BORANG A

(Subperaturan 3(1))
MALAYSIA
Negeri PERAK
Daerah LARUT & MATANG

AKTA HARTA PUSAKA KECIL (PEMBAHAGIAN) 1955

GUAMAN PEMBAHAGIAN NO. .............................. TAHUN 20 ..........

Dalam hal Harta Pusaka ABD HALIM BIN OMAR, No KP: 470717-40-8546, Tarikh Mati: 21/05/2010,
No. Sijil Mati: D507950 si mati
Petisyen daripada SHARIN BIN ABD HALIM, No. KP: 780101-08-7687 (Pempetisyen)
yang beralamat di 310 KG CHANGKAT KURNIA BUKIT CHANDAN, 33000 KUALA KANGSAR,
PERAK. No. untuk dihubungi 0194238096 (No H/P) TIADA (No Tel)

PETISYEN DI BAWAH SEKSYEN 8

Saya, pempetisyen yang dinamakan di atas menyatakan seperti yang berikut:

1. Si mati telah mati pada 21 hari bulan Mei, tahun 2010

2. Saya ialah orang yang menuntut mempunyai kepentingan dalam harta pusaka tersebut sebagai
Benefisiari / Pemiutang / Pembeli / Perbadanan / Pegawai Petempatan / Penghulu / Penggawa bagi
Mukim ......................................................................................................................................................
(*Sebagai benefisiari, pertalian saya dengan si mati ialah Bapa)

3. Sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya si mati meninggalkan seorang balu / balu-balu /
duda dan waris kadim seperti yang berikut:

Nama No. K/P (atau apa-apa Alamat Hubungan dengan

no. pengenalan lain) si mati

SHARIN BIN 780101-08-7687 310 KG CHANGKAT BAPA KEPADA ABD

ABD HALIM KURNIA BUKIT CHANDAN HALIM BIN OMAR
33000 KUALA KANGSAR
PERAK

(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)

4. Si mati pada tarikh kematiannya memiliki harta yang berikut:

A- HARTA TAK ALIH

Perihalan dan No. Lot Bandar / Kampung Bahagian Alamat harta
No. Hak milik / Petak / Mukim dan Daerah
/ PT

GM 2557 1330 MUKIM BUKIT 1/8 KG ULU.SENDOK

GANTANG LARUT & 34000 CHANGKAT
MATANG JERING
PERAK

GM 3615 3319 MUKIM BUKIT 1/2 KG ULU SENDOK

GANTANG LARUT & 34000 CHANGKAT
MATANG JERING
PERAK
(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)

B- HARTA ALIH
Perihalan harta alih Nilai anggaran

- TIADA -

(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)

C- HUTANG YANG KENA DIBAYAR KEPADA SI MATI

Perihalan hutang Amaun Nama dan alamat

- TIADA -

(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)

5. Si mati pada tarikh kematiannya berhutang seperti yang berikut:

Jenis hutang Amaun Nama dan alamat

- TIADA -

(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)

6. Saya memohon supaya harta pusaka si mati boleh dibahagikan mengikut cara yang diperuntukkan
oleh Bahagian II Akta Harta Pusaka Kecil (Pembahagian) 1955.

7. Sepanjang pengetahuan saya, tiada permohonan yang terdahulu bagi pembahagian harta pusaka
si mati telah dibuat oleh mana-mana orang dan saya sesungguhnya membuat pengakuan ini dengan
penuh kepercayaan bahawa butir-butir yang diberikan di atas adalah benar dan menurut peruntukan
Akta Akuan Berkanun 1960.

Bertarikh di .................... pada .................... hari bulan .................... 20 ..........

Ditandatangani dan dengan sesungguhnya

dan sebenarnya diakui oleh yang tersebut
namanya di atas .................................... ...........................................
di ............................................................ Tandatangan Pempetisyen
dalam Negeri ....................................
bertarikh pada ....................20 ...................

Di hadapan :

..................................................
Majistret / Pesuruhjaya Sumpah