Кафедра дитячої хірургії

ДЗ «ДМА» МОЗ України

Зав. кафедрою проф., д.м.н. В. А. Дігтяр
Керівник десятку:

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Хворого: Острая деструктивная пневмония, вызванная Serratia marcescens. Абсцесс нижней доли
левого легкого. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН 2.

(прізвище, ім.’я, вік)

Клінічний діагноз: Острая деструктивная пневмония, вызванная Serratia marcescens.

Абсцесс нижней доли левого легкого. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН 2.

Початок курації:14,02,2020

Кінець курації:

Куратор:
 Паспортна частина
1. Прізвище, ім’я, по-батькові.
2. Вік.
3. Стать.
4. Місце проживання.
5. Заняття і місце роботи батьків.
6. Відвідує чи ні дитячий колектив.
7. Надійшов в клініку (дата, день захворювання).
8. Скарги хворого зі слів батьків або того, хто супроводжує.
9. Анамнез захворювання, дата розвитку захворювання в хронологічному порядку.
10. Історія життя дитини:
Де народилася (село, місто). День, місяць, рік народження, народилася доношеною,
недоношеною, яка по рахунку, вага при народженні. Пологи нормальні, важкі; як протікала
вагітність у матері; чим нездужала мати під час вагітності. На який день дитина була
прикладена до грудей, як годувалася (грудьми, штучно). Коли загоївся пупок. На якому місяці
був введений прикорм.
Хвороби періоду новонароджених (піодермія, флегмона новонароджених, пупковий сепсис та
ін.)

Як росла та розвивалась:
Травлення та звичайний режим:
Особиста гігієна дитини (чи проводиться батьками):
Захворювання в родині (туберкульоз, сифіліс, алкоголізм, нервове або психічне, хвороби
обміну речовин, ендокринних залоз, гемофілія, злоякісні новоутворення, спадкоємність):
Контакт з хворим:
Раніше перенесені: операція, травматичні пошкодження, інфекційні захворювання.
Щеплення. Чи переливалась кров, плазма, виворотка, гамма-глобулін:

Стан хворого

Поведінка хворого: під час огляду.

Дані фізичного розвитку хворого:
а) конституція тіла: пропорційна чи ні (якщо деформації – вказати)
б) стан травлення, розвитку підшкірно-жирового шару, тургор:
г) температура:
д) пульс:
е) дихання:

Докладно досліджується по системам:

1. Шкіра:
2. Видимі слизові оболонки:
3. Підшкірно-жирова клітковина. Лімфатичні вузли (шийні, пахвинні, пахові та ін.):
4. Голова: стан родничків
5. Суглоби:
6. Кісткова система: (при необхідності вказати антропометричні дані.)
7. Хребет:
8. Обличчя:
9. Ротова порожнина: язик, піднебіння, мигдалики. Глотка, слинні залози.
10. Шия, щитовидна залоза. Гортань.
11. Стравохід.
12. Грудна клітка (форма, підключичні, надключичні ямки, міжреберні проміжки та
епігастральний кут, тип дихання, глибина, ритм).
13. Серцево-судинна система, огляд. Пальпація, перкусія, аускультація.
14. Живіт6 огляд, пальпація, перкусія, аускультація, обстеження прямої кишки.
15. Сечовидільна система: обстеження нирок та сечоводів, пальпація. Опис зовнішніх
статевих органів.
16. Нервова система: настрій. Відношення до навколишнього середовища, свідомість, рухова
сфера, м’язовий тонус, сухожилкові рефлекси, шкірні рефлекси, рефлекси зі слизових
оболонок, рефлекси вегетативної нервової системи, Чутлива та психічна сфера; мова,
органи чуття (зір, слух, нюх, дотик).

Локальний статус (описуються ті органи та системи, що є ведучими при даній патології:

кінцівка, живіт, грудна клітина та ін.).

Попередній діагноз основного захворювання. Додаткові дані обстеження. Лабораторні та

біохімічні дослідження крові та сечі, шлунковий вміст, блювотні маси, дослідження кала.
Рентгенологічні дослідження. Спеціальні дослідження: УЗД, ендоскопія та ін.

Диференційний діагноз (принципово до даного захворювання). Заключний діагноз. Діагноз

супутнього захворювання. Ускладнення. Етіологія та патогенез захворювання у даного
хворого. Профілактика та лікування. Консервативне, оперативне та санаторно-курортне.
Показання до операції.

Підготовка до операції.
Знеболювання.
Протокол операції (докладний опис всіх етапів операції).

Щоденник (самопочуття і стан на протязі останніх 3-5 діб хворого, скарги, шкірні покриви,
зів, слизові оболонки, температура, пульс, дихання, додаткові дослідження, Стан видільних
органів, локальний статус).

Динаміка змін локального статусу. Медикаментозні призначення (виписати рецепти).

Прогноз. Епікриз.

Рекомендації (профілактичного та лікувального характеру). Література.