trên, chi dưới
- Nhóm 4: TH trên tranh,
mô hình, tiêu bản mạch
máu ngực bụng.
Giảng viên và KTV sẽ hỗ
trợ SV thực hành theo
nhóm.
Sau 40 phút các nhóm sẽ
đổi mô hình thực hành.
Sang phòng xác để để học Thảo luận học 20
trên xác tập theo nhóm
1,2 Tổng kết bài GV nhận xét và củng cố Thảo luận cùng 15
lại nội dung sinh viên chưa giảng viên
nhận thức đúng, tóm tắt,
kết luận lại nội dung chính
Giải đáp các thắc mác của
sinh viên
Lượng giá cuối bài Lượng giá theo hình thức Chạy trạm 25
chạy trạm
11. Giao bài tập về nhà: Đọc và chuẩn bị theo nội dung tài liệu hướng dẫn học tập.

26
 KẾ HOẠCH GIẢNG BÀI THỰC HÀNH ĐIỆN TÂM ĐỒ
1. Tên bài: Điện tâm đồ
2. Tên học phần/module: Module tim mạch
3. Đối tượng sinh viên: Sinh viên năm thứ hai ngành Y khoa
4. Số tiết: 5 tiết
5. Địa điểm giảng dạy: Giảng đường
6. Giới thiệu bài học:
Trong bài này sinh viên sẽ được kiến tập ghi điện tâm đồ, có được kiến
thức về nguyên lý của kỹ thuật, các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ghi, từ đó có
kỹ năng nhận định được bản ghi chuẩn. Từ các kết quả chuẩn sinh viên được
thực hành đọc kết quả điện tim bình thường.
7. Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên sẽ có khả năng:
7.1. Xác định được bản ghi điện tâm đồ chuẩn.
7.2. Đọc được kết quả điện tầm đồ bình thường.
8. Tài liệu chuẩn bị của giảng viên: Tài liệu hướng dẫn sinh viên học tập, tài liệu
giảng dạy.....
9. Vật liệu giảng dạy: bảng, phấn, máy điện tim...
10. Hoạt động giảng dạy và đánh giá

27
 Thời
Mục Hoạt động của giảng Hoạt động của
Nội dung giảng lượng
tiêu viên/ Kỹ thuật viên sinh viên
(phút)
Giảng viên nêu Thuyết trình
mục tiêu bài học, Nghe, viết
chia nhóm hướng 10
dẫn sinh viên thực
hành.
Chia nhóm TH thành 2
nhóm nhỏ, ghi điện tâm đồ
trên chính sinh viên Thảo luận học
40
- Mỗi nhóm sẽ được quan tập theo nhóm
sát qui trình ghi trong
1,2 khoảng 20 phút.
2.Sinh viên được
- Sau ghi các nhóm được
kiến tập, thực hiện Thảo luận học
tự ghi điện tâm đồ cho 4 50
đo và đọc kết quả tập theo nhóm
bạn
điện tâm đồ
- Sinh viên thảo luận về
Thảo luận học
kết quả đo điện tâm đồ 50
tập theo nhóm
theo nhóm
- Nhóm sinh viên báo cáo
Thảo luận học
kết quả thảo luận và thảo 50
tập theo nhóm
luận cùng giảng viên
1,2 GV nhận xét và củng cố
lại nội dung sinh viên chưa
nhận thức đúng, tóm tắt, Thảo luận cùng
Tổng kết bài kết luận lại nội dung chính 20
giảng viên
Giải đáp các thắc mác của
sinh viên
Lượng giá theo hình thức
Lượng giá cuối bài Tự luận 30
đọc kết quả điện tâm đồ
11. Giao bài tập về nhà: Đọc và chuẩn bị theo nội dung tài liệu hướng dẫn học tập.

28