扶養証明書

SUPPORT CERTIFICATION

扶養者 国籍 : インドネシア
(Nationality of the Supporter) : INDONESIA
住所 (Adress) : INDONESIA 共和国、JAWA BARAT（州）KAB. CIREBON (市）KEC. LOSARI
(郡) DESA LOSARI LOR (村) CIREBON（町）RT/RW 004/005
氏名 (Name in Full) : HERMAWAN
生年月日 : 2004 年 4 月 07 日 男 女
(Date of Birth)
扶養親族 :
(Dependent)
扶養者本人の関係 氏名 生年月日
Relation Name in Full Date of Birth
父 (Father) NURBUAT 1979 年 10 月 09 日
母 (Mother) CASWATI 1980 年 04 月 29 日
弟 (Young Brother) FAJAR ALWI 2012 年 05 月 12 日

上記の者（扶養者）は、現在技術実習として日本において滞在中のものでありますが、扶養
親族の家族について、扶養する必要があることを証明いたします。
We Certify that the above mentioned person (the Supporter) is being on the
Technical Training Program in Japan and that his/her support to the relations who
are written on the column is necessary

2023 年 11 月 7日
（送り出し機関） －（外国の所属機関）
Sending Organizations (Overseas organization belonged to)