1 Gallery Office

a Cleanliness of slats and shelves Kebersihan almari dan rak

stability of materials
food properly stored on shelves / slats - Not floor makanan disimpan dengan bena
leftovers properly covered and labeled with time and date when stored sisa makanan tertutup dengan b
no leftovers older than 48 hours tidak ada sisa makanan lebih dar
general housekeeping
comments (identified problems) and action taken

b Food handler / cleaning staff koki/pramuniaga

personnel free from open lesions personil bebas dari luka terbuka
personnel free from respiratory signs/symtoms personel bebas dari tanda/gejala
clean uniforms pakaian seragam bersih
good hand washing practices praktek cuci tangan yang baik
use of gloves and hats/hair nets membersihkan tangan dengan b
sanitary work practice praktek sanitasi yang baik
comments (identified problems) and action taken

c Scullery area
slinks/drains clean and clear of waste/sanitized daily with logs
Dishwasher at proper temperature (165 degrees F. Or higher)
Waste properly disposed of
general housekeeping
comments (identified problems) and action taken

d kitchen / food preparation Dapur

pots/pans and utensils properly stored-clean and dry panci / wajan dan peralatan disim
fire extinguiser APAR
mat slicer clean-guard properly installed
can opener pembuka kaleng
mixing machine Mesin pengaduk
ranges, hood and filters clean-free of grase build up
exhauset vents clear of dust build up lubang ventilasi bersih dari debu
CO2 system for range (fire extinguishers) Sistem CO2 untuk jangkauan (ala
trash regularly removed sampah secara teratur dihapus
floors free of slip and trip hazards lantai bebas dari bahaya terpeles
comments (identified problems) and

e Galley area Ruang Tamu

Tables and chairs clean Meja dan kursi bersih
all sauces, dressing, condiments, etc. In date semua saus, saus, bumbu, dll. Se
all perishables in refrigerator semua mudah rusak dalam lema
f dry storage area area penyimpanan kering
proper storage on pallets or shelves penyimpanan yang tepat di palet
stability of material
all containers, bags, and boxes properly sealed semua wadah, tas, dan kotak ter
all items in date semua item dalam tanggal
general housekeeping Kebersihan umum

g living area area tempat tinggal

floors Lantai bersih
lavatories and mirrors Toilet dan cermin
sower floor, walls and spigots lantai keramik, dinding, dan kera
showers cleaned with bleach solution (anti fungus) shower kamar mandi dalam kond
soap dishes cawan sabun dalam kondisi bers
benches and shelves closet dan rak dalam kondisi baik
mops, brooms, clean buckets and properly stored terdapat kain pel, sapu, ember b
urinals and commodes cleaned and sanitized urinal dan toilet dibersihkan dan
toilet paper and paper tower stoked Tisu toilet tersedia dan layak digu
use of disinfectants dibersihkan secara rutin
waste bins emptied tempat sampah tidak menumpuk

h hallways lorong
floors and passageways clean lantai dan lorong bersih
walls and handrails dinding dan pegangan tangan
lighting normal and emergency pencahayaan normal dan darura
escape route clearly identified rute pelarian diidentifikasi denga
use of disinfectant penggunaan desinfektan

i Bedrooms Kamar tidur

Floor cleaned and exit path clear Lantai dibersihkan dan jalur kelu
lighting Pencahayaan
muster map posted Peta evakuasi terpasang didalam
use of disinfectant
wante bins emptied tempat sampah tidak menumpuk
linen changed weekly Seprai diganti setiap minggu atau
towels changed daily Handuk diganti saat berganti tam

j stairwell
lighting
handrails
passageway clear no trip, slip hazards

k water fountains
all fountains and spigots cleaned daily
drains free of debris
use of disinfectants
l laundry area Area binatu
dryer filters free of dust and lint buildup Area cuci bersih, tidak ada lumut
machines clean Mesin cuci dan filter pengering b
proper storage of detergents disediakan penyimpanan deterge
clean folding area area pelipatan bersih tidak kotor
 Office
Kebersihan almari dan rak

makanan disimpan dengan benar (tertutup)- Tidak di lantai

sisa makanan tertutup dengan benar dan diberi label dengan waktu dan tanggal saat disimpan
tidak ada sisa makanan lebih dari 48 jam

koki/pramuniaga
personil bebas dari luka terbuka
personel bebas dari tanda/gejala pernapasana atau batuk
pakaian seragam bersih
praktek cuci tangan yang baik
membersihkan tangan dengan baik dan benar
praktek sanitasi yang baik

panci / wajan dan peralatan disimpan dengan benar-bersih dan kering

pembuka kaleng
Mesin pengaduk

lubang ventilasi bersih dari debu yang menumpuk

Sistem CO2 untuk jangkauan (alat pemadam kebakaran)
sampah secara teratur dihapus
lantai bebas dari bahaya terpeleset dan tersandung

Ruang Tamu
Meja dan kursi bersih
semua saus, saus, bumbu, dll. Sesuai tanggal
semua mudah rusak dalam lemari es
area penyimpanan kering
penyimpanan yang tepat di palet atau rak

semua wadah, tas, dan kotak tertutup rapat

semua item dalam tanggal
Kebersihan umum

area tempat tinggal

Lantai bersih
Toilet dan cermin
lantai keramik, dinding, dan keran dalam kondisi baik
shower kamar mandi dalam kondisi baik tidak lumutan
cawan sabun dalam kondisi bersih
closet dan rak dalam kondisi baik, tidak berlumut
terdapat kain pel, sapu, ember bersih dan disimpan dengan benar
urinal dan toilet dibersihkan dan disanitasi
Tisu toilet tersedia dan layak digunakan
dibersihkan secara rutin
tempat sampah tidak menumpuk dan di buang 1x24 jam

lantai dan lorong bersih

dinding dan pegangan tangan
pencahayaan normal dan darurat
rute pelarian diidentifikasi dengan jelas
penggunaan desinfektan

Kamar tidur
Lantai dibersihkan dan jalur keluar jelas
Pencahayaan
Peta evakuasi terpasang didalam kamar

tempat sampah tidak menumpuk dan di buang 1x24 jam

Seprai diganti setiap minggu atau di ganti setiap tamu baru
Handuk diganti saat berganti tamu
Area binatu
Area cuci bersih, tidak ada lumut
Mesin cuci dan filter pengering bersih
disediakan penyimpanan detergen dan tertutup
area pelipatan bersih tidak kotor
 Kesesuaian
Ya Tidak
Office
Kebersihan almari dan rak dalam keadaan bersih tidak berdebu
Makanan dan minuman diletakkan di atas meja dan disimpan dengan
benar dengan penutup
Sampah tidak menumpuk dan dibuang 1x24 jam

Koki/pramuniaga
Tidak ada luka terbuka pada Personil koki/pramuniaga
Personil koki/pramuniaga bebas dari tanda/gejala batuk atau flu
Pakaian seragam bersih
Personil koki/pramuniaga dapat mempraktik cuci tangan yang baik dan
benar
Tersedia disifektan untuk personil koki/pramuniaga
Personil koki/pramuniaga tidak menggukanan perhiasan di tangan saat
melakukan pekerjaan

Personil koki/pramuniaga memakai pelindung rambut saat bekerja

Personil koki/pramuniaga memakai celemek saat bekerja

Dapur

Panci / wajan dan peralatan disimpan dengan pada rak bersih dan kering
Tersedia APAR di dapur
Pembuka kaleng dalam kondisi bersih & tidak berkarat
Mesin pengaduk/pencampur dalam kondisi bersih & tidak berkarat
Terdapat lubang ventilasi (bersih dari debu yang menumpuk)
Sampah tidak menumpuk dan dibuang 1x24 jam
Lantai tidak licin dan tidak ada barang menghalangi akses

Ruang Tamu (Office)

Meja dan kursi bersih terawat dan bebas dari debu
Tidak ada alas kaki (sandal,sepatu,dll) yang berantakan di area ruang
tamu

Area penyimpanan kering

penyimpanan yang tepat di palet atau rak
semua wadah, tas, dan kotak tertutup rapat
semua item dalam tanggal

Semua saus, bumbu, bahan makanan, dll tidak dalam masa kadaluarsa
Kebersihan umum

Area tempat tinggal

Lantai bersih
Toilet dan cermin
lantai keramik, dinding, dan keran dalam kondisi baik
shower kamar mandi dalam kondisi baik tidak lumutan
cawan sabun dalam kondisi bersih
closet dan rak dalam kondisi baik, tidak berlumut
terdapat kain pel, sapu, ember bersih dan disimpan dengan benar
urinal dan toilet dibersihkan dan disanitasi
Tisu toilet tersedia dan layak digunakan
dibersihkan secara rutin
tempat sampah tidak menumpuk dan di buang 1x24 jam

Lorong
lantai dan lorong bersih
dinding dan pegangan tangan
pencahayaan normal dan darurat
rute pelarian diidentifikasi dengan jelas
penggunaan desinfektan

Kamar tidur
Lantai dibersihkan dan jalur keluar jelas
Pencahayaan
Peta evakuasi terpasang didalam kamar

tempat sampah tidak menumpuk dan di buang 1x24 jam

Seprai diganti setiap minggu atau di ganti setiap tamu baru
Handuk diganti saat berganti tamu

Area binatu
Area cuci bersih, tidak ada lumut
Mesin cuci dan filter pengering bersih
disediakan penyimpanan detergen dan tertutup
area pelipatan bersih tidak kotor
Tindakan yang diambil
A. Higiene Industri
A1. Pengukuran Lingkungan Kerja

Perusahaan :
Alamat :
Unit :
Pengurus/ Penanggung Jawab :

A1.1 Faktor Fisika

A1.1.1 Iklim Kerja

Nama Alat Ukur yang Digunakan :

Tanggal Pemeriksaan/ Pengujian/ Pengukuran :
Waktu Pemeriksaan/ Pengujian/ Pengukuran : ……………………. s.d. …………………

Durasi paparan
Ruangan/ Beban Kerja Fisik
No ISBB (⁰) terhadap pekerja
bagian (Ringan/ Sedang/ Berat)
per jam

A1.1.2 Kebisingan

Nama Alat Ukur yang Digunakan :

Tanggal Pemeriksaan/ Pengujian/ Pengukuran :
Waktu Pemeriksaan/ Pengujian/ Pengukuran : ……………………. s.d. …………………

Ruangan/ Kebisingan Jumlah jam pemaparan

No NAB
bagian (dBA) kebisingan per hari

A1.1.3 Getaran

Nama Alat Ukur yang Digunakan :

Tanggal Pemeriksaan/ Pengujian/ Pengukuran :
Waktu Pemeriksaan/ Pengujian/ Pengukuran : ……………………. s.d. …………………

Durasi Jam
Ruangan/ Sumber
No Pemaparan Per Hasil Uji (m/det²)
bagian getaran
Hari
 A1.1.4 Pencahayaan

Nama Alat Ukur yang Digunakan :

Tanggal Pemeriksaan/ Pengujian/ Pengukuran :
Waktu Pemeriksaan/ Pengujian/ Pengukuran : ……………………. s.d. …………………
Sumber
Ruangan/ Pencahayaan Luas Jendela Intensitas (Lux)
No
bagian (Alami/ Ruangan (m²) Hasil Ukur
Buatan)

A1.2 Faktor Ergonomi

Nama Alat Ukur yang Digunakan :

Tanggal Pemeriksaan/ Pengujian/ Pengukuran :
Waktu Pemeriksaan/ Pengujian/ Pengukuran : ……………………. s.d. …………………

Ruangan/ Stasiun Kerja Stasiun Kerja

No Stasiun Kerja Dinamis
bagian Duduk Berdiri

A1.3 Faktor Psikologi

Nama Alat Ukur yang Digunakan :

Tanggal Pemeriksaan/ Pengujian/ Pengukuran :
Waktu Pemeriksaan/ Pengujian/ Pengukuran : ……………………. s.d. …………………

Ruangan/
No No uji Total Skor Kesimpulan
bagian
A2. Higiene dan Sanitasi Bangunan Tempat Kerja

A2.1 Kebersihan Bangunan Tempat Kerja, Toilet, Tempat Sampah, dan Ketatarumahtanggaan

Tempat/ Bagian/ Stasiun :

Tanggal Pemeriksaan Visual :
Waktu Pemeriksaan Visual : ……………………. s.d. ………………………..

No Deskripsi
A Kebersihan Bangunan Tempat Kerja
1 Ruang kerja (Langit-langit/ Dinding) dalam kondisi bersih dan tidak berdebu
2 Saluran air pembuangan terdapat tutup pengaman
3 Saluran air pembuangan mengalir dan tidak tergenang
B Fasilitas Kebersihan dan Toilet
Jumlah toilet laki-laki ……………………….
1 Jumlah toilet perempuan …………………..
2 Fasilitas urinoir
3 Fasilitas sanitary pad
4 Tempat cuci tangan & sabun
5 Kondisi bersih dan tidak berbau
6 Persediaan air bersih yang cukup
7 Mutu penerangan dan sirkuasi udara baik
8 Terdapat jadwal pembersihan secara periodik
C Tempat Sampah
1 Terdapat pemisahan sampah organik, anorganik, dan B3
2 Tempat sampah memiliki penutup
3 Tidak terdapat bau yang mengganggu dan menjadi sarang serangga
D Ketatarumahtanggaan (Housekeeping) Peralatan dan Bahan
1 Terdapat pemisahan alat kerja dan penataan yang baik
2 Pembersihan alat/ perkakas/ bahan secara rutin
3 Tersedia label pada bahan

A2.2 Kualitas Udara dalam Ruangan dan Ventilasi

Tanggal Pemeriksaan Visual :

Waktu Pemeriksaan Visual : ……………………. s.d. ………………………..

Ruang kerja/ Suhu Ventilasi Alami/ Buatan/

No Kelembaban (%)
Bagian Ruangan (°C) Gabungan
A2.3 Ruang Udara/ Cubic Space

Tanggal Pemeriksaan Visual :

Waktu Pemeriksaan Visual : ……………………. s.d. ………………………..

Volume Ruangan
Ruang kerja/ Lokasi Jumlah pekerja dalam
No (m³)
bagian Pemeriksaan ruang kerja (orang)
(p x ℓ x t)
………. s.d. ………………………..

Tindakan Pengendalian yang

NAB
telah Dilakukan

………. s.d. ………………………..

Tindakan Pengendalian
yang telah Dilakukan

………. s.d. ………………………..

Tindakan Pengendalian yang

NAB
telah Dilakukan
………. s.d. ………………………..

ensitas (Lux) Jenis Pengukuran

Standar (Umum/ Lokal)

………. s.d. ………………………..

Manual Metode Pengendalian yang telah

Hasil Pengukuran
Handling dilakukan

………. s.d. ………………………..

n Ketatarumahtanggaan

……………..

Kesesuaian
Tindakan yang Diambil
Ya Tidak

dak berdebu

ngga
n

……………..

Pembersihan periodik
(ada/ tidak)
……………..