Niedotlenienie okołoporodowe

Maria Wilińska, CMKP

Kurs „Podstawy wspomagania oddychania u noworodków”
5-7 marca 2018
 ©CMKP

Zaopatrzenie płodu w tlen zależy od

• Sprawności oddychania i krążenia matki

• Perfuzji przezłożyskowej
• Wymiany gazowej w łożysku
• Krążenia w nn pępowiny i płodu

12.03.18 Maria Wilińska, CMKP 2

 ©CMKP

Krążenie płodowo-matczyne i płodowe

12.03.18 Maria Wilińska, CMKP 3

 ©CMKP

Utlenowanie płodu podczas porodu

Fizjologia Patologia

• Naprzemienne skurcze macicy i • Przedłużający się brak tlenu

relaksacja prowadzi do beztlenowej przemiany
• Periodyczne spadki perfuzji krwi materii
w łożysku • Narastająca kwasica (spadek pH,
• Periodyczne epizody hipoksemii wzrost H+, gromadzenie mleczanów,
i kwasicy narastający niedobór zasad)
• Tlenowa przemiana materii w
komórkach Kryteria kwasicy metabolicznej płodu:
pH <7,00,
12.03.18 Maria Wilińska, CMKP BE ≥ 12mmol/l 4
 ©CMKP

Krążenie płodowe

Sarah Morton Clin Perinatol. 2016

 ©CMKP

Utlenowanie krwi płodu podczas porodu

Parametr Krew żyły Krew z tętnicy Krew z żyły Krew tętnicza
pępowinowej pępowinowej po pępowinowej po osoby dorosłej
przed porodem* porodzie porodzie

pH >7,38 7,27** 7,35** 7,36-7,44

pCO2 [kPa] <5,6 7,1** 5,2** 4,7-5,9

BD ecf [mmol/l] <3 2,2** 3,5** -3,0-3,0

pO2 [kPa] >2,93 2,1*** 3,5*** 10-14

* Krew z kordocentezy
** 2,5th-97,5th percentyl; dane uzyskane od 13 181 noworodków donoszonych, z porodu fzjologicznego, bez znieczulenia, bez indukcji, AS w 5’ ≥ 7pkt
*** dane od 1145 noworodków, po porodzie fzjologicznym, AS w 5’ ≥ 7pkt
12.03.18 Maria Wilińska, CMKP 6
 ©CMKP

12.03.18 Maria Wilińska, CMKP 7

 ©CMKP

12.03.18 Maria Wilińska, CMKP 8

 ©CMKP

M. Vento.
Oxygen
Supplementaton in the
Neonatal Period:
Changing the Paradigm.

Neonatology 2014;105:323-331

12.03.18 Maria Wilińska, CMKP 9

 ©CMKP

Niedobór tlenu - formy

Hypoxaemia
•niedobór tlenu w układzie tętniczym, bez dysfunkcji narządów
Hypoxia
•niedobór tlenu i w konsekwencji przemiany beztlenowe, głównie w tkankach obwodowych
Asphyxia
•niedobór tlenu w narządach centralnych (serce, mózg, nadnercza) i kwasica metaboliczna
zgon
encefalopata niedotlenieniowo-niedokrwienna (hypoxic-ischaemic encephalopathy)
drgawki (seizures)
krwawienia wewnątrzczaszkowe (intraventricular haemorrhage)
uszkodzenie mózgu (cerebral palsy)
opóźniony rozwój (delayed development)
12.03.18 Maria Wilińska, CMKP 10
 ©CMKP

Mechanizmy przystosowawcze (1)

HBF Efekt Bohra

12.03.18 Maria Wilińska, CMKP 11

 ©CMKP

Mechanizmy przystosowawcze (2)

• Sterowana progesteronem Centralizacja krążenia

hiperwentylacja matki sprzyja eliminacji
CO2, zwiększa gradient CO2 w łożysku i
ułatwia eliminację CO2 płodu
• Perfuzja płodu 4-krotnie wyższa od
perfuzji matki
• Możliwość wzrostu FHR (fetal heart rate)
w odpowiedzi na stres niedotlenieniowy
• Przemiany beztlenowe najpierw w
narządach obwodowych
• Możliwość centralizacji krążenia

12.03.18 Maria Wilińska, CMKP Mózg – w kierunku od kory do parti centralno-podstawnych 12

 ©CMKP

Mechanizmy adaptacji płodu do niedotlenienia -

podsumowanie
Mechanizmy samoobrony płodu przed ciężkim niedotlenieniem
Aktywacja układu sympatycznego, co przyspiesza czynność serca i zwiększa objętość minutową
Zmniejszenie zużycia tlenu przez tkanki
Zmiana w kierunku przemiany beztlenowej poprzez β-adrenergiczną stymulację glikolizy
Redystrybucja wyrzutu serca preferująca życiowo ważne organy jak serce, mózg i nadnercza
Przekierowanie przepływu krwi wewnątrz mózgu, od kory do parti centralno-podstawnych (pień mózgu i jądra
podstawy)

Mechanizmy ułatwiające utlenowanie płodu

Typ płodowy hemoglobiny (HbF) vs hemoglobina typu dorosłych (HbA). HbF ma większe powinowactwo do tlenu przy
tym samym pO2.
Zwiększone stężenie hemoglobiny w porównaniu z dorosłymi, co zwiększa całkowitą pojemność Hb dla tlenu
Wyższa czynność serca i wyższa perfuzja narządów, zarówno ośrodkowych jak i obwodowych.
12.03.18 Maria Wilińska, CMKP 13
 ©CMKP

Przyczyny niedotlenienia okołoporodowego

Przed urodzeniem (80%)
• Problem z płynem owodniowym (zator)
• Przyczyny maciczne (np. pęknięcie macicy)
• Przyczyny łożyskowo-pępowinowe (np. przedwczesne oddzielenie
łożyska, węzeł, ucisk na pępowinę)
• Zakażenie

Po urodzeniu (20%)
• Noworodek wymagający resuscytacji

Zawsze – dokładny wywiad położniczy!

©CMKP
 ©CMKP

Patogeneza cytotoksycznego efektu niedotlenienia

Przerwanie wymiany gazowej w łożysku

Narastanie kwasicy oddechowej (spadek pH, wzrost pCO2)

Beztlenowa przemiana materii

spadek stężenia narastanie stężenia

glukozy mleczanów
Narastające zaburzenia metaboliczne

niedobór ATP zaburzenia pomy Na-K

ATP-zależnej
uszkodzenie komórek
12.03.18 i śmierć Maria Wilińska, CMKP 16
 ©CMKP

Etapy uszkodzenia

I faza - deficyt glukozy i tlenu – martwica komórek wiąże się z uwolnieniem glutaminianu, który
zwiększa napływ Ca do komórki, nasilając uszkodzenie

II faza – 6h, okres reperfuzji, regeneracji części komórek,

III faza – późne wtórne uszkodzenie neuronów, występujące w ciągu następnych 24-48 godzin.
Reperfuzja powoduje napływ krwi do i z obszarów uszkodzonych, rozprzestrzeniając toksyczne
neuroprzekaźniki i poszerzając obszar uszkodzenia mózgu.
 Ostra hipoksja płodu - sekwencja zdarzeń
©CMKP

1. Ruchy oddechowe płodu są szybsze i głębsze

• pO2 spada,
• czynność serca i ciśnienie krwi jest prawidłowe, następnie
podwyższone

2. Po kilku minutach, wskutek niedotlenienia, oddech ustaje –

bezdech pierwotny
• Czynność serca obniża się do połowy (stymulacja n.X),
• ciśnienie krwi jest w normie.
• centralizacja krążenia
• wolna czynność serca, wydłużony czas wypełniania komór w
czasie rozkurczu. Rzut minutowy serca jest niemal utrzyma-
ny (obniża się nie aż tak bardzo, jak wynikałoby to ze
zwolnienia czynności serca).
• beztlenowa przemiana materii
• wzrasta poziom mleczanów we krwi
18
12.03.18 Maria Wilińska, CMKP
 ©CMKP

Przerwanie ciągu zdarzeń – efekt kliniczny

Uwolnienie ośrodków podkorowych z hamującego wpływu
korowego ośrodka oddechowego – gasping 12
oddechów/min

4. Objętość wyrzutowa jest utrzymana aż do punktu, w

którym gasping nie jest w stanie utrzymać upowietrznienia
płuc

5. Narastające niedotlenienie i kwasica zaburza komunikację

synaptyczną w neurocytach, czego efektem jest oddech
terminalny.

6. Mięsień sercowy w skutek niedotlenienia i zaburzeń

metabolicznych ulega głębokiej dysfunkcji i zatrzymuje swoją
pracę.

12.03.18 Maria Wilińska, CMKP 19

 ©CMKP

Przerwanie ciągu zdarzeń – efekt kliniczny

1. Noworodek urodzony w punkcie 3. umiera,

jeśli nie zostanie podjęta sprawna resuscytacja
przez zespół reanimacyjny.

2. Wentylacja i upowietrznienie płuc może

okazać się skuteczne, o ile jest zapewnione
sprawne krążenie krwi, dostarczające tlen do
nn. wieńcowych i mięśnia sercowego.

3. Nie jest możliwe określenie, czy dziecko nie

oddychajace po urodzeniu znajduje się w fazie
1, 2 czy 3.

4. Pomocna może okazać się obserwacja, jak

dziecko reaguje na sprawną wentylację i
upowietrznienie płuc.

12.03.18 Maria Wilińska, CMKP 20

 ©CMKP

Kryteria encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej

• Kwasica metaboliczna o pH <7,0

• niedobór zasad (BE) co najmniej [-12]

• APGAR ≤ 5 po 10 minutach z ciągłą potrzebą reanimacji

• niewydolność wielonarządowa
• objawy kliniczne ENN: hipotonia, nieprawidłowe odruchy okoruchowe lub źreniczne, słaby,
nieobecny lub nieprawidłowy odruch ssania, bezdechy, tachypnoe, napady drgawkowe

Stanów tych nie można przypisać innej przyczynie, jak wrodzony błąd metabolizmu, zaburzenia
genetyczne, wrodzone zaburzenia neurologiczne, działanie farmakologiczne leków
 ©CMKP

Epidemiologia

Częstość występowania
• 2/ 1000 porodów w krajach rozwiniętych
• 20/1000 porodów w krajach rozwijających się

Częstość trwałych uszkodzeń

• 15-20% - zgony
• 25% spośród tych co przeżyją – trwałe uszkodzenia neurologiczne
 ©CMKP

Badania

1. Rtg klatki piersiowej – ocena potrzeby intubacji/ [podaży

surfaktantu
2. RKZ – ocena rodzaju kwasicy i kwalifikacji do leczenia
3. AT, układ krzepnięcia
4. Troponina, CK MB - ocena uszkodzenia mięśnia sercowego
5. Mocznik, kreatynina – ocena funkcji nerek
6. Systematyczna ocena glikemii
 ©CMKP

Niedotlenienie a mięsień sercowy płodu

• Sterowanie HR przez korę mózgową i podwzgórze

• W niedotlenieniu serce nie zmniejsza swojego zapotrzebowania na
tlen
• Czynność jest stymulowana przez wysokie stężenie KA
• Mięsień sercowy jest ostatnim organem, który „poddaje się” hipoksji
• Objawy hipoksji mięśnia sercowego to: bradykardia, hipotensja,
zmniejszenie rzutu serca, zapaść.

12.03.18 Maria Wilińska, CMKP 24

©CMKP
©CMKP
 ©CMKP

Opcje leczenia

Skuteczna resuscytacja
Hipotermia lecznicza (najbardziej efektywna- II st wg Sarnat)
Próby leczenia farmakologicznego:
erytropoetyna
melatonina
allopurinol
xenon

12.03.18 Maria Wilińska, CMKP 27

 ©CMKP

Niedotlenieniowe uszkodzenie mózgu

Dojrzałość Dominujące miejsce Sposób uszkadzania Manifestacja kliniczna Okres ekspresji
uszkodzenia klinicznej
Noworodki Istota szara OUN Stopniowy proces Encefalopata Mikrocefalia
donoszone Zawał centralnej części kory niedotlenienia niedotlenieniowo- Porażenie spastyczne
(sąsiadujące obszary wzdłuż niedokrwienna (przewlekłe 4-kończynowe.
szczeliny pośrodkowej mózgu) uszkodzenie mózgu) Od 2 roku życia
oraz jądra podstawy Przejściowa ostra niewydolność
wątroby, nerek

Jądra podstawy Ciężka ostra hipoksja Ciężkie uszkodzenie w zakresie Atetoza

Kora mózgowa koordynacji ruchowej i Od 2 roku życia.
równowagi (atetoza)

Noworodki Istota biała, Uszkodzenie Leukomalacja okołokomorowa, Okres szkolny

przedwcześnie rzadziej istota szara mielinizacji wielokierunkowe uszkodzenie
urodzone Obszary okołokomorowe Podatne włókna mózgu
(drogi włókien piramidowych) oligodendrogleju Uszkodzenie funkcji
poznawczych
12.03.18 Maria Wilińska, CMKP 28
 ©CMKP

Follow-up

12.03.18 Maria Wilińska, CMKP Branka M.Research Clin Obs Gin 2016 29
 ©CMKP

Noworodek z kwasicą metaboliczną, bez potrzeby

resuscytacji - rozwój
Noworodki donoszone, u których po urodzeniu stwierdzono kwasicę
metaboliczną, ale nie wymagały resuscytacji, cechują się wyższym
ryzykiem wystąpienia w 7 roku życia zaburzeń neurologicznych i w
sferze społecznej w porównaniu do grupy 14 000 noworodków z
prawidłową RKZ po urodzeniu.
Hafström. Developmental outcome at 6.5 years afer acidosis in term newborns: a populaton-based study.
Pediatrics. 2012

12.03.18 Maria Wilińska, CMKP 30

Dziękuję za uwagę

Wiosenne Spotkania Neonatologiczne

Augustów
19-20 kwietnia 2018

12.03.18 Maria Wilińska, CMKP 31