Download as rtf, pdf, or txt
Download as rtf, pdf, or txt
You are on page 1of 3

FORMAT DATA PRIBADI SISWA

A. KETERANGAN PRIBADI
1. NISN : …………………………………….
2. NIS : …………………………………….
3. Nama lengkap : …………………………………….
4. Jenis kelamin : …………………………………….
5. Alamat : …………………………………….
- Jalan : …………………………………….
- Jorong : …………………………………….
- Nagari : …………………………………….
- Kecamatan : …………………………………….
6. Tempat lahir : …………………………………….
7. Tanggal lahir : …………………………………….
8. Agama : …………………………………….
9. No HP : …………………………………….
10. Email : …………………………………….
11. Anak ke : …………………………………….
12. Jumlah saudara kandung : …………………………………….
13. Jumlah saudara tiri : …………………………………….
14. Tinggal bersama : …………………………………….
15. Jarak dari rumah ke sekolah : …………………………………….
16. Berangkat ke sekolah dgn : …………………………………….
17. Hobby : …………………………………….
18. Cita-cita : …………………………………….
B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI
1. AYAH
a. Nama : …………………………………………….
b. Pekerjaan : …………………………………………….
c. Alamat : …………………………………………….
- Jalan : …………………………………………….
- Jorong : …………………………………………….
- Nagari : …………………………………………….
- Kecamatan : …………………………………………….
d. Tempat lahir : …………………………………………….
e. Tanggal lahir : …………………………………………….
f. Agama : …………………………………………….
g. No HP : …………………………………………….
2. IBU
a. Nama : …………………………………………….
b. Pekerjaan : …………………………………………….
c. Alamat : …………………………………………….
- Jalan : …………………………………………….
- Jorong : …………………………………………….
- Nagari : …………………………………………….
- Kecamatan : …………………………………………….
d. Tempat lahir : …………………………………………….
e. Tanggal lahir : …………………………………………….
f. Agama : …………………………………………….
g. No HP : …………………………………………….
3. WALI
a. Nama : …………………………………………….
b. Pekerjaan : …………………………………………….
c. Alamat : …………………………………………….
- Jalan : …………………………………………….
- Jorong : …………………………………………….
- Nagari : …………………………………………….
- Kecamatan : …………………………………………….
d. Tempat lahir : …………………………………………….
e. Tanggal lahir : …………………………………………….
f. Agama : …………………………………………….
g. No HP : …………………………………………….
Diketahui Yang menyatakan
Orang Tua Peserta Didik

……………….. ……………………….

You might also like