PPSDM/KES/3

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM LOGO
JABATAN PELAJARAN ………………………. SEKOLAH

NAMA AKTIVITI
TEMPAT AKTIVITI
PERINGKAT ANJURAN
AKTIVITI
TARIKH HARI
NAMA PENUH
MURID
TARIKH LAHIR KETURUNAN
AGAMA JANTINA
NO. KP/ SURAT NO INSURAN TAKAFUL
LAHIR
NO. TEL RUMAH NO TELEFON BIMBIT

REKOD PERUBATAN
Sila tandakan ( ∕ ) pada pihak yang berkenaan

Bil Rekod Perubatan Ya Tidak

Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus.
1.
Nyatkan tarikh anda mennerimanya (……………………)
2. Pernah pening atau sakit kepala yang teruk
3. Pernah bermasalah pernafasan atau asma
4. Alahan pada ubat bius,ubatan atau air laut
5. Pernah mengalami kecederaan pada tulang
6. Pernah alami sakit jantung
7. Pernah dilakukan pembedahan pada badan
8. Pernah mengalami sakit sawan (epilepsy)
9. Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
10. Pernah mabuk laut atau pergerakan
11. Pernah alami masalah buah pinggang
Pernah anda, dalam masa satu bulan yang lalu mengalami sebarang
12.
penyakit berjangkit ataupun cirit- birit
Lain-lain penyakit nyatakan
13.
…………………………………………………………………………………………
ISIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA ADA MASALAH KESIHATAN
14.
…………………………………………………………………………………………

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai

Tandatangan peserta:……………………………………………..

Nama Penuh ………………………………………………………

Tarikh: