PERKHIDMATAN KESIHATAN PERGIGIAN RUJUKAN ORTODONTIK ie ne MANDIN Ker emer oarneoinn KP Tarik Rujukan : 20/11/2023 No Pendaftaran , — Nama Pesakit: mvaammao Aoam muxnaiz BIN ausKOl — | No Kad Pengenalan 1s 0426 - 07 -02 rout; & [ Jantina :_cecan Riwayat Porubatan ; Leet untareray ciety lip palate 4 place Wee 4/p = Riwayat Pergigian : pid scering in 2020 @ ne compncatin a Tidak (1 4) Higin Mulut Bak Ya Pemeriksai 2) Kehadiran gigi beoc a4 Coes Kekal Di af bene il —oore 3) Gigi Kekal Dicabut Diagnosis i2 Kelas Ill J] ici Terimpak Cteoth p12) Co Hipouvntia Tabiat ( Overjet > 6mm F] Gigitan Silang - Ant/ Post Anterior open bite Cerassbite in bw 63275. Penylasatan Radiograf : (Jika ada) ] 4 PP (Ci Periapikal Oklusal Clore | skor1OTN: $3 — t g 411 incisor? Moor sented © class Catatan - a sefe wniet a. Tk qou tor seeing this pi. K/c/o unieteahe Ee ean rr ciacd 311 Skeiere! Bose complicated w impacted ai paz, leet olvedlay, er labial segment Hcrossbite btw 68 f 78/ant crocspite 50/0 % SP80"9 aerr, crowaing tow Kindly see him for orthodoantc consultation - Thank you. Sekian, untuk tindakan selanjutnya. Terima Kasih. Tandatangan Nama : Fee a RAH BINTIYAAK! ORYASAL seit ea emceiceon OAM UDC: Tempat bertugas “japatan Pergigian Peciallls PERGIGIAN PEDIATR. Ea 040 aera Fase r ponao salen Resident ‘extn PERO eT Tarikh : 20/0 [2023 Pye Pinay HOSPITAL (qeg2zb" fh sah laku sehingga 3 ‘bulan dari tarikh rujukan ini adalal