UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2013 - 2014

ALIMENTAIR LYMFOMA SUBSTAGE B TER HOOGTE VAN DE PANCREAS BIJ

EEN AFGHAANSE WINDHOND

door

Claudia VERMEIR

Promotor: DipECVDI Elk Van der Vekens Klinische casus in het kader
medepromotor: Prof. Dr. Jimmy Saunders van de masterproef
© 2014 Claudia Vermeir
1
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of
volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk
uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor
enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig
vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

2
 UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2013 - 2014

ALIMENTAIR LYMFOMA SUBSTAGE B TER HOOGTE VAN DE PANCREAS BIJ

EEN AFGHAANSE WINDHOND

door

Claudia VERMEIR

Promotor: DipECVDI Elke Van der Vekens Klinische casus in het kader
medepromotor: Prof. Dr. Jimmy Saunders van de masterproef
© 2014 Claudia Vermeir
3
VOORWOORD
In de eerste plaats zou ik graag mijn promotor Elke Van der Vekens willen bedanken voor het begeleiden
van deze Masterproef. Ik ben haar dankbaar voor het nalezen en verbeteren van mijn tekst, voor de
hulp en uitleg bij de echografische beelden en voor de snelle feedback.
Verder gaat mijn dank ook uit naar mijn ouders voor de onvoorwaardelijke steun en aanmoediging en
naar mijn broer voor het oplossen van al mijn technische computerproblemen. Dankzij hen verdwijnen
momenten dat ik het allemaal even niet meer zie zitten als sneeuw voor de zon. Als laatste, maar
daarom zeker niet minder belangrijk, wil ik dierenarts Wivine Bogaert en haar assistente Katrijn
Vanroose bedanken om mij elke zaterdag opnieuw de charmes van het dierenarts zijn te tonen. Zij zijn
mijn drijfveer om te knokken voor wat ik wil bereiken: een goede dierenarts worden!

4
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1
LITERATUURSTUDIE ............................................................................................................................. 2
1. Lymfocyten en lymfoblasten. .......................................................................................................... 2
2. Tumorale ontaarding: lymfoma....................................................................................................... 3
2.1 Etiologie ..................................................................................................................................... 3
2.2 Classificatie ................................................................................................................................ 3
2.3 Klinische presentatie en symptomen ........................................................................................ 4
2.4 Diagnose .................................................................................................................................... 4
2.5 Stagering .................................................................................................................................. 12
2.5 Behandeling ............................................................................................................................. 12
2.6 Prognose .................................................................................................................................. 13
CASUÏSTIEK ......................................................................................................................................... 15
1. Anamnese en klinisch onderzoek: ................................................................................................. 15
2. Probleemlijst.................................................................................................................................. 15
3. Differentiaal diagnose van braken ................................................................................................ 16
4. Differentiaal diagnose van chronische dunne darm diarree ......................................................... 18
5. Diagnostisch plan........................................................................................................................... 18
6. Bijkomend onderzoek.................................................................................................................... 19
6.1 Anamnese en lichamelijk onderzoek ....................................................................................... 19
6.2 Medische beeldvorming .......................................................................................................... 19
6.3 Cytologie .................................................................................................................................. 21
7 Diagnose ......................................................................................................................................... 22
8 Behandeling en prognose ............................................................................................................... 22
DISCUSSIE ........................................................................................................................................... 23
REFERENTIES...................................................................................................................................... 25

1
SAMENVATTING
Een lymfoma is een tumorale ontaarding van de lymfoïde cellen in het lichaam. Deze neoplasie kan op
verschillende plaatsen tot uiting komen: multicentrisch, alimentair, mediaal of extra-nodaal. De
diagnose wordt gesteld op basis van inspectie en palpatie (opgezette lymfeknopen onder andere),
cytologie en histologie, medische beeldvorming en bloedonderzoek. Op basis van de eventuele
aanwezige metastasen, invasiviteit en klinische uiting wordt het lymfoma dan gestageerd. De stage van
het lymfoma heeft een invloed op de agrassiviteit van de behandeling. Zowel systemische als lokale
behandeling is mogelijk, maar omdat het doorgaans een systemische aandoening is wordt
chemotherapie aangeraden. In deze casus wordt een 2 jaar en 10 maanden oude, mannelijk intacte,
Afghaanse windhond die werd aangeboden met klachten van braken, chronische diarree,
gewichtsverlies en lethargie besproken. Initieel werden voor deze problemen verschillende
symptomatische behandelingen ingesteld die geen langdurige verbetering gaven. Om de patiënt verder
op te werken werd een ontwormingskuur met fenbendazole en een strikt huishouddieet opgestart. Op
bloedonderzoek was een uitgesproken lymfocytose, een milde hypoproteïnemie en gestegen bilirubine
te zien. Bij abdominale echografie was een duidelijke vergroting van de pancreas met een onregelmatig
en heterogeen parenchym zichtbaar. De drainerende pancreaticoduodenale lymfeknoop was ook
vergroot. Aan de hand van cytologisch onderzoek van de echogeleide fijne naaldaspiraten van de
vergrote pancreas werd een alimentair lymfoma substage b ter hoogte van de pancreas
gediagnosticeerd. Gezien de aanwezige negatieve prognostische factoren werd geen chemotherapie
behandelingsprotocol ingesteld, maar werd palliatief behandeld met prednisolone. Bij verdere
achteruitgang werd euthanasie geadviseerd. Er werd geen verder onderzoek uitgevoerd naar het
immunofenotype van het lymfoma.

1
LITERATUURSTUDIE
1. Lymfocyten en lymfoblasten.
Lymfocyten ontstaan uit stamcellen in het beenmerg van de platte beenderen. Een deel ontwikkelt zich
in het beenmerg tot B-Lymfocyten, terwijl de voorlopercel van de T-lymfocyt zich in de thymus verder
ontwikkelt tot T-lymfocyt. Daarna worden ze opgeslagen in de perifere lymfoïde organen (Murphy et al.,
2008).

Lymfocyten en lymfoblasten zijn cellen die, samen met macrofagen en dendritische cellen, een
belangrijke rol spelen in de adaptieve immuunrespons (Murphy et al., 2008). Ter hoogte van de perifere
lymfoïde organen, naar waar pathogene antigenen worden gebracht vanuit infectieplaatsen door onder
andere dendritische cellen, circuleren continu mature naïve lymfocyten (Murphy et al., 2008). De perifere
lymfoïde organen zijn gespecialiseerd in het vangen van antigen-dragende dendritische cellen om de
adaptieve immuunrespons mogelijk te maken.

Wanneer een naïve lymfocyt zijn specifiek antigen op een antigenpresenterende cel heeft herkend vindt
een clonale expansie plaats. De lymfocyt stopt zijn migratie, de chromatine wordt minder dens, er
verschijnen nucleoli in de kern en zowel de kern als het cytoplasma vergroten. Er wordt nieuw mRNA
en er worden nieuwe proteïnes gesynthetiseerd. Deze cel noemt nu een lymfoblast. Ze verdubbelen
zich 2 tot 4 keer elke 24 uur over 3 tot 5 dagen en differentiëren verder (Murphy et al., 2008). Lymfocyten
die hun rijping in de thymus hebben voltooid (T-lymfocyten) differentiëren verder in geheugen T-cellen
of effector T-cellen (helper –cel, cytotoxische T-lymfocyt en supressor T-lymfocyt). Lymfocyten gerijpt
in de primaire lymfoïde organen daarentegen differentiëren verder tot geheugen B-cellen en
plasmacellen.

Figuur 1: Cytomorfologie van lymfocyten (Wright Giemsa kleuring, x1000): A/ Kleine, inactieve lymfocyten zijn
kleiner dan neutrofielen (pijl). Ze hebben een dense ronde nucleus die bijna de volledige cel inneemt. B/
Intermediaire lymfocyten hebben een grootte vergelijkbaar met die van neutrofielen en meer cytoplasma dan kleine
lymfocyten. Het cytoplasma is basofiel, de kern bevindt zich licht excentrisch en het chromatine is minder
gecondenseerd dan bij kleine lymfocyten. C/ Lymfoblasten (of grote lymfocyten) zijn even groot of groter dan
neutrofielen en hebben ronde tot ovale kernen met fijn of gestippeld chromatine omgeven door een randje diep
basofiel cytoplasma. Nucleoli zijn vaak aanwezig. D/ Reactieve lymfocyten zijn iets groter dan kleine lymfocyten en
hebben meer en basofieler cytoplasma. E/ plasmacellen. Bron: Burkhard en Bienzle, 2013.

2
2. Tumorale ontaarding: lymfoma
Een maligne lymfoma of lymfosarcoma is een tumorale ontaarding van maligne lymfoïde cellen. Het is
de meest voorkomende hematopoëtische tumor bij de hond. Mellansy et al. toonden in een studie in
2002 een incidentie van 114/100.000 honden per jaar. Elk weefsel, maar in het bijzonder het lymfoïd
weefsel zoals de lymfeknopen, de milt en het beenmerg, kan aangetast zijn. Vooral honden van
middelbare tot oude leeftijd (mediaan 6 tot 9 jaar) zijn vatbaar, zonder een geslachtspredispositie
(Withrow et al., 2007; Ettinger en Feldman, 2010). Gepredisponeerde rassen zijn Boxer, Bull Mastiff,
Basset Hound, Sint Bernard, Scottisch Terrier, Airedale Terrier en Bulldog, maar het kan voorkomen in
elk ras (Withrow et al., 2007; Dobson en Lascelles, 2010; Ettinger en Feldman, 2010).

2.1 Etiologie
De etiologie van het caniene lymfoma is nog niet volledig gekend. Een multifactoriële oorsprong wordt
vermoed (Dobson en Lascelles, 2010Ettinger en Feldman, 2010;). Naast oorzakelijke cytogenische
abnormaliteiten wordt een link met een retrovirus, het gebruik van herbiciden, blootstelling aan sterke
magnetische velden, een verminderde imuunfunctie en verblijf in industriële gebieden, gesuggereerd
(Teske et al., 1994; Dobson en Lascelles, 2010Ettinger en Feldman, 2010;). Daarnaast wordt, bij een
cutaan lymfoma, ook en verband vermoed met eerdere atopische dermatitis (Dobson en Lascelles,
2010).

2.2 Classificatie
Voor de classificatie van een lymfoma wordt, naast de anatomische lokalisatie (multicentrisch,
alimentair, mediastinaal, cutaan, …) en het immunofenotype, gebruik gemaakt het 'World Health
Organisation'(WHO) classificatiesysteem.

2.2.1 Anatomische lokalisatie

De meest voorkomende vorm (ongeveer 80%) bij de hond is het multicentrisch lymfoma. Andere veel
voorkomende vormen zijn de mediastinale vorm (ongeveer 5%) en de alimentaire vorm (ongeveer 7%).
Primaire extranodale vormen komen aan een lage frequentie voor (Ettinger, 2003; Dobson en Lascelles,
2010).

2.2.2 Histologische en immunofenotypische classificatie

Er zijn veel histologische systemen gebruikt om lymfoma’s in de humane geneeskunde te classificeren.
Een aantal daarvan, zoals Kiel, WHO en 'Revised European American classification of Lymphoid
neoplasms' (REAL), worden ook toegepast voor de classificatie van lymfoma’s bij de hond (Dobson en
Lascelles, 2010; Ettinger en Feldman, 2010). Op basis van deze histologische classificeringssystemen
worden lymfoma’s ingedeeld als laaggradig, intermediair en hooggradig. Laaggradige lymfoma’s
bestaan uit kleine cellen met weinig mitosefiguren en ontwikkelen zich traag. Ze zijn minder gevoelig
voor chemotherapie dan hooggradige lymfoma’s, maar worden wel geassocieerd met een langere
overlevingstermijn. Intermediaire en hooggradige lymfoma’s daarentegen hebben een hoge
mitosegraad en ontwikkelen zich veel sneller. Een behandeling met chemotherapie is bij deze laatste
wel effectiever (Teske et al., 1994). Het nieuwste WHO-classificatiesysteem is het meest ‘up-to-date’
(Dobson en Lascelles, 2010). Dit systeem is gebaseerd op de REAL en steunt voornamelijk op de

3
morfologie van de tumor en de identificatie van B- of T-cellen, die dan verder worden ingedeeld in
neoplasieën van de precursorcellen of van de mature cellen (Cogliatti en Schmid, 2001).

Naast classificatie op basis van histologische kenmerken worden lymfoma’s ook ingedeeld op basis van
de origine van de tumorale cellen: B-cellen, T-cellen of nul-cellen (geen B of T). De meeste caniene
lymfoma’s zijn van B-cel origine (Modiano et al., 2005). In een studie van Modiano et al. (2005) bleek
dat de frequentie van voorkomen van lymfoma’s met T-cel immunofenotype ongeveer 25% - 30%
bedraagt. T-cel lymfoma’s zijn vaak geassocieerd met hypercalcemie en betrokkenheid van het
mediastinum (Dobson en Lascelles, 2010).

2.3 Klinische presentatie en symptomen

Bij een multicentrisch lymfoma bij de hond is slechts 10 tot 20% van de honden klinisch ziek bij
aanbieden. De klinische symptomen die ze vertonen zijn niet specifiek zoals verminderde eetlust,
gewichtsverlies en lethargie. De meeste honden worden dus aangeboden met een gegeneraliseerde
lymfadenopathie zonder verdere symptomen. Paraneoplatische hypercalcemie komt vaak voor bij dit
type lymfoma en kan zich uiten als polyurie en polydipsie (Ettinger en Feldman, 2010).

Lymfoma’s op andere plaatsen komen elk voor met hun eigen specifieke symptomen. Zo worden bij de
alimentaire vorm typisch gastro-intestinale problemen zoals braken, diarree, gewichtsverlies en
verminderde eetlust gezien. Ook malabsorptie en panhypoproteïnemie kan voorkomen. Een
mediastinaal lymfoma daarentegen presenteert zich met respiratoire problemen en / of het precavale
syndroom gekarakteriseerd door oedeem van hoofd, nek en voorpoten ten gevolge van compressie van
de craniale vena cava. Dit zijn dikwijls T-cel lymfoma's welke vaak (40% van de mediastinale lymfoma's)
zijn geassocieerd met paraneoplastische hypercalcemie. Primaire extranodale lymfoma's geven
symptomen afhankelijk van het orgaan dat ze aantsten. Een cutaan lymfoma heeft een enorme variatie
aan voorkomen waardoor het vaak een grote gelijkenis met ander tumoren vertoont. Een cutaan
lymfoma wordt daarom ook wel de “grote imitator” wordt genoemd (Ettinger, 2003; Ettinger en Feldman,
2010; Gieger, 2011).

2.4 Diagnose
2.4.1 Inspectie en palpatie
Palpatie van alle bereikbare lymfeknopen, auscultatie voor ademhalingsproblemen tgv een
mesenteriale lymfadenopathie (massa-effect + evt pleurale effusie), inspectie van de mucosae voor
bleekheid of petechiën door anemie of thrombocytopenie ten gevolge van betrokkenheid van het
beenmerg, orgaanfalen met icterus en uremische ulcers kan helpen bij de diagnose van een canien
lymfoma. Daarnaast wordt bij ophthalmologisch onderzoek (met fundoscopie) in 1/3 tot 1/5 van de
honden met een lymfoma afwijkingen zoals uveïtis en retinale hemorrhagie gevonden (Ettinger en
Feldman, 2010).

2.4.2 Cytologie en histopathologie

Cytologisch onderzoek wordt vaak uitgevoerd op bloeduitstrijkjes en weefseluitstrijkjes bekomen door
fijne naald aspiraten (FNA’s). Het voorkomen van een homogene populatie immature lymfoïde cellen
op een FNA is suggestief voor een lymfoma. Hierbij moeten lymfeknopen die reactieve zones draineren

4
gemeden worden omdat reactieve hyperplasie neoplasie kan maskeren of juist imiteren (Dobson en
Lascelles, 2010; Burkhard en Bienzle, 2013). Bij massa's ter hoogte van interne organen is met behulp
van echogeleide FNA's cytologie ook mogelijk. Cytologie heeft als voordelen dat het een snelle, relatief
eenvoudige techniek is die niet veel materiaal vereist (Ettinger en Feldman, 2010).

Figuur 2: Cytologische kenmerken van een lymfoma (Wright Giemsa kleuring, oorspronkelijke vergroting: x1000):
A/ Lymfogladulaire lichaampjes: vaak geassocieerd met het voorkomen van een verhoogd aantal lymfoblasten. B/
Cytoplasma-pseudopodiën: aanwezig in neoplastische T-cellen en geactiveerde T-cellen bij reactieve
lymfeknoophyperplasie. C/ Granulatie van het cytoplasma: zijn vaak kenmerken van CD8+ T-cellen en natural killer
cellen en wordt gezien bij rickettsia infectie en chronische lymfocytaire T-cel leukemie. D/ Golgi apparaat: vaak
gesuggereerd als een kenmerk van zowel neoplastische als actieve B-cellen en plasmacellen. E/ Onregelmatige
kernen: vaak opgemerkt bij T-cel aandoeningen en epitheliotrope lymfoma’s. Het is ook beschreven bij B-cel
lymfoma en leukemie. Bron: Burkhard en Bienzle, 2013.

Aangezien cytologie geen inzicht verschaft over de weefselarchitectuur en er op een uitstrijkje van een
FNA geen weefselmateriaal overblijft voor verdere testen blijft histologie de gouden standaard, Hoewel
beoordeling van een FNA door een getrainde clinicus vaak volstaat om de diagnose lymfoma te stellen
(Ettinger en Feldman, 2010; Burkhard en Bienzle, 2013).

Met behulp van histologie kan heel wat extra informatie worden bekomen zoals: weefselbetrokkenheid,
distributiepatroon van neoplastische cellen in het weefsel, neoplastisch celtype, kerngrootte, aan- of
afwezigheid van nucleoli, frequentie van mitosefiguren, eventuele aanwezigheid en locatie van niet-
neoplastische celtypes en expressie van oppervlaktemerkers (Burkhard en Bienzle, 2013). Om een
weefselpreparaat voor histologie te bekomen moet een lymfeknoopexcisie worden uitgevoerd (Ettinger,
2003).

2.4.3 Beeldvorming
Radiografie, echografie, computer tomography (CT) en “positron emision tomography” (PET) worden
vaak gebruikt om tot een diagnose te komen of het effect van een behandeling in te schatten. Daarnaast
is beeldvorming een handige methode om de uitgebreidheid van de ziekte in te schatten en zo een
bijdrage te leveren in de stagering van het lymfoma (zie verder). Bij 67% tot 75% van de honden met
een lymfoma worden abnormaliteiten in de thorax gezien. Abdominale lymfadenopathie of
betrokkenheid van de lever en/of de milt kunnen duidelijk worden tijdens abdominale radiografie of
echografie (Ettinger en Feldman, 2010).

5
Thoracaal kan een lymfoma voorkomen ter hoogte van de longen, het mediastinum en het pericard.
Een lymfoma ter hoogte van de longen wordt best radiografisch gevisualiseerd. Het kan het zich uiten
als een verhoogde zichtbaarheid van de bronchiale wand: een bronchiaal patroon (figuur 3). Deze vorm
is vaak geassocieerd met een diffuus of reticulonodulair interstitieel longpatroon (figuur 4). Daarnaast
kan een lymfoma ter hoogte van de longen zich ook uiten als een nodulair longpatroon (figuur 5) van
multipele miliaire longnodules van 3 tot 5 mm diameter dat soms geassocieerd is met een alveolair
infiltraat. Dit beeld gaat ook vaak samen met een interstitieel longpatroon (figuur 4). Een pulmonair
lymfoma kan zich ook in eerste instantie als een, vaak reticulonodulair,
interstitieel longpatroon (figuur 4) uiten. Meestal zien we bij een pulmonair
lymfoma dus een gemengd longpatroon, met als dominante patroon het
interstitiële (Dennis et al, 2010). Bij een aantasting van de longen door een
lymfoma zijn vaak de mediastinale, sternale en / of tracheobronchiale
lymfeknopen ook aangetast en dus vergroot: mediastinale
lymfadenopathie (Thrall, 2002). Een multicentrisch lymfoma is de meest
voorkomende interstitiële longtumor bij de hond. In honden met een
multicentrisch lymfoma is er betrokkenheid van de thorax in 70% van de
gevallen (Schwarz en Johnson, 2008).

Figuur 3: bronchiaal longpatroon Figuur 5: Nodulair longpatroon, Figuur 4 (Dennis et al., 2010):
waarbij 'tramlines' en 'doughnuts' te kan geassocieerd zijn met een A/ diffuus, ongestructureerd interstitieel
zien zijn (zwart: bronche, wit reticulair interstitieel longpatroon
dorsaal: arterie, wit ventraal: vene). patroon(zwart: bronche, wit B/ reticulair interstitieel longpatroon
Bron: Dennis et al., 2010 dorsaal: arterie, wit ventraal: C/ reticulonodulair interstitieel
vene). Bron: Dennis et al., 2010 longpatroon
(zwart: bronche, wit dorsaal: arterie, wit
ventraal: vene). Bron: Dennis et al., 2010
Een aantasting van het pericard door een lymfoma is op radiografie en echografie zichtbaar als een
pericardiale effusie die meestal hemorrhagisch is. Radiografisch is deze pericardiale effusie zichtbaar
als een vergrote, gobulaire hartschaduw zonder specifieke vergroting van bepaalde kamers (figuur 6).
Het kan gedifferentieerd worden van gegeneraliseerde cardiomegalie doordat door deze laatste
aandoening doorgaans een vergroting van het linker atrium veroorzaakt wordt. Een ander verschil
tussen deze 2 aandoeningen is het soort hartfalen dat wordt veroorzaakt. Daar waar pericardiale effusie
vooral rechter hartfalen veroorzaakt is gegeneraliseerde cardiomyopathie geassocieerd met linker en
gegeneraliseerd hartfalen. Echografie is een betere techniek om de aanwezigheid van pericardiale
effusie te beoordelen. Hierbij wordt het pericardiale vocht, dat doorgaans anechogeen of hypoechogeen
is (figuur 7) en mogelijks ook de oorzaak van de pericardiale effusie gevisualiseeerd. Harttamponade
secundair aan deze aandoening is in het vroege stadium zichtbaar als een collaps van het rechter hart
gedurende systole en in een verder gevorderd stadium als een verminderde motiliteit van de wand van
het rechter ventrikel (Dennis et al., 2010).

6
 Figuur 6: Tekening naar een radiografisch beeld van
pericardiale effusie: een vergroot en rond hart (A/ lateraal, B/
dorsoventraal). Bron: Dennis et al., 2010.
Figuur 7: Tekening naar een echografisch
beeld van pericardiale effusie (5
kamerbeeld in lengte-as met een rechter
intercostale benadering): vocht
opgestapeld in het pericard met collaps
van het rechter atrium tijdens systole
(harttamponade). Bron: Dennis et al.,
2010.

Neoplasie ter hoogte van de trachea is zelden bij honden en katten. De trachea kan aangetast worden
door een lymfoma, maar dit komt eigenlijk enkel voor bij de kat. Dit is radiografisch zichtbaar als een
opacificatie van het lumen van de trachea en infiltratie van de tumor in de tracheawand (Kim et al., 1996;
Schwarz en Johnson, 2008).

Aangezien de tracheobronchiale, bronchiale, sternale en mediastinale lymfeknopen zorgen voor de

drainage van de lymfe, en dus ook van de lymfocyten, uit de thoracale organen, zijn deze vaak betrokken
bij pathologiën in deze organen. Radiografisch is bij een mediastinale lymfadenopathie opzetting van
de betrokken lymfeknopen en verwijding van het mediastinum te zien (Dennis et al., 2010). De wijdte
van het mediastinum mag niet groter zijn dan ongeveer 2 maal de diameter van de vertebrae (Thrall,
2002). Aantasting van deze lymfeknopen door een lymfoma veroorzaakt vaak pleurale effusie. Om een
goede diagnostiek mogelijk te maken is dan eerst een thoracoscenthese noodzakelijk. Soms is er een
obstructie van de craniale vena cava door compressie, invasie en thrombusvorming, waardoor er
oedeem ter hoogte van het hoofd, de nek en de voorpoten kan gezien worden: het precavaal syndroom
(Dennis et al, 2010).

Abdominaal komt een lymfoma vaak voor in de lever, milt, blaas, maag, dunne en dikke darm, nier, en
retroperitoneale ruimte. Invasie van de pancreas en het mesenterium wordt ook beschreven.

Ter hoogte van de lever kan door een lymfoma zowel gegeneraliseerde als focale vergroting gezien
worden. Gegeneraliseerde leververgroting veroorzaakt radiografisch een verplaatsing van de maag
naar links en caudaal en een afronding van de ventrale leverpunt (Figuur 8; Thrall, 2002; Dennis et al.,
2010). Dit laatste is ook echografisch op te merken (Dennis et al., 2010). Een focale vergroting geeft
een beeld overeenkomstig met de aard en de lokalisatie van het ruimteïnnemend proces (Figuur 9;
Thrall, 2002; Dennis et al., 2010).

7
Een lymfoma kan ook gezien worden in de milt, waar het doorgaans een gegeneraliseerde vergroting
veroorzaakt zonder de normale vorm en de gladde aflijning aan te tasten. Indien de milt is aangetast
zijn vaak ook de lever en de lymfeknopen vergroot.

Figuur 8: Tekening naar radiografisch beeld: Gegeneraliseerde

leververgroting (A/ lateraal, B/ Ventrodorsaal): het lichaam en de pylorys van
de maag zijn caudaal en naar links verplaatst en de ventrale leverlob is
afgerond. Bron: Thrall, 2002.

Figuur 9: Tekening naar radiografisch beeld: Focale leververgoting

1/ rechtszijdige vergroting (A/ lateraal, B/ ventrodorsaal)
2/ linkszijdige vergroting (A/ lateraal, B/ ventrodorsaal)
Bron: Thrall, 2002.

Een lymfoma in de blaaswand uit zich als een focale verdikking van de wand op cystografie en
echografie. Bij cystografie is dit het duidelijkst zichtbaar met dubbel contrast (figuur 10). De normale

8
bouw en afmetingen van de blaaswand kunnen echografisch worden waargenomen. De blaaswand
bestaat uit 3 lagen: de hyperechogene serosa, de hypoechogene muscularis en de hyperechogene
mucosa. Bij volledige uitrekking mag de blaaswand 1 tot 2 mm dik zijn en wanneer ze volledig leeg is
mag de wanddikte tot 5 mm zijn (Dennis et al., 2010).

Figuur 10: Tekening naar radiografisch beeld: beeld van een blaastumor op cystografie. Bron: Dennis et al., 2010.

Ongeveer 33% van de intestinale neoplasiën bij de hond zijn lymfoma's (Withrow et al., 2007; Frances
et al., 2013). Zowel de maag, de dunne darm als de dikke darm kunnen hierin betrokken zijn. De
maagwand kan radiografisch enkel accuraat worden beoordeeld als de maag mild is uitgezet door gas
of radiopaque contraststof. Echografisch kunnen met behulp van een hoge resolutie de verschillende
histologische lagen (mucosa, submucosa, muscularis en serosa) worden onderscheiden. De maagwand
moet, ondanks de aanwezigheid van plooien, glad zijn en een uniforme dikte (tabel 1) hebben. Een lege
en gecontraheerde maag heeft vanzelfsprekend een dikkere maagwand. Een lymfoma veroorzaakt een
focale of diffuse verdikking van de maagwand. Een focale verdikking komt vaker voor en geeft
echografisch een typische, symmetrische, hypoëchogene verdikking met verlies van lagen of
pseudolayering (Dennis et al., 2010).

Ter hoogte van de dunne darm kan een lymfoma een mechanische obstructie (intraluminaal,
extraluminal of muraal) veroorzaken of, al dan niet als gevolg daarvan een dilatatie van de darmlussen.
Hierbij kan een onderscheid gemaakt worden tussen dilatatie van een darmlus, enkele darmlussen bij
proximale mechanische obstructie of vele darmlussen bij distale mechanische obstructie of een diffuus
allimentair lymfoma. De normale maximale dikte van de darmlussen is op een laterale radiografische
opname bij een hond kleiner dan de hoogte van de lumbale wervellichamen of kleiner dan de dikte van
2 ribben en bij een kat kleiner dan 12 mm (Dennis et al., 2010).
Daarnaast kan een lymfoma ook zorgen voor een opgezette darm met een vocht radiopaciteit, een
vullingdefect op contraststudie en een verhoogde wanddikte, wat enkel zichtbaar is via
contrastradiografie en echografie (Dennis et al., 2010). Echografisch wordt de wand van de dunne darm
als te dik beschouwd indien hij dikker is dan 5mm en dikker dan 6 mm voor het duodenum (tabel 1)
(Delaney et al., 2003). Zowel een focale als een diffuse verdikking van de darmwand kan worden
veroorzaakt door een lymfoma (Dennis et al., 2010). Een lymfoma kan zich echografisch uiten als een
gelokaliseerde dilatatie van de darmlussen of een gegeneraliseerde dilatatie. Daarnaast veroorzaakt
een lymfoma ook vaak een verlies van de histologisch lagen door een symetrische, hypoechogene,
focale, multifocale of diffuse verdikking. Een lymfoma veroorzaakt, in tegenstelling tot andere tumoren,

9
vaak een onvolledige obstructie. Een intestinaal lymfoma kan ook een abnormale ligging van de darmen
veroorzaken (Dennis et al., 2010). Omwille van al deze mogelijke echografische veranderingen is
echografie vaak gebruikt voor de diagnose van gastro-intestinaal lymfoma bij de hond. Een recente
studie van Frances et al. (2013) suggereert echter dat, aangezien een intestinaal lymfoma kan
voorkomen met normale dikte en gelaagdheid van de darmwand, echografie niet de meest geschikte
techniek is om een lymfoma uit te kunnen sluiten. Deze studie schuift biopsie als meer accurate methode
naar voor.

Een lymfoma in de dikke darm uit zich op een contraststudie als een focale, assymetrische verdikking
van de wand die gepaard kan gaan met vernauwing van het lumen en een mogelijks daaruit volgende
proximale obstipatie. Echografisch kan, naast een gelokaliseerde dilatatie, ook een gegeneraliseerde
dilatatie (Tabel 1) van de dikke darm op een lymfoma wijzen. Een verlies van de histologisch lagen
wordt ook ter hoogte van de dikke darm gezien (Dennis et al., 2010).

Ook de nieren kunnen aangetast worden door een lymfoma. Het is de meest voorkomende niertumor
bij de kat. Ze veroorzaakt een milde tot opvallende vergroting van de nier met een gladde aflijning en
komt doorgaans bilateraal voor. Op een nefrogram kan een verminderde radiopaciteit gezien worden
waarbij vaak wigvormige, slecht afgelijnde zones van verminderde opacificatie aanwezig zijn.
Echografisch geeft een lymfoma nodulaire of wigvormige hypo- of hyperechogene lesies of een
echogene lijn in de medulla die parallel loopt met de corticomedullaire junctie (het ‘medullary rim sign’).
Een diffuus lymfoma kan een diffuse verhoogde corticale echogeniciteit veroorzaken. Ten gevolge van
lymfoma infiltratie kan subcapsulair een hypoechogene zone gezien worden. Dit komt doorgaans
bilateraal voor (Dennis et al., 2010).

Tabel 1 wanddikte van de verschillende delen van het gastro-intestinale stelsel. Bron: Delaney et al., 2003; Dennis
et al., 2010.

Regio en gewicht van Wanddikte (mm)

het dier
Hond Kat

Maag (tussen plooien) 3-5 3-5

Duodenum 3-6 2-3

< 20kg < 5,1

20 - 30 kg < 5,3

> 30 kg <6

Jejunum 2-5 2 - 2,5

< 20 kg < 4,1

20 - 30 kg < 4,4

> 30 kg < 4,7

Colon 2-3 1,5 - 2

10
 a/ puppy waarden liggen tegen de
benedengrens

b/ kan dikker zijn bij gesedeerde katten

De mediale iliacale lymfeknopen liggen retroperitoneaal, ventraal van de 6 e en 7e lumbaalwervel en

kunnen ook betrokken zijn in een lymfoma. Indien dit het geval is, is er een vergroting van deze
lymfeknopen en daardoor een compressie van het colon descendens. Opzetting van deze lymfeknopen
wordt best echografisch gemeten en beoordeeld (Dennis et al., 2010).

Een primair lymfoma ter hoogte van de pancreas is meestal van het B-cel type, komt meestal voor in
het hoofd van de pancreas en is zeldzaam (Salvatore et al., 2000; Hammond et al., 2012). Minder dan
0,7% van alle maligniteiten in de pancreas zijn lymfoma's (Hammond et al., 2012). Het kan gelokaliseerd
een focale massa of een infiltratief patroon over de gehele pancreas veroorzaken. Aantasting van de
pancreas door een lymfoma veroorzaakt vergroting van de pancreas. De normale echografische
afmetingen van de pancreas zijn 6,5 +/- 1,7 mm voor de linker lob, 6,3 +/- 1,6 mm voor het lichaam en
8,1 +/- 1,8 mm voor de rechter lob (Penninck et al., 2013). Een secundair pancreas lymfoma kan
ontstaan na directe uitzaaiing van een lymfadenopathie van de drainerende lymfeknopen. Patiënten met
een lymfoma ter hoogte van de pancreas ontwikkelen vaak vage klachten zoals abdominale pijn,
nausea, braken en gewichtsverlies . Doorgaans is er een significante vergroting van de drainerende
lymfeknopen met een uitgezaaide lymfadenopathie (Hammond et al., 2012). De meest bruikbare
beeldvormingstechniek voor de diagnose van een lymfoma in de pancreas is de CT scan van het
abdomen (Salvatore et al., 2000).

2.4.4 Bloedonderzoek
2.4.4.1 Hematologie
Complete bloedtelling (CBC) met een telling van de bloedplaatjes is noodzakelijk omdat bij de meeste
lymfoma-patiënten een hematologische afwijking voorkomt. In het geval van anemie moet een
onderscheid gemaakt worden tussen normochrome, normocytaire en niet regeneratieve anemie tgv een
chronische ziekte en anemie samen met thrombocytopenie en neutropenie tgv betrokkenheid van het
beenmerg. Dit laatste wordt bevestigd door de aanwezigheid van abnormale lymfocyten in het bloed
(Ettinger en Feldman, 2010).

2.4.4.2 Biochemie
Afwijkingen in de biochemie van het serum zijn vaak een indicatie voor de lokalisatie van het lymfoma.
Hypercalcemie komt bij 15% van de honden met een lymfoma voor. De incidentie bij honden met een
mediastinale tumor bedraagt 40%. Ureum en creatinine kunnen stijgen secundair aan infiltratie van de
nier door de tumor, hypercalcemische nefrose en dehydratatie. Hypoproteïnemie komt voor bij een
alimentair lymfoma (Ettinger en Feldman, 2010).

2.4.5 Andere diagnostische technieken

Histochemische en immunohistochemische technieken en flow-cytometrie kunnen worden gebruikt om
het immunofenotype (B cellen, T cellen of null cellen), de graad van proliferatie (Ki-67, proliferating cell

11
nuclear antigen, argyrophilic nucleolar organizer region) en het histologisch subtype (hooggradige,
intermediaire of laaggradige tumor) te bepalen. PCR kan gebruikt worden om de aanwezigheid van
klonale lymfocyt populaties aan te tonen.

2.5 Stagering
Na het stellen van de diagnose wordt de uitgebreidheid van de ziekte ingeschat dmv stagering. Voor
het lymfoma bij de hond wordt hiervoor standaard het WHO stageringssysteem gebruikt (tabel 2). Dit
schema is gebaseerd op graad van metastasen, invasiviteit en klinische uiting (Burkhard en Bienzle,
2013). Biopsie van de lymfeknopen en het beenmerg leveren, net als radiografie van de thorax en het
abdomen, informatie over het al dan niet aanwezig zijn van metastasen en betrokkenheid van inwendige
organen (Dobson en Lascelles, 2010). Betrokkenheid van de lever, milt en / of mesenteriale
lymfeknopen kan worden nagegaan met echografie en echografisch begeleide FNA’s (Dobson en
Lascelles, 2010).

Tabel 2: World Health Organization stageringscriteria voor het lymfoma bij de hond.
Bron: Burkhard en Bienzle, 2013

Stage I Ziekte beperkt tot 1 lymfeknoop

Stage II Regionale lymfadenopathie (beperkt tot 1 zijde van het diafragma)

Stage III Gegeneraliseerde lymfadenopathie

Stage IV Hepatosplenomegalie (met of zonder lymfadenopathie)

Stage V Betrokkenheid van het beenmerg, centraal zenuwstelsel of andere extranodale plaatsen

Substage a: zonder klinische symptomen

Substage b: met klinische symptomen

2.5 Behandeling
Een lymfoma is een systemische ziekte en vereist daarom een systemische benadering. Uitzonderingen
hierop zijn enkelvoudig voorkomende nodale of extranodale lymfoma's waarvoor een lokale therapie
zoals chirurgie of radiatie therapie kan geïndiceerd zijn.

2.5.1 Systemische chemotherapie

Er bestaan zeer veel protocols. Welk protocol wordt ingesteld is afhankelijk van de kost, de
tijdsbesteding, de efficientie, de toxiciciteit en de ervaring van de clinicus met het protocol. Als algemene
regel geldt: Een complex combinatieprotocol geeft een langere remissie- en overlevingsduur dan
protocols bestaande uit 1 actieve stof. De meeste protocols zijn variaties op het 'CHOP' protocol. Het
'CHOP' protocol bestaat uit een combinatie van cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine en
prednisolone. Onafhankelijk van welk protocol gebaseerd op het 'CHOP' protocol wordt gebruikt
reageert 80 tot 90% van de behandelde honden. De gemiddelde remissieduur is 8 maanden en de

12
gemiddelde overlevingsduur 12 maanden. Gemiddeld zijn 20 tot 25% van de met deze protocols
behandelde honden na 2 jaar nog in leven (Ettinger en Feldman, 2010).

Behandelingsprotocols voor lymfoma's starten met een intensieve inductiefase. Tijdens deze fase
worden de geneesmiddelen wekelijks toegediend. Hierna komt de onderhoudsfase, waarbij de
behandelingsintervals geleidelijk aan worden verlengd en zo de geneesmiddelen minder frequent
worden gegeven. Recentere behandelingsprotocols bestaan enkel uit de intensieve inductiefase,
waarna de behandeling wordt stopgezet. De resultaten die hiermee bekomen worden zijn vergelijkbaar
met protocols waarbij wel een onderhoudsfase wordt toegepast en er is minder kans op neveneffecten
(Ettinger en Feldman, 2010).

Wanneer doxorubicine als 'single agent therapy' wordt toegediend wordt er een respons gezien in 70
tot 80% van de behandelde honden. De gemiddelde remissieduur is 5 maanden en de gemiddelde
overlevingsduur 7 maanden. Prednisolonetherapie alleen resulteert bij 40% van de behandelde honden
in een gemiddelde remissieduur van 1 tot 2 maanden en een gemiddelde overlevingsduur van 1 tot 3
maanden (Dobson en Lascelles, 2010; Ettinger en Feldman, 2010). Honden die voordien behandeld
werden met prednisolone als 'single agent' therapie gaan doorgaans sneller resistentie tegenover
eventueel later aangewende chemotherapeutica ontwikkelen en hebben dus doorgaans een kortere
remissie- en overlevingsduur. Daarom is het belangrijk onmiddellijk de juiste beslissing te maken
(Ettinger, 2003; Ettinger en Feldman, 2010).

2.5.2 Reddingstherapie
Bij het eerste herval is het aangeraden het inductieprotocol terug toe te passen dat initieel succesvol
was. De meeste patiënten hebben een hoge respons bij reïnductie, maar de lengte van de respons is
doorgaans maar de helft van de responsduur tijdens de initiële therapie (Ettinger, 2003; Ettinger en
Feldman, 2010). Indien de patiënt niet reageert op de reïnductie kunnen reddingsprotocols worden
toegepast. Het meest gebruikte reddingsprotocol is de combinatie van lomustine, L-asparaginase,
actinomycine-D, mitoxantrone, decabazine, temozolomide, doxorubicine (indien dit geen onderdeel was
van et initiële protocol), methclorethamine, cytosine arabinoside, melphelan en carmustine. Met deze
reddingsprotocols wordt een gemiddelde respons van 35 tot 80% bekomen met een gemiddelde
responsduur van 1,5 tot 3 maanden (Dobson en Lascelles, 2010; Ettinger en Feldman, 2010).

2.5.3 Benadering van een extranodaal lymfoma

Indien het extranodaal lymfoma geen deel uitmaakt van een multicentrische presentatie kan lokale
therapie volstaan. In deze gevallen is evaluatie van het beenmerg en radiografische, echografische of
CT controle van de thorax en abdomen aangewezen om zeker te zijn dat het gaat om een lokaal proces.
Lokale chirurgie en / of radiatie therapie is in deze gevallen vaak effectief. Aangezien zich vaak maanden
tot jaren later een systemisch lymfoma ontwikkelt is opvolging noodzakelijk (Dobson en Lascelles,
2010).

2.6 Prognose
Onbehandelde honden en katten hebben een gemiddelde overlevingsduur van 4 tot 6 weken na het
stellen van de diagnose. van de met de beschikbare chemotherapie combinatieprotocols behandelde

13
honden gaat 80 tot 90 % in remissie. De levenskwaliteit gedurende de remissie is zeer goed maar de
meerderheid hervalt na het optreden van resistentie voor het chemotherapeuticum op gemiddeld 1 jaar
na instellen van de behandeling (Ettinger, 2003; Ettinger en Feldman, 2010).

De 2 factoren die sterkst gecorreleerd zijn met de prognose zijn het immunofenotype en het WHO
substage. Honden met een T-cel lymfoma hebben een significant kortere remissie- en overlevingsduur.
Patiënten met een substage b lymfoma doen het ook duidelijk minder goed dan patiënten met een
lymfoma waarbij nog geen klinische symptomen aanwezig zijn (Ettinger en Feldman, 2010).

14
CASUÏSTIEK
1. Anamnese en klinisch onderzoek:
Een 2jaar en 10 maand oude, mannelijk intacte, Afghaanse windhond van 27,5kg werd op de faculteit
aangeboden met klachten van chronische diarree, geel schuimig braken, lethargie, fel vermageren
ondanks een goede eetlust en tenesmus.

De problemen waren initieel gestart na het geven van een nieuwe voeding en een ongeveer gelijktijdige
Escherichia coli besmetting van het drinkwater. De 3 andere honden waarmee hij samenleeft hadden
hierdoor ook gele feces en diarree, maar hij had veel ergere diarree en braakte. Op eigen initiatief
hadden de eigenaars een behandeling met primperan en immodium ingesteld. Na overleg met de eigen
dierenarts werd buscopan gegeven. Omdat de klachten aanwezig bleven werd, door een andere
dierenarts, een behandeling met stomorgyl en cerenia ingesteld. Omdat de klachten niet verbeterden
zijn de eigenaars een week later weer naar de laatste dierenarts geweest. Aangezien deze een
vermoeden van pancreatitis had werd er een bloed- en fecesonderzoek uitgevoerd. Op dit
bloedonderzoek was er enkel een lichte stijging van amylase en lipase te zien. Ook de 'Pancreatic
Lipase Immunoreactivity (PLI)' werd getest en was normaal. Drie dagen later werd het bloedonderzoek
herhaald en waren er geen afwijkingen meer aanwezig. Op de echografie van het abdomen die 1 week
later werd uitgevoerd werd een lichte vergroting van de milt vermoed, en werd er een cyste in de prostaat
gezien. Er werd weer een nieuwe behandeling ingesteld: Osateron (Ypozane ®) ter behandeling van
benigne prostaathypertofie, metoclopramide (emeprid®) ter behandeling van braken en verminderde
gastro-intestinale motiliteit, cimetidine (cimetidine®) ter behandeling van een eventuele
slokdarmontsteking als gevolg van het herhaaldelijk braken en hypersensitieve voeding van Royal
Canin. Met deze behandeling deed hij het initieel veel beter maar enkele weken later kreeg hij weer
diarree. Hierop werd de voeding gewijzigd naar een huishouddieet: paardenvlees of kabeljauw met
aardappelen of rijst. Initieel reageerde hij zeer goed op deze voeding, maar omdat deze voeding niet
strikt werd gegeven kan het effect ervan niet beoordeeld worden. Na enkele weken had hij weer diarree,
deze keer met vers bloed erbij en vertoonde hij niet productief braken. De eigen dierenarts heeft dan
metronidazole (flagyl®) voorgeschreven. Op het moment van aanbieden kreeg de hond nog
metronidazole, metoclopramide en cimetidine.

Op algemeen lichamelijk onderzoek was de hond vrij kalm, had hij een ademhalingsfrequentie van
64/min en een hartfrequentie van 100/min. Hij had licht icterische mucosae. Op rectaal onderzoek werd
geel-groene diarree zonder bloed gezien en werd een bilateraal symmetrische prostaat gevoeld.

2. Probleemlijst
Als belangrijkste problemen bij deze hond kan braken en chronische diarree naar voor geschoven
worden. Daarnaast heeft hij ook vermageren ondanks een goede eetlust en lethargie.

15
3. Differentiaal diagnose van braken
Aandoeningen die braken kunnen veroorzaken worden ingedeeld in gastro-intestinale en extra-gastro-
intestinale aandoeningen (Thompson, 2007). Gastro-intestinaal moet gedacht worden aan voeding,
infectie, inflammatie, medicatie, intoxicatie, neoplasie, vreemd voorwerp, obstructie, motiliteitstoornis en
erosies of ulcera in de maag (Thompson, 2007; Ettinger en Feldman, 2010; Schaer, 2010).

Problemen door voeding kunnen te wijten zijn aan een 'garbage gut', wat uit de anamnese niet kan
worden opgemaakt en hier dus weinig waarschijnlijk lijkt. Een andere oorzaak kan intollerantie of
overgevoeligheid zijn, wat bij deze hond, gezien de herhaaldelijke pogingen van het geven van
hypoallergene voeding telkens toch een kortstondig gunstig resultaat hadden, zeker belangrijk is om
verder na te gaan (Ettinger en Feldman, 2010; Schaer, 2010).

Infectieuze oorzaken kunnen parasitair, viraal of bacterieel zijn. Parasitaire enteritis wordt meestal
veroorzaakt door nematoden, waarvoor deze hond nog niet is behandeld. Giardia kan wel uitgesloten
worden omdat een behandeling met metronidazole geen verbetering gaf. Een virale infectie is weinig
waarschijnlijk omdat de meeste honden dan recupereren binnen 7 tot 10 dagen en de hond goed wordt
gevaccineerd. Bacteriële infectie is mogelijk, maar aangezien hij mits behandeling met metronidazele
nog steeds braakte moet dan gedacht worden aan een bacteriële overgroei die vaak gepaard gaat met
diarree en daardoor ook antibiotica responsieve diarree genoemd wordt (Ettinger en Feldman, 2010;
Schaer, 2010).

'Inflammatory bowel disease (IBD)' kan een oorzaak zijn van het braken bij deze hond omdat het vaak
voorkomt in aansluiting met een parasitaire infectie of een voedselallerie. Het kan opgesplitst worden in
lymfoplasmocytaire en eosinofiele gastritis en/of enteritis. Lymfoplasmocytaire gastritis en enteritis
ontstaan ten gevolge van een immuunreactie tegenover antigenen uit het voedsel of van parasieten.
Het komt vaak samen met lymfangiëctasie of 'proteïn losing enteropathy' voor. Ook bij eosinofiele
gastritis en enteritis worden voedselallergie of een parasitaire infectie sterk verdacht. Deze vorm is veel
zeldzamer (Ettinger en Feldman, 2010; Schaer, 2010).

Braken ten gevolge van medicatie wordt voornamelijk veroorzaakt door erythromycine,
chemotherapeutica, apomorfine, xylazine, penicillamine, tertacyclines, Niet steroïdale anti-
inflammatoire drugs (NSAID's) en glycosiden. Aangezien uit de anamnese blijkt dat deze patiënt geen
van deze geneesmiddelen heeft gekregen en het braken blijft aanhouden ondanks het herhaaldelijk
wijzigen van de medicatie is braken ten gevolge van medicatie weinig waarschijnlijk (Ettinger en
Feldman, 2010; Schaer, 2010).

In de anamnese is geen sprake van opname van giftige planten of giftstoffen, dus braken ten gevolge
van intoxicatie kan ook worden uitgesloten. Er is ook geen sprake van vreemde voorwerpen, het is geen
pup meer en op echografie is geen vreemd voorwerp gevonden. Dit alles zorgt ervoor dat een vreemd
voorwerp ook kan worden uitgesloten.

16
Neoplasie van de maag en / of de darmen kan niet uitgesloten worden. Om hier meer duidelijkheid over
te krijgen moeten verdere diagnostische technieken (radiografie, echografie, endoscopie, ...) worden
uitgevoerd (Schaer, 2010).

Obstructie en subobstructie ten gevolge van een dilatatie en volvulus van de maag, hypertrofie of
stenose van de pylorus, hiatale hernia of intussusceptie is zeer onwaarschijnlijk omdat dergelijke
aandoeningen een acuter verloop hebben en zouden moeten opgemerkt zijn tijdens de abdominale
echografie (Ettinger en Feldman, 2010).

Verder kunnen motiliteitsstoornissen worden uitgesloten omdat behandeling met metoclopramide geen
verdwijnen van het braken veroorzaakte. Erosies en ulcera in de maag kunnen ook uitgesloten worden
omdat cimetidine, wat de productie van maagzuur remt en daardoor vaak wordt aangewend voor de
behandeling van maagulcera, ook het braken niet stopte (bcfi, 2013).

De extra-gastro-intestinale oorzaken van braken worden verder ingedeeld in intra-abdominale en extra-

abdominale aandoeningen. Intra-abdominale aandoeningen zijn aandoeningen die de lever, de
pancreas of de nieren aantasten of peritonitis, prostatitis of pyometra veroorzaken. Extra-abdominale
aandoeningen zijn endocriene aandoeningen zoals addison, hyperthyroïdie en diabetes keto-acidose,
metabole aandoeningen, neurologische aandoeningen, hepatische encephalopathie, afwijkingen in
elektrolyten en zuur-base balans, intoxicaties met systemische gevolgen, hartfalen, ... ( Thompson,
2007; Ettinger en Feldman, 2010; Schaer, 2010)

Aandoeningen van de lever kunnen worden ingedeeld in infectieuze en niet infectieuze aandoeningen.
In het bloedonderzoek dat eerder is uitgevoerd werden echter geen afwijkingen in de leverwaarden
gevonden. Op basis van deze bevindingen kunnen alle leveraandoeningen worden uitgesloten op
enkele uitzondering na: neoplasie en portosystemische shunts. Bij neoplastische aandoeningen van de
lever wordt vaak geen stijging van de leverwaarden waargenomen. Aangezien het gaat om een jonge
hond is neoplasie echter weinig waarschijnlijk, maar kan niet uitgesloten worden. Portosystemische
shunts komen occasioneel voor met normale leverwaarden. Het symptomenbeeld komt echter niet
overeen met een hepatische shunt waarbij een trage groei en dus achterblijven in de nest het meest
typische symptoom is. Deze aandoening wordt ook doorgaans op veel jongere leeftijd gediagnosticeerd
(Ettinger en Feldman, 2010).

Bij de pancreas kunnen verschillende aandoeningen braken veroorzaken: exocriene

pancreasinsufficiëntie (EPI), pancreatitis en neoplasie. Aangezien de 'Pancreatic Lipase
Immunoreactivity' (PLI) normaal was en dit een betrouwbare parameter voor de diagnose van
pancreatitis kan deze aandoening worden uitgesloten. Om exocriene pancreasinsufficiëntie te kunnen
uitsluiten moet de 'serum trypsine like immunoassay (sTLI)' bepaald worden. Neoplasie van de pancreas
is in deze casus weinig waarschijnlijk omdat het gaat over een jonge hond, maar kan niet uitgesloten
worden (Ettinger en Feldman, 2010; Schaer, 2010).

Chronische nierinsufficiëntie, acute nierinsufficieëntie, glomerulonefritis en amyloïdose zijn

aandoeningen ter hoogte van de nieren die braken kunnen veroorzaken. Deze aandoeningen kunnen

17
uitgesloten worden in deze casus omdat deze aandoeningen, doordat de nierfunctie zodanig is
aangetast, gepaard gaan met azotemie, terwijl op het bloedonderzoek van deze patiënt geen gestegen
nierwaarden gezien werden (Ettinger en Feldman, 2010; Schaer, 2010).

Peritonitis kan worden uitgesloten omdat bij deze aandoening snel peritoneale effusie ontstaat en dit op
echografie niet zichtbaar was terwijl de aandoening al een tijdje bezig was en peritoneale effusie
eenvoudig echografisch te diagnosticeren is. Prostatitis kan ook worden uitgesloten omdat op een cyste
na de prostaat er echografisch volledig normaal uit zag (Dennis et al, 2010).

Addison kan worden uitgesloten aangezien het typisch een hyperkalemie en een hyponatremie
veroorzaakt, wat niet gezien werd bij deze patiënt. Hyperthyroïdie bij de hond gaat gepaard met
schildkliertumoren. Dit is een zeer zeldzame aandoening, en slechts 5 tot 10% van de schildkliertumoren
is productief. Het wordt doorgaans ontdekt door de niet pijnlijke zwelling in de hals. Dit alles maakt een
hyperthyroïdie weinig waarschijnlijk. Ook diabetes keto-acidose kan worden uitgesloten omdat het hier
niet gaat over een diabetes patiënt. Neurologische aandoeningen, hartfalen, en systemische intoxicaties
kunnen met behulp van de anamnese en het klinisch onderzoek worden uitgesloten (Ettinger en
Feldman, 2010).

4. Differentiaal diagnose van chronische dunne darm diarree

Chronische dunne darm diarree kan worden veroorzaakt door voedingsintollerantie of -allergie,
parasitaire infectie (meestal ascaris of giardia), bacteriele infectie, subobstructie (buikpijn en minder
eten), infiltratie (inflamatoir, neoplasie), bacteriële overgroei (ten gevolge van abnormale motiliteit,
malabsorptie en maldigestie of gedaalde immuniteit), lymfangiëctasie (PLE), EPI (steathoree) en
systemische aandoeningen zoals addison, uremie, pancreatitis,... (Thompson, 2007)

Voedingsintollerantie en -allergie, parasitaire infecties, EPI, 'inflammatory bowel dissease' (IBD) en

bacteriële overgroei zijn aandoeningen die, zoals in de differentiaal diagnose van braken besproken,
niet kunnen worden uitgesloten. Lymfangiëctasie is een zeldzame aandoening en veroorzaakt een
hypoproteïnemie, hypoalbuminemie, lymfopenie en hypocholesterolemie. Deze afwijkingen zijn niet in
het bloednderzoek gezien en dus is deze aandoening heel onwaarschijnlijk. Subobstructie is ook weinig
waarschijnlijk omdat het, zoals eerder besproken, een acuter verloop heeft en zou moeten opgemerkt
worden tijdens abdominale echografie. Neoplastische infiltratie kan, hoewel het bij zo een jonge hond
weinig waarschijnlijk is, niet uitgesloten worden. Systemische aandoeningen zoals addison, uremie en
pancreatitis geven afwijkingen in het bloedonderzoek en kunnen dus uitgesloten worden (Ettinger en
Feldman, 2010).

5. Diagnostisch plan
Er werd geadviseerd een ontwormingskuur met fenbendazole voor alle honden en katten 2 maal
gedurende 5 dagen met 10 dagen tussentijd op te starten, om parasitaire infecties te kunnen uitsluiten.
Om voedselallergie uit te kunnen sluiten werd geadviseerd een uitgebalanceerd huishouddieet op basis
van paardenvlees en rijst of aardappelen strict gedurende 4 tot 6 weken te geven. De metronidazole
therapie moet onveranderd gedurende 3 weken worden verder gegeven ter bestrijding van bacteriële

18
overgroei en giardia. Daarnaast werd geadviseerd de volgende dag een bloedonderzoek te laten
uitvoeren bij de eigen dierenarts omdat de patiënt op het moment van de consultatie niet nuchter was.
Op dat bloedonderzoek moest het sTLI (om EPI uit te kunnen sluiten), totaal eiwit, albumine, galzuren
en totaal bilirubine bepaald worden. Proteïn losing enteropathie en leverziekten kunnen op die manier
opgespoord worden, want indien ze nog in een vroeg stadium aanwezig waren bij het vorige
bloedonderzoek is het mogelijk dat ze toen geen afwijkingen in het bloedbeeld veroorzaakten.

Indien hypoproteïnemie en hypoalbuminemie aanwezig is in het bloedbeeld wordt endoscopie van het
maagdarmstelsel voor bioptnames geadviseerd. Voorafgaand kan eventueel de echografie herhaald
worden. Indien geen hypoproteïnemie gezien wordt wordt geadviseerd eerst bovenstaande therapie te
doorlopen alvorens bijkomend onderzoek uit te voeren. In geval van EPI moet een aangepaste
behandeling worden opgestart.

6. Bijkomend onderzoek

6.1 Anamnese en lichamelijk onderzoek

Naar aanleiding van de resultaten van het bloedonderzoek wordt deze patiënt een week na de eerste
consultatie terug aangeboden op de faculteit. Op het bloedonderzoek waren immers een uitgesproken
lymfocytose, een milde hypoproteïnemie en gestegen bilirubine te zien. Er was geen indicatie voor EPI
omdat sTLI normaal was. Verder heeft hij in de voorbije week geen diarree meer gehd en maar éénmaal
gebraakt. Hij heeft een goede eetlust en is alerter. Als medicatie kreeg hij nog fenbendazole, cimetidine
en emeprid. De metronidazole therapie was niet meer verdergezet omdat de eigenaars het gevoel
hadden dat hij er misselijk en zwakker van werd. Hij was op 4 dagen tijd 2 kg afgevallen.

Op algemeen lichamelijk onderzoek was hij alert en had hij een lichaamstemperatuur van 38,7°C, een
ademhalingsfrequentie van 72/min en een hartfrequentie van 108/min. Hij had icterische mucosae en
de buikpalpatie was niet pijnlijk. Verder waren er geen afwijkingen op lichamelijk onderzoek.

6.2 Medische beeldvorming

Zoals in het diagnostisch plan besproken wordt eerst een echografie van het abdomen herhaald
alvorens verder onderzoek (endoscopie) uit te voeren.

Echografisch is er een milde peritoneale effusie aanwezig in het gehele abdomen. De lever is normaal
van grootte met scherp afgelijnde lobben en een homogeen parenchym. De galblaas is matig gevuld
met anechogene gal. Er is oedeem aanwezig in de galblaaswand waardoor deze verdikt is en de
verschillende lagen zichtbaar zijn (Figuur 11). De gemeenschappelijke galafvoergang is verwijd (9,4 mm
met een lumen van 3,7 mm). De milt is mooi afgelijnd en heeft een homogeen parenchym. De
miltlymfeknopen zijn rond en mild heterogeen (8 mm). Er is geen inhoud aanwezig in de maag, de
maagwand heeft een normale dikte en de verschillende histologische lagen zijn goed te onderscheiden.
De pancreas is erg vergroot en reikt caudaal tot voorbij de milt (links dikte 4,3 cm; Figuur 12) en de
rechter nier (rechts dikte 3,2 cm; Figuur 13). Het parenchym is onregelmatig en heterogeen en bevat
verschillende hypoëchogene nodules (Figuur 14). De pancreaticoduodenale lymfeknoop is vergroot (1,8
cm) en afgerond maar normaal in echogeniciteit. De dunne en dikke darm hebben normale histologische
lagen en een normale dikte. De mesenteriale lymfeknopen zijn niet vergroot (jejunale lymfeknoop: 7,2

19
mm; Figuur 15). Beide nieren zijn normaal van grootte (linker nier 8,4 cm en rechter nier 8 cm) en
hebben een normale architectuur. Beide bijnieren zijn normaal van grootte (linker bijnier 4,9 mm en
rechter bijnier 4,5 mm; Figuur 16) en vorm. Er is een ronde, hypoechogene structuur aanwezig ter
hoogte van de caudale pool van de linker bijnier (Figuur 17). Op sommige beelden lijkt het in verbinding
ermee te staan en op andere beelden kan de caudale pool worden afgelijnd. De prostaat is glad afgelijnd
en normaal van grootte (2,8 cm x 3,5 cm) voor een intacte hond van die leeftijd. Er is een mild
heterogeen parenchym aanwezig. Er is geen mediale iliacale lymfadenopathie zichtbaar. De blaas is
matig gevuld met anechogene urine en heeft een normale wand.

Figuur 11: Echografisch beeld van een matig gevulde Figuur 12: Echografisch beeld van een vergrote pancreas
galblaas met een verdikte wand. die links tot voorbij de milt reikt.

Figuur 13: Echografisch beeld van een vergrote Figuur 14: Echografisch beeld van een vergrote pancreas
pancreas die rechts tot aan de rechter met een onregelmatig en heterogeen
nier reikt. parenchym en hypoëchogene nodules.

20
Figuur 15: Echografisch beeld van een normle Figuur 16: Echografisch beeld van een normale linker
jejunale lymfeknoop ( 7,2 mm). bijnier (4,9 mm).

Figuur 16: Echografisch beeld van de ronde, hypoëchogene

structuur ter hoogte van de caudale pool van de
linker bijnier

Als afwijkingen zijn echografisch dus een vergrote pancreas, een structuur ter hoogte van de caudale
pool van de linker bijnier, oedeem van de wand van de galblaas en een gedilateerde
gemeenschappelijke galafvoergang gevonden. De vergroting van de pancreas is meest waarschijnlijk
veroorzaakt door neoplasie, en minder waarschijnlijk door acute pancreatitis. De structuur ter hoogte
van de caudale pool van de linker bijnier kan een vergrote renale lymfeknoop (inflammatoir, infectieus
of neoplastisch) of een nodule van de bijnier (neoplastisch) zijn. Het oedeem van de galblaaswand is
meest waarschijnlijk ten gevolge van hypoproteïnemie ontstaan. Cholecystitis is hier minder
waarschijnlijk als oorzaak daarvan. De vergrote afvoergang is te wijten aan een obstructie meest
waarschijnlijk ten gevolge van compressie door de vergrote pancreas of invasie van de pancreastumor
in de wand van de afvoergang.

Er is een cystocentese uitgevoerd en er zijn fijne naald aspiraten (FNA's) genomen van de vergrote
pancreas.

6.3 Cytologie
Op het cytologisch onderzoek van het FNA van de vergrote pancreas zijn talrijke lymfoblasten aanwezig
met lymfoglandulaire lichaampjes en een beperkt aantal lymfocyten.

21
7 Diagnose
Op basis van de echografische bevindingen en het cytologisch onderzoek van de FNA van de pancreas
kan een alimentair lymfoma substage b ter hoogte van de pancreas gediagnosticeerd worden.

8 Behandeling en prognose
Gezien de negatieve prognostische factoren (substage b, alimentair lymfoma) is de gemiddelde
overlevingsduur met chemotherapie lager dan bij patiënten met lymfoma's zonder klinische symptomen
en algemene verzwakking. Hierbij wordt een schatting gemaakt van 9 maanden indien de
chemotherapie aanslaat. Palliatieve behandeling met cortisone geeft een veel kortere overlevingsduur.
De prognose is slecht aangezien het gaat om een maligne tumor die naar alle waarschijnlijkheid reeds
systemisch aanwezig is. Gezien de gereserveerde prognose en de reeds verzwakte toestand van de
patiënt opteren de eigenaars voor de palliatieve behandeling met prednisolone (1mg/kg 2x/dag). Hierbij
kan, rekening gehouden met de negatieve prognostische factoren, een gemiddelde overlevingsuur van
minder dan 1-3 maand verwacht worden. Bij verdere achteruitgang wordt euthanasie geadviseerd.

22
DISCUSSIE
De hond besproken in deze casus is gediagnosticeerd met een alimentair lymfoma substage b ter
hoogte van de pancreas. Het signalement van de hond komt slechts weinig tot niet overeen met
gegevens gevonden in de literatuur met betrekking tot lymfoma's bij de hond. De hond was 2 jaar en 10
maand oud toen de tumor werd gediagnosticeerd, terwijl de literatuur als gemiddelde leeftijd van
voorkomen 6 tot 9 jaar vermeldt (Withrow et al., 2007; Ettinger en Feldman, 2010). Daarenboven is de
Afghaanse windhond geen gepredisponeerd ras. Alle leeftijden en alle rassen kunnen echter aangetast
zijn (Dobson en Lascelles, 2010; Ettinger en Feldman, 2010).

De lokalisatie van deze tumor is eerder atypisch. Een alimentair lymfoma is een minder vaak
voorkomende vorm (7% van alle lymfoma's) in vergelijking met een multicentrische vorm (Ettinger, 2003;
Gieger, 2011). Een primair lymfoma ter hoogte van de pancreas is zeldzaam: minder dan 1% van alle
extralymfatische lymfoma's komt voor ter hoogte van de pancreas en minder dan 0,7% van alle
maligniteiten in de pancreas is een lymfoma (Hammond et al., 2013)

Lymfoma's kunnen, naast niet specifieke klinische symptomen zoals een verminderde eetlust,
gewichtsverlies en lethargie, ook verschillende typische klinische klachten veroorzaken afhankelijk van
hun anatomische lokalisatie. Zo komen bij de alimentaire vorm typisch gastro-intestinale problemen
voor. Deze hond had klachten van braken, chronische diarree, vermageren en lethargie. Op de goede
eetlust na zijn dit de meest voorkomende klachten bij honden met een lymfoma ter hoogte van het
gastro-intestinaal stelsel (Ettinger en Feldman, 2010). Het bloedonderzoek toonde een uitgesproken
lymfocytose, wat hier de systemische aanwezigheid van het lymfoma weerspiegelt, een milde
hypoproteïnemie ten gevolge van een gedaalde vertering van het voedsel en een verhoogd verbruik en
een gestegen bilirubine, waarschijnlijk ten gevolge van compressie van de galafvoergang door de
vergrote pancreas. Het klinisch beeld dat deze hond vertoonde past dus volledig bij een allimentair
lymfoma.

De tumor werd gelokaliseerd met behulp van abdominale echografie. De pancreas was erg vergroot
met een onregelmatig en heterogeen parenchym en verschillende hypoëchogene nodules in het
parenchym. De normale afmetingen van de pancreas zijn 6,5 +/- 1,7 mm voor de linker lob en 8,1 +/-
1,8 mm voor de rechter lob (Penninck et al., 2013). Bij deze hond was de linker lob, die tot voorbij de
milt reikte, 4,3 cm en de rechter lob, die tot aan de rechter nier kwam, 3,2 cm. De drainerende
pancreaticoduodenale lymfeknoop was ook opgezet, wat volgens de literatuur meestal het geval is
(Hammond et al., 2012).

De definitieve diagnose van een lymfoma kan pas worden gesteld na cytologisch onderzoek van de
FNA's of histologisch onderzoek van biopten. Bij deze hond is de definitieve diagnose gesteld op basis
van het cytologisch onderzoek van de echogeleide FNA van de vergrote pancreas. Hierop waren talrijke
lymfoblasten aanwezig met lymfoglandulaire lichaampjes en een beperkt aantal lymfocyten. Het
voorkomen van een homogene populatie immature lymfoïde cellen en lymfoglandulaire lichaampjes die
vaak geassocieerd zijn met een gestegen aantal lymfoblasten op een FNA is suggestief voor een

23
lymfoma (Burkhard en Bienzle, 2013). Aangezien op een normaal beeld van een pancreas geen
lymfoïde cellen voorkomen is dit beeld op een FNA van de pancreas diagnostisch voor een lymfoma.

Er zijn verschillende behandelingsopties voor een lymfoma. De beste resultaten worden bekomen met
chemotherapie, waarbij doorgaans een variant op het 'CHOP' protocol wordt aangewend. Hierbij
reageert immers gemiddeld 80 - 90% van de behandelde honden met een gemiddelde remissieduur
van 8 maanden en een gemiddelde overlevingsduur van 12 maanden. 'Single agent' therapie levert
minder goede resultaten op. Bij het aanwenden van doxorubicine reageert 70 - 80% van de honden met
een gemiddelde remissieduur van 5 maanden en een gemiddelde overlevingsduur van 7 maanden.
Prednisolone geeft een gemiddelde remissieduur van 1 - 2 maanden bij 40% van de honden en een
gemiddelde overlevingsduur van 1 - 3 maanden (Dobson en Lascelles, 2010; Ettinger en Feldman,
2010). Honden met een T-cel lymfoma en honden met een substage b lymfoma hebben een slechtere
prognose en dus een gemiddeld kortere remissie- en overlevingsduur. Bij deze hond werd omwille van
de negatieve prognostische factoren (substage b, alimentair lymfoma en de verzwakte toestand van het
dier) gekozen voor een palliatieve behandeling met prednisolone. De geschatte overlevingsduur is,
gezien de negatieve prognostishe factoren, minder dan 1 tot 3 maanden. Behandeling van deze hond
met een combinatieprotocol van chemotherapeutica zou, rekening gehouden met de negatieve
prognostische factoren, een overlevingsduur van 9 maand kunnen geven.

24
REFERENTIES
Belgisch centrum voor farmacotherapeutische informatie (2013) Gecommentarieerd
geneesmiddelenrepertorium voor diergeneeskundig gebruik: http://www.bcfi.be

Burkhard M.J., Bienzle D. (2013) Making sense of lymphoma diagnostics in small animal patients.
Veterinary Clinics of North America: Small Animal practice 43: p. 1331-1347

Delaney F., O'Brien R.T., Waller K. (2003) Ultrasound evaluation of small bowel thickness compared to
weight in normal dogs. Veterinary Radiology and Ultrasound 44(5): p. 577-580

Dennis R., Kirberger R.M., Barr F., Wringley R.H. (2010) Handbook of Small Animal Radiology and
Ultrasound - techniques and differential diagnoses. Second edition, Elsevier UK, p. 23, 28, 34, 98, 107
125, 139, 151, 154, 162, 164, 168, 180,210, 212, 237, 240, 241, 249, 251, 271, 277, 283-285, 291 en
299-308,

Dobson J.M., Lascelles B.D.X. (2010) Manual of canine and feline oncology. Thirth edition, British Small
Animal Veterinary Asociation, Gloucester, p. 258-300

Ettinger S.N.(2003) Principles of treatment for canine lymphoma. Clinical Techniques in Small Animal
Practice 18(2): p. 92-97

Ettinger S.J., Feldman E.C. (2010) Veterinary internal medicine. Seventh edition, Saunders Elsevier, St
Louis, Missouri, p. 9-10, 195-200, 257-320, 515-516, 672-673, 1560-1566, 1609-1610, 1637-1639,
1687-1691, 1761-1779, 1847-1857, 1970-1972.

Frances M., Lane A.E., Lenard Z.M. (2013) Sonografic feature of gastrointestinal lymphoma in 15 dogs.
Journal of Small Animal Practice 54: p. 468-474

Gieger T. (2011) Alimentary lymphoma in cats and dogs. The Veterinary clinics of North America. Small
animal practice 41(2): p. 419-432

Hammond N.A., Miller F.H., Day K., Nikolaidis P. (2013) Imaging features of the less common pancreatic
masses. Abdominal Imaging 38(3): p. 561-572

Kim D.Y., Kim J.R., Taylor H.W., Lee Y.S. (1996) Primary extranodal lymphosarcoma of the trachea in
a cat. Journal of Veterinary Medical Science 58(7): p. 703-706

Mellansy R.J., Herrtage M.E., Dobson J.M. (2002) Treatment of canine lymphoma by veterinarians in
first opinion practice in England. Journal of Small Animal Practice 43(5): p. 198-202

Modiano J.F., Breen M., Burnett R.C. (2005) Distinct B-cell and T-cell lymphoproliferative disease
prevalence among dog breeds indicates heritable risk. Cancer Research 65(13): p. 5654-5661

Murphy K., Travers P., Walport M. (2008) Janeway's Immunobiology. Seventh edition, Garland Science,
St Louis, London, p. 19-20, 25, 302-303

25
Penninck D.G., Zeyen U., Taeymans O.N., Webster C.R. (2013) Ultrasonographic measurement of the
pancreas and pancreatic duct in clinically normal dogs. American Journal of Veterinary Research 74: p.
433- 437

Salvatore J.R., Cooper B., Shah I., Kummet T. (2000) Primary pancreatic lymphoma: a case report,
literature review, and proposal for nomenclature. Medical Oncology 17: p. 237-247

Schaer M. (2010) Clinical medicine of the dog and cat. Manson Publishing - The veterinary press,
London, p. 342, 422-423, 350-378, 511, 519

Schwarz T., Johnson V. (2008) BSAVA Manual of Canine and Feline Thoracic Imaging. First edition,
British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, p. 166-167, 195-196,316

Teske E., de Vos J.P., Egberink H.F., Vos J.H. (1994) Clustering in canine malignant lymphoma.
Veterinary quarterly 16(2): p.134-136

Thompson M.S. (2007) Small Animal Medical Differential Diagnosis. Saunders Elsevier, St. Louis,
Missouri. p. 21-22, 64-65

Thrall D.E. (2002) Textbook of Veterinary Diognostic Radiology. Fourth edition, Saunders Elsevier,
Philadelphia, Pennsylvania, p.382

Withrow S.J., Vail D.M. (2007) Withrow & MacEwen's Small Animal Clinical Oncology. Saunders
Elsevier, St Louis, Missouri, p. 118, 735

26
 UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2013 - 2014

HEMANGIOSARCOMA TER HOOGTE VAN DE RECHTER

PAROTISSPEEKSELKLIER BIJ EEN MALTEZER

door

Claudia VERMEIR

Promotor: Prof. Dr. Hilde de Rooster Klinische casus in het kader

medepromotor: Dr. Matan Or van de masterproef
© 2014 Claudia Vermeir
27
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of
volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk
uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor
enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig
vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

28
 UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2013 - 2014

HEMANGIOSARCOMA TER HOOGTE VAN DE RECHTER

PAROTISSPEEKSELKLIER BIJ EEN MALTEZER

door

Claudia VERMEIR

Promotor: Prof. Dr. Hilde de Rooster Klinische casus in het kader

medepromotor: Dr. Matan Or van de masterproef
© 2014 Claudia Vermeir
29
VOORWOORD
In de eerste plaats zou ik graag mijn promotor Prof. Dr. Hilde de Rooster willen bedanken voor het
begeleiden van deze Masterproef. Ik ben haar dankbaar voor het nalezen en verbeteren van mijn tekst,
voor de duidelijke foto’s en voor de snelle feedback.
Verder gaat mijn dank ook uit naar mijn ouders voor de onvoorwaardelijke steun en aanmoediging en
naar mijn broer voor het oplossen van al mijn technische computerproblemen. Dankzij hen verdwijnen
momenten dat ik het allemaal even niet meer zie zitten als sneeuw voor de zon. Als laatste, maar
daarom zeker niet minder belangrijk, wil ik dierenarts Wivine Bogaert en haar assistente Katrijn
Vanroose bedanken om mij elke zaterdag opnieuw de charmes van het dierenarts zijn te tonen. Zij zijn
mijn drijfveer om te knokken voor wat ik wil bereiken: een goede dierenarts worden!
Het was een zeer interessant onderwerp en ik heb er veel dingen uit geleerd die mij zeker nog van pas
zullen komen in mijn verdere carrière als dierenarts.

30
INHOUDSOPGAVE

Samenvatting ........................................................................................................................................... 1
1.Inleiding ................................................................................................................................................ 2
2.Casuïstiek ............................................................................................................................................. 4
3.Bespreking .......................................................................................................................................... 10
4.Referenties ......................................................................................................................................... 18

1
SAMENVATTING
Een 12 jaar oude, mannelijk intacte, Maltezer werd aangeboden met een zwelling ter hoogte van de
rechter onderkaak en keelstreek die reeds 3 weken aanwezig was en door de eigen dierenarts
bestempeld was als sialocoele. Naar aanleiding van het recidiverend karakter na drainage werd een
chirurgische excisie van de vermeende sialocoele en parotisspeekselklier uitgevoerd.
Omdat het intra-operatieve beeld duidelijk afweek van de klassieke presentatie van een sialocoele werd
histologisch onderzoek uitgevoerd op de vermeende sialocoelewand en regionale lymfeknopen. Hieruit
bleek dat het om een hemangiosarcoma ging. Het hemangiosarcoma invadeerde de rondom liggende
spieren, was uitgezaaid naar de regionale lymfeknopen en vertoonde initieel nog geen aantoonbare
verre metastasen. Volgens het Tumor-Node-Metastasis (TNM) classificatiesysteem ging het om een
stage III hemangiosarcoma.
Door de slechte prognose werden geen verdere onderzoeken uitgevoerd maar werd de patiënt palliatief
behandeld met metronome chemotherapie, waarmee hij het nog 4 maanden goed heeft gedaan. Nadien
is omwille van de gedaalde levenskwaliteit door progressieve tumorgroei en metastasering overgegaan
tot euthanasie van de patiënt.

1
1.INLEIDING
Een hemangiosarcoma, ook wel angiosarcoma of maligne hemangioëndothelioma genoemd, is een
maligne tumorale ontaarding van vasculaire endotheliale cellen (Fosmire et al., 2004; Lamerato-Kozicki
et al., 2006). Er zijn 2 hypothesen over de precieze ontstaanswijze van deze tumoren: De ene stelt dat
een hemangiosarcoma afkomstig is van gedifferentieerde cellen uit de endotheliale lijn die ten gevolge
van mutaties een maligne karakter hebben gekregen (Dickerson et al., 2005), terwijl de andere
hypothese stelt dat multipotente beenmergstamcellen waarvan de differentiatie is gestopt in het
angioblast- of hemangioblaststadium aan de basis liggen van de ontwikkeling van een
hemangiosarcoma (Schatteman en Awad, 2004). Er werd aangetoond oppervlakteproteïnen die enkel
voorkomen op het oppervlak van beenmergprecursorcellen voorkwamen op verschillende
hemangiosarcoma cellijnen (Lamerato-Kozicki et al., 2006). Dit indiceert dat de tweede hypothese
meest waarschijnlijk is.

Een hemangiosarcoma is een aandoening die vooral voorkomt bij oudere honden met een gemiddelde
leeftijd van diagnose op 9 a 10 jaar (Oksanen, 1978). Toch zijn er ook vermeldingen in de literatuur bij
zeer jonge honden (Arp en Grier, 1984; Gabor en Vanderstichel, 2006). Hemangiosarcoma’s worden
vaakst gediagnosticeerd bij Duitse Herders, maar ook andere grote rassen zoals de Golden Retriever
en de Labrador Retriever zijn gepredisponeerd (Smith, 2003; Schultheiss, 2004).

Ongeveer 2% van alle tumoren bij de hond zijn hemangioarcoma’s en de meest voorkomende primaire
lokalisatie is de milt. Andere vaak voorkomende lokalisaties zijn het rechter atrium en aurikel, het
pericard, de huid en subcuttis, de lever, de spieren, de longen, de botten, de nieren, het centraal
zenuwstelsel, het peritoneum, de retroperitoneale holte, de mondholte, de neusholte en de ogen (Smitt,
2003; Schultheiss, 2004). Bij meer dan 80% van de patiënten zijn bij klinische presentatie reeds
metastasen aanwezig (MacEwen, 2001). Hemangiosarcoma’s ter hoogte van de milt en het hart komen
bij 25% van de honden samen voor (Waters et al., 1988). Welke daarbij de primaire tumor is kan
doorgaans niet worden uitgemaakt. Daarnaast komen ook metastasen naar de lever, het omentum, het
mesenterium, de longen, de nieren, de spieren, het peritoneum, de lymfeknopen, het been, de bijnieren,
het oog, de prostaat en de hersenen voor (Brown et al., 1985; Madewell en Theilen, 1987; Waters et
al., 1988; Smith, 2003). Bij honden is het hemangiosarcoma het meest voorkomende metastaserende
sarcoma naar de hersenen toe en komt in die gevallen meestal voor ter hoogte van het cerebrum
(Waters et al., 1989; Snijder et al., 2008).

De etiologie van hemangiosarcoma’s bij de hond is multifactorieel en nog niet volledig opgeklaard.
Blootstelling aan langdurige hoge stralingsdosissen zou bij de hond een mogelijke oorzaak kunnen zijn.
Cutane hemangiosarcoma’s worden immers vaak gezien bij weinig gepigmenteerde en dunbehaarde
honden zoals de Saluki, de Whippet, de witte Bulldog, de Greyhound, de Engelse Pointer, de Dalmatiër
en de Beagle (Nicula et al., 1992; Schultheiss, 2004). Blootstelling aan UV licht wordt hiermee dus naar
voor geschoven als mogelijke oorzaak van de ontwikkeling van een hemangiosarcoma. Toch kan een
cutaan of subutaan hemangiosarcoma ook voorkomen bij honden met een dikke vacht (Schultheiss,
2004). Andere stralingsbronnen kunnen ontwikkeling van viscerale hemangiosarcoma ’s in de hand

2
werken. Zo hadden honden die intraoperatief werden blootgesteld aan meer dan 20 Grey (Gy) een
hoger risico op het ontwikkelen van sarcoma’s (Hoekstra et al., 1989). De grote raspredispositie
suggereert een genetische etiologie, hoewel er nog geen specifieke genetische mutaties geassocieerd
zijn met hemangiosarcoma’s (Smith, 2003). Bij de mens is blootstelling aan toxines zoals vinyl chloride,
dioxides, straling en arsenen geassocieerd met de ontwikkeling van angiosarcoma’s en
hemangiosarcoma’s (Popper en Thomas, 1975; Duenas et al., 1998; Kielhorn et al., 2000) en bij de
nerts is de opname van methylnitrosamines afkomstig van vissen betrokken in de carcinogenese van
een hemangiosarcoma (Oksanen, 1978).

Symptomen van patiënten met een hemangiosarcoma kunnen uiteenlopen van niet specifieke
symptomen als braken, anorexie en lethargie tot plotse sterfte ten gevolge van ruptuur van de tumor en
acuut bloedverlies. Bij dieren met een intra-abdominaal of intrathoracaal hemangiosarcoma wordt vaak
ook zwakte, bleke mucosae en collaps gezien. Andere mogelijke symptomen die kunnen worden
opgemerkt zijn abdominale distentie, dyspnee en gewichtsverlies (Ettinger en Feldman, 2010).
Hemangiosarcoma’s ter hoogte van het hart kunnen, door ruptuur, een pericardovervulling veroorzaken
en zo leiden tot harttamponade (Ettinger en Feldman, 2010). De neurologische vorm kan uiteenlopende
neurologische symptomen veroorzaken, waarbij vaak epileptiforme aanvallen en gedragswijzigingen
voorkomen (Waters et al., 1989). De huidvorm veroorzaakt doorgaans een discrete, niet ulceratieve
dermale tot subcutane massa die hard aanvoelt en een donker paarse tot rode kleur heeft. Bij
betrokkenheid van de diepere weefsels zoals de spieren of de diepe fascie kan verlamming voorkomen
ten gevolge van druk op de zenuwen (Ettinger en Feldman, 2010).

Aangezien zowel de prognose als de behandelingsmethode sterk afhangen van het de klinische
stagering is een nauwkeurige evaluatie van betrokkenheid van de lymfeknopen en eventuele
metastasen in het kader van het TNM-stageringssysteem zeer belangrijk (Ettinger en Feldman, 2010).

In de behandeling van hemangiosarcoma’s wordt agressieve chirurgie beschouwd als de gouden

standaard (Ettinger en Feldman, 2010). Omdat deze tumor zo een hoge neiging op metastasen heeft
wordt een systemisch therapie toegepast ook aangeraden. Hierbij geeft conventionele chemotherapie
gebaseerd op doxorubicineprotocols zeer goede resultaten (Ogilvie et al., 1996).

De belangrijkste prognostische factoren zijn volledigheid van de chirurgische verwijdering, de leeftijd

van diagnose, de lokalisatie, de tumorgraad en de mate van differentiatie (Smith, 2003; Schultheiss,
2004; Ettinger en Feldman, 2010).

In dit casereport wordt de chirurgische excisie van een hemangiosarcoma in de ventrale halsregio van
een twaalfjarige, mannelijk intacte, Maltezer beschreven. De diagnose van dit hemangiosarcoma werd
pas gesteld na uitvoeren van histologie en immunohistochemie.

3
2.CASUÏSTIEK
Een 12 jaar oude, mannelijk intacte, maltezer van
9 kg met een Body Condition Score van 3/5 werd
aangeboden op de faculteit diergeneeskunde
(Universiteit Gent) met een zwelling ter hoogte
van de rechter onderkaak en keelstreek (Figuur 1)
die, op basis van cytologisch onderzoek van een
fijn naald aspiraat (FNA) uitgevoerd bij de eigen
dierenarts, verdacht werd van een sialocoele. De
zwelling was reeds 3 weken voor aanbieden
Figuur 1: Foto van ventrale zwelling ter hoogte aanwezig en werd door de eigen dierenarts initieel
van de hals voor chirurgie gedraineerd. Deze drain bleef een week ter
plaatse en een week na verwijdering ervan was er
opnieuw een recidief aanwezig. Dit ruimte innemend proces veroorzaakte bij deze hond geen
ademhalings- of slikproblemen. In zijn medische voorgeschiedenis waren een bijgeruis op het hart,
waarvoor hij werd behandeld met benazepril hydrochloride, en een probleem van polyurie gekend. Dat
laatste is toen ook opgelost met medicatie. Verder had deze Maltezer een goede eetlust (hill’s k/d), had
hij geen klachten van braken, diarree, hoesten of niezen en urineerde en defeceerde hij normaal. Hij
werd niet gevaccineerd, ontwormd of ontvlooid.

Op algemeen lichamelijk onderzoek was de patiënt alert, met een hartfrequentie van 84 slagen/minuut
en een ademhalingsfrequentie van 24 keer/minuut. Hij had geen koorts, had roze mucosae en een
capillaire vullingstijd van minder dan 2 seconden. Er was een bijgeruis op het hart te horen met een
sterkte van 4/6 en ter hoogte van de hals waren er meerdere massa’s te voelen. De meest opvallende
massa bevond zich rechts ventrolateraal van de hals, had een grootte van 5 cm op 7 cm en was relatief
hard, leek niet pijnlijk en was niet warm. Craniodorsaal daarvan bevond zich een iets kleinere massa
van 2 cm op 1,5 cm die vermoedelijk de mandibulaire speekselklier was. Dorsaal daarvan en iets meer
lateraal was een derde nodule aanwezig van 1 cm op 1,5 cm met een harde consistentie.

De problemen van deze hond waren de recidiverende zwelling ventrolateraal in de hals en het bijgeruis
van 4/6 ter hoogte van het hart. Voor het laatste probleem werd hij al behandeld.

Differentiaal diagnostisch moet voor de zwelling ter hoogte van de hals in de eerste plaats gedacht
worden aan een sialocoele, al dan niet ten gevolge van een onderliggend neoplastisch proces. Andere
mogelijke oorzaken kunnen een neoplastisch proces, een abces, een hematoom, oedeem of eventueel
hyperthyroïdie zijn. Dat laatste wordt bij de hond doorgaans ook door een neoplastische ontaarding
veroorzaakt. Aangezien het bij deze patiënt ging over een multipele zwelling is, hoewel hyperthyroïdie
bij de hond doorgaans ook een unilaterale zwelling in de hals veroorzaakt (Ettinger en Feldman, 2010),
dit laatste in dit geval weinig waarschijnlijk. Ter hoogte van de subcuttis en de huid kunnen epitheliale
tumoren, rondceltumoren en benigne of maligne melanoma’s voorkomen. Mogelijkheden van epitheliale
tumoren zijn: squameus celcarcinoma, trichoëpithelioma, intracutaan verhoornd epithelioma, basale

4
celtumoren, trichoblastoma, pilomatricoma, papilloma, perineale kliertumoren, zweetkliertumoren,
cerumen kliertumoren, anaalzaktumoren en apocriene kliertumoren. Lymfoma, mastceltumoren,
histiocytoma’s, transmissibel venereaal tumoren en plasmocytoma’s zijn vaak voorkomende
rondcelumoren (Thompson, 2007). Om meer duidelijkheid te krijgen over het aanwezige proces was
echografie aangewezen.

Echografisch onderzoek van deze massa’s toonde een grote (diameter 3,9 cm), goed gedefinieerde
massa met holtevorming aan de rechterzijde van de hals die uitliep in de richting van het oor. De
mandibulaire speekselklier had een heterogeen hyperechogeen aspect en een grootte van 1,7 cm. De
geschiedenis van deze hond in achting genomen kan uit deze beelden de aanwezigheid van een
sialocoele ter hoogte van de rechter parotisspeekselklier geconcludeerd worden waarbij een
onderliggend neoplastisch proces niet kon worden uitgesloten. De veranderingen in de mandibulaire
speekselklier kunnen worden verklaard door een neoplastisch of inflammatoir proces.

Omdat het hier ging over een oudere hartpatiënt moest, vooraleer tot chirurgische exploratie kon worden
overgegaan, een routinebloedonderzoek uitgevoerd en het hart beoordeeld worden. Het
bloedonderzoek toonde, op een zeer milde thrombocytose na, geen abnormaliteiten. Voor de
beoordeling van het hart werd een radiografisch onderzoek van de thorax uitgevoerd. Dit toonde een
vergroot hartshilhouet met bulging ter hoogte van het linker atrium op de rechts laterale opname en een
mild ‘cowboy sign’ op de ventrodorsale opname. De longen en longbloedvaten waren normaal. Er was
dus een vergroting van het linker hart zonder tekenen van hartfalen aanwezig. Verder was er ook
spondylose ter hoogte van T2 tot en met T5 en microhepathie, waarschijnlijk ten gevolge van cirrose,
te zien.

De dag na aanbieden werd overgegaan tot een chirurgisch exploratie van de hals met excisie van de
parotisspeekselklier en drainage van de cysteuze structuur. De hond werd gepremediceerd met
acepromazine (Placivet®, Codifar N.V.) 0,05 mg/kg intraveneus (IV) en methadon (Comfortan®,
Eurovet Animal Health B.V.) 0,1 mg/kg IV. De inductie van de anesthesie gebeurde met propofol
(PropoVet® 1%, Abbott Laboratories) 2,8 mg/kg IV en het onderhoud met isofluraan (Isoflo®, Abbott
Laboratories) inhalatieanesthesie. Bijkomende analgesie werd bekomen met een constant rate infusion
van fentanyl (Fentadon®, Eurovet Animal Health B.V.) 5 μg/kg/uur IV. Preoperatief werden ook een niet
steroïdale anti-inflammatoir geneesmiddel carprofen (Rimadyl® 5%, Zoetis) 4 mg/kg IV en een
antiboticum cefazoline (Cefazoline Sandoz®, Sandoz B.V.) 20 mg/kg IV toegediend. Voor de chirurgie
werd de patiënt gepositioneerd in linker zijlig.

De huid werd verticaal ingesneden over een lengte van 10 cm over de voelbare massa onder de
oorbasis. De subcuttis werd stomp vrijgeprepareerd, waarbij hemostase werd bekomen met behulp van
monopolaire electrocoagulatie. Er was onmiddellijk een dunwandige cysteuze structuur met
donkerbruine inhoud uitgaand van het cranioventrale deel van de parotisspeekselklier zichtbaar (Figuur
2). De rest van de parotisspeekselklier was macroscopisch normaal. De mandibulaire speekselklier had
een macroscopisch normaal aspect en zat vast op de dunwandige sialocoele die zich meer ventraal en
caudaal uitstrekt. Het subcutaan weefsel werd stomp gekliefd en gescheiden van de

5
parotisspeekselklier. De spierfascie moest deels mee verwijderd worden omdat de cysteuze structuur
hierop vastzat (Figuur 3). Ook alle normaal uitziende klierweefsel van de parotisspeekselklier werd
verwijderd waarbij het laterale deel van de gehoorgang volledig werd vrijgelegd. Verschillende arteries
en venen en ook de afvoergang werden gecoaguleerd of geligeerd vooraleer door te halen en ook de
verschillende zenuwtakjes werden doorgesneden. De nervus fascialis bevond zich de hele tijd mediaal
van het dissectievlak. De ventrocaudale onderrand van de parotisspeekselklier grensde aan het dorsaal
aspect van de cysteuze structuur, waar de overblijvende streng geligeerd werd met een poliglecaprone
4/0 (Monocryl®, Ethicon ) vooraleer het geheel te verwijderen. Daarna werd de mandibulaire
speekselklier en aanpalende pars monostomatica van de submandibulaire speekselklier die beiden
macroscopisch normaal waren vrijgeprepareerd tot onder de m. digastricus. De ductus werd
geïdentificeerd, onderbonden met poliglecaprone 4/0 en vervolgens doorgeknipt (Figuur 4). De
sialocoele werd geopend via een steekincisie en de inhoud (dun hemorragisch vocht) werd afgezogen
vooraleer de dunne cystewand verder in te knippen. In het lumen waren verscheidene dunne septa en
enkele brede bindweefselstrengen aanwezig, die niet pasten bij een klassieke sialocoele en grotendeels
verwijderd werden. Een macroscopische hoeveelheid abnormaal weefsel kon niet verwijderd worden
(Figuur 5). Er werd een excisiebiopt van de opgezette sumandibulaire lymfeknopen uitgevoerd. Finaal
werd een penrosedrain van 6mm ingebracht die dorsaal enkel werd gefixeerd doorheen de intacte huid
met poliglecaprone 4/0 en ventraal dubbel (Figuur 6) alvorens de subcutis in 2 lagen werd gehecht met
poliglecaprone 4/0 en de huid intradermaal werd gehecht met een poliglecaprone 4/0.

Figuur 2: Na vrijprepareren van de subcuttis
was onmiddellijk een dunwandige cysteuze
structuur met donkerbruine inhoud uitgaand
van het cranioventrale deel van de
parotisspeekselklier zichtbaar
Figuur 3: Het subcutaan weefsel werd stomp
gekliefd en gescheiden van de
parotisspeekselklier. De spierfascie moest
deels mee verwijderd worden omdat de cyste
hierop vastzat.

6
 Figuur 4: Nadat de mandibulaire en Figuur 5: In het lumen waren verscheidene
submandibulaire speekselklier werden dunne septa en enkele brede
vrijgeprepareerd tot onder de m. digastricus bindweefselstrengen aanwezig, die grotendeels
werd de ductus geïdentificeerd verwijderd werden.

Figuur 6: Finaal werd een penrosedrain van 6

mm ingebracht via een ventrale steekincisie.

Histologisch onderzoek van de biopten van de vermeende sialocoelewand en -inhoud van zowel de
craniodorsale als ventrale cysteuze structuur en van de lymfeknoop toonde een maligne oorsprong. De
wand bestond uit onderhuids vet- en bindweefsel met aangrenzende skeletspier en speekselklier. Ter
hoogte van het bindweefsel was er een slecht omschreven infiltratieve massa aanwezig die bestond uit
variabele vasculaire ruimten afgelijnd door een plomp endotheel rustend op een geringe hoeveelheid
collageen stroma met een gering infiltraat van lymfocyten, plasmacellen, neutrofielen, macrofagen en
eosinofielen. In dit weefsel waren slechts een geringe hoeveelheid mitosen aanwezig en ook grote
zones met bloeding en necrose. De inhoud bestond uit gevasculariseerd reactief bindweefsel met een
verspreide infiltratieve massa bestaande uit variabele ruimten afgelijnd door een plomp endotheel
rustend op een geringe hoeveelheid collageen bindweefsel met een variabele infiltratie van lymfocyten,
plasmacellen, gepigmenteerde macrofagen en een gering aantal neutrofielen. Mitosen waren ook hier
slechts in geringe mate aanwezig. Ter hoogte van de lymfeknoop waren er identieke zones met

7
vasculaire ruimten aanwezig. Verder was er ter hoogte van de medullaire sinussen een matige drainage
van gepigmenteerde sinussen. Uit deze resultaten kon geconcludeerd worden dat het ging om een
hemangiosarcoma met hoge graad aan maligniteit en metastasen in de regionale lymfeknoop. De kans
op bijkomende metastasen in andere lymfeknopen en de longen werd op basis van deze resultaten als
groot ingeschat.

Immunohistochemie toonde duidelijke CD31 positieve tumorale cellen. Aangezien dit een
oppervlaktemerker is die zeer specifiek is voor vasculaire endotheliale cellen (Smith, 2003), bevestigde
dit de diagnose van hemangiosarcoma. Beide cysteuze structuren maakten dus deel uit van hetzelfde
proces namelijk een diep subcutaan hemangiosarcoma en het craniodorsale letsel is mogelijks reeds
een lokale metastase van de grote cysteuze structuur ventraal van de parotis.

Na de operatie werd de patiënt 1 avond en nacht gehospitaliseerd. Tijdens de hospitalisatie werd de

pijn bestreden met methadon 0,1mg/kg IV om de 4 uur. Gedurende zijn hospitalisatie kreeg hij een
Hartmann-infuus (2,6 ml/kg/uur IV). Tijdens de avond en nacht heeft hij nog tweemaal cefazoline 20
mg/kg IV gekregen en ’s morgens is de medicatie overgeschakeld naar per orale toediening. De
analgesie werd dan bekomen via tramadol hydrochloride (Tramadol HCl Sandoz® 50 mg, Sandoz B.V.)
5,6 mg/kg per os (PO) driemaal per dag gedurende 3 dagen en carprofen (Norocarp® 20mg, Norbrook
Lab) 4 mg/kg PO eenmaal daags gedurende 3 dagen. Verder werd antibioticumtherapie met cefalexine
(rilexine® 300 mg, Virbac Animal Health) 15 mg/kg PO tweemaal daags gedurende 10 dagen
verdergezet.

De avond na de operatie was de drain productief. Er was een lichte tot matige subcutane zwelling en
een facialisparalyse unilateraal rechts aanwezig. Om uitdroging van de cornea ten gevolge van deze
facialisparalyse te voorkomen werd aangeraden driemaal daags herstellende oogzalf (opticorn AD®,
Ecuphar) in het rechter oog aan te brengen tot de facialisparalyse volledig verdwenen was. Er werd
geadviseerd de patiënt verder te laten opvolgen bij de eigen dierenarts, waar de drain mocht verwijderd
worden indien die niet meer productief was en de facialisparalyse moest worden opgevolgd.

Een maand postoperatief deed de patiënt het vrij

goed. Diep rechts in de hals was nog een slecht
omschreven, onregelmatige massa te voelen die vast
leek te zitten op de onderliggende structuren (Figuur
7). In de tussentijd was hij wel aan zijn wonde
beginnen krabben waarop de dierenarts een
behandeling met cefalexine (Therios® 300mg,
Eurovet Animal Health B.V.) 15 mg/kg PO tweemaal
Figuur 7: foto 1 maand postoperatief: diep daags gedurende 15 dagen had ingesteld. Sindsdien
rechts in de hals was een slecht kreeg hij ook een kap op als hij alleen thuis was en
omschreven, onregelmatige massa
behandelde de eigenaar de wonde thuis met
aanwezig die vast leek te zitten op de
onderliggende structuren isobetadine. De dreigreflex van het rechteroog is nog

8
steeds niet volledig normaal. Ter bescherming van de cornea wordt dus nog steeds beschermende
oogzalf driemaal daags in het rechter ooglid toegediend.

Verdere adjuvans therapie na chirurgisch verwijderen van het hemangiosarcoma waren intraveneuze
conventionele chemotherapie of metronome chemotherapie. Indien het neoplastisch proces niet invasief
was zou CT-scan gecombineerd met revisiechirurgie een andere optie geweest zijn. De eigenaars
hebben, omwille van de onmogelijkheid om al het neoplastische weefsel chirurgisch te verwijderen
geopteerd voor verdere behandeling met metronome chemotherapie wetende dat dit zeker niet curatief
is maar de bedoeling heeft om de vooruitgang van het proces indien mogelijk te vertragen. De
metronome chemotherapie bestond bij deze patiënt uit cyclofosfamide 12.5mg/m2 en temozolomide
6.6mg/m2. Deze behandeling werd gedurende 4 weken volgehouden, maar omwille van de relatief hoge
kostprijs van temozoline is er daarna geopteerd om de behandeling enkel met cyclofosfamide verder te
zetten.

Twee maanden postoperatief was de massa in de hals bij de patiënt toegenomen in grootte en waren
zowel de mandibulaire als prescapulaire lymfeknopen opgezet. Hij leek voor de eigenaars iets suffer en
zijn eetlust was licht verminderd. Er werd ook een epileptiforme aanval de dag voordien gezien,
vermoedelijk secundair ten gevolge van metastasen naar de hersenen. Om de oorzaak van secundaire
epilepsie en het vermoeden van metastasen naar de hersenen te bevestigen is een MRI-scan van de
hersenen nodig. Gezien de slechte korte termijn prognose van de hond en de bijkomende onkosten
werd geopteerd om dit onderzoek niet uit te voeren. Voor de epileptiforme aanvallen werd wel een
therapie ingesteld met imepitoïne (Pexion®, Boehringer Ingelheim Vetmedica GmbH) 11 mg/kg PO
tweemaal daags en prednisolone (Prednisone® 5mg, Kela) 0,5 mg/kg PO volgens een afbouwschema:
de eerste week tweemaal daags, de volgende week eenmaal daags, de week daarop om de andere
dag en daarna niets meer. In tussentijd hadden zich ook problemen van pollakisurie en dysurie
ontwikkeld. Na echogeleide cystoscentese werd een cystitis gediagnosticeerd. Dit laatste kon
veroorzaakt zijn door een bacteriële infectie of door de cyclofosfamide toediening. De metronome
chemotherapie werd, zoals eerder vermeld enkel met cyclofosfamide verdergezet en er werd euthanasie
geadviseerd indien de levenskwaliteit van de patiënt achteruitging (sufheid, anorexie, bijkomende
neurologische klachten en ademhalings- of slikproblemen). Op het bloedonderzoek was op het
hematologisch onderzoek een lymfocytopenie, lichte anemie, lichte hemoglobinemie en een lichte
daling van het hematocriet te zien. Op biochemisch onderzoek waren geen afwijkingen aanwezig. Het
urineonderzoek toonde een stijging in de eiwit creatinine ratio.

Vier maanden postoperatief is, omwille van de gedaalde levenskwaliteit door progressieve tumorgroei
en metastasering, overgegaan tot euthanasie van de patiënt.

9
3.BESPREKING
Bij een subcutane zwelling in de ventrale halsstreek moeten verschillende differentiaaldiagnosen in acht
worden genomen. In de eerste plaats moet gedacht worden aan een sialocoele, al dan niet ten gevolge
van een onderliggend neoplastisch proces. Andere mogelijke oorzaken kunnen sialodenitis,
sialodenosis, een neoplastisch proces, sialolythen, een cervicaal abces, een vreemd voorwerp, een
hematoom, cysteuze of neoplastische lymfeknopen, een tonsilaire cyste, een thyroglossale cyste, een
cysteus zakje van Rathke, een branchiale cyste, oedeem of eventueel hyperthyroïdie zijn (Fossum et
al., 2013). Ter hoogte van de subcutis en de huid kunnen epitheliale tumoren, rondceltumoren en
benigne of maligne melanoma’s voorkomen. Mogelijkheden van epitheliale tumoren zijn: squameus
celcarcinoma, trichoëpithelioma, intracutaan verhoornd epithelioma, basale celtumoren, trichoblastoma,
pilomatricoma, papilloma, perineale kliertumoren, zweetkliertumoren, cerumen kliertumoren,
anaalzaktumoren en apocriene kliertumoren. Lymfoma, mastceltumoren, histiocytoma’s, transmissibel
venereaal tumoren en plasmocytoma’s zijn vaak voorkomende rondcelumoren (Thompson, 2007). Bij
deze patiënt werd, omwille van de lokalisatie, het echografisch beeld en de eerdere verdenking van een
sialocoele op basis van cytologisch onderzoek van een FNA, geconcludeerd dat het over een sialocoele
ging, al dan niet met een onderliggend neoplastisch proces.

Sialocoelen zijn de meest voorkomende pathologie in de nekregio en de meest geziene klinische

aandoeningen van de speekselklieren bij de hond (Hulland et al., 1964). Het bestaat uit een opstapeling
van speeksel in het subcutane weefsel en de daaropvolgende weefselrectie. Een sialocoele heeft een
niet-epitheliale, niet secretorische aflijning die hoofdzakelijk bestaat uit fibroblasten en capillairen
(Slatter, 2003). Het komt meest voor op een leeftijd van 2 tot 4 jaar, en de Duitse Herder en Miniatuur
Poedel zijn gepredisponeerd (Bellenger, 1992). Aangezien de patiënt in deze casus een twaalfjarige
maltezer is, is het signalement van deze patiënt hier niet met in overeenstemming. Uit de studie van
Bellenger (1992) bleek dat de sublinguale speekselklier het vaakst is aangetast. In deze casus is echter
de parotisspeekselkier aangetast welke, indien het louter om een sialocoele zou gaan, dus niet de meest
voorkomende lokalisatie is. Sialocoelevorming zou veroorzaakt worden door trauma in combinatie met
een predispositie door een afwijkende ontwikkeling van de speekselklieren (Ettinger en Feldman, 2010).
Een cervicale sialocoele is intieel een acute, pijnlijke massa ten gevolge van de inflammatoire respons
van de omliggende weefsels. Stoppen van de inflammatoire reactie veroorzaakt een sterke inperking
van de massa. Meer voorkomend is echter de traag groter wordende of intermitterend grote, met vocht
gevulde massa ten gevolge van een erger wordende inflammatoire reactie. De meest voorkomende
klinische symptomen van een sialocoele ter hoogte van de faryngeale wand zijn ademhalings- en
slikproblemen ten gevolge van partiële obstructie van de farynx (Waldron en Smith, 1991). Bij de
besproken patiënt is niet gekend hoe acuut de problemen ontstaan zijn voor de eerste behandeling bij
de eigen dierenarts. Er was geen trauma in het verhaal en er waren geen ademhalings- of slikproblemen
aanwezig.

De diagnose is gebaseerd op klinische symptomen, geschiedenis en resultaten van de FNA. Een

draderig vocht met weinig cellen en soms met bloedbijmenging is een typisch beeld op cytologisch

10
onderzoek van een FNA van een sialocoele. Een chronische sialocoele kan, naast sialolieten die
bestaan uit concrementen van calciumfosfaat en calciumoxalaat, ook voelbare, harde nodules bevatten
die overblijfselen zijn van het ontstekingsweefsel dat eerder de sialocoele aflijnde (Ettinger en Feldman,
2010). Bij deze hond werd bij de eigen dierenarts een dergelijk beeld gezien op cytologie. Er was ook
een kleinere, harder aanvoelende nodule aanwezig naast de meest opvallende massa welke mogelijks
een dergelijk overblijfsel was van het ontstekingsweefsel dat eerder de sialocoele aflijnde.

Sialografie is een techniek die kan helpen in

het opsporen van traumatische beschadiging,
speekselklierneoplasie, een massa of
fistelgang van ongekende oorsprong in de
hoofd- en nekregio of een vreemd voorwerp
in de hoofd- en nekregio (Waldron en Smith,
1991). Deze techniek bestaat uit de
retrograde vulling van de speekselklier en zijn
afvoerwegen met een contraststof na
canulatie (Figuur 8), gevolgd door radiografie
Figuur 8: Foto van een hondencadaver met of computer tomografie om visualisatie van de
gecanuleerde speekselklierafvoerwegen. 1) ductus
afvoerwegen en de klieren mogelijk te maken
paroticus 2) ductus zygomaticus 3) ductus
mandibularis. Bron: Kneissl et al., 2011. (Kneissl et al., 2011). Bij deze patiënt had
sialografie meer informatie kunnen gegeven
hebben over de oorsprong van de massa voor de chirurgische benadering. Het werd echter niet
toegepast omdat het technisch niet eenvoudig is om de individuele stomata te canuleren bij kleine
patiënten.

De beste benadering van een sialocoele is chirurgische excisie van de

Figuur 9: Afbeelding van
de verschillende
speekselklieren bij de
hond. Bron: Fossum et al.,
2013
aangetaste speekselklier, gevolgd door 3 tot 4 dagen drainage van de
sialocoele. Andere opties zijn: marsupialisatie, drainage of
verwijdering van sialocoele alleen en chemische cauterisatie van de
sialocoele (Ettinger en Feldman, 2010). Toch kunnen sialocoeles maar
zelden worden geëlimineerd zonder complete chirurgische excisie van
de betrokken speekselklier en leidt herhaalde drainage of injectie van
cauteriserende stoffen vaak tot erge abcedatie of fibrose, wat latere
chirurgie bemoeilijkt (Fossum et al., 2013). Bij deze patiënt werd
gekozen voor een complete chirurgische verwijdering van de
parotisspeekselklier en werd de vermeende sialocoele zo veel
mogelijk verwijderd waarna een drain werd geplaatst (Figuur 9).

Excisie van de parotisspeekselklier wordt occasioneel uitgevoerd bij neoplasie, fistulae, chronische
infectie en sialocoeles ter hoogte van deze speekselklier (Fossum et al., 2013). Door de lokalisatie aan
de basis van het gehoorkanaal net lateraal van de nervus facialis, die aan de basis van de horizontale
gehoorgang ligt, en door de aanwezigheid van de verschillende venen en arteries mediaal van de klier

11
is dit een ingewikkelde chirurgie (Fossum et al., 2013). Complete resectie van de klier is belangrijk om
latere fistulatie en recidieven te voorkomen (Fossum et al., 2013). Omdat er bij de patiënt in deze casus
besproken een vermoeden was van een recidiverende sialocoele werd een volledige resectie van de
parotisspeekselklier beoogd. Volledige resectie van de brede bindweefselstrengen die in de sialocoele
aanwezig waren was echter onmogelijk.

Postoperatief histologisch onderzoek van de weggenomen speekselklier wordt toegepast om

onderliggende oorzaken zoals een neoplastisch proces, een branciale cyste,… van de sialocoele uit te
sluiten (Dhont et al, 2013; Fossum et al., 2013). De normale aflijning van een sialocoele bestaat uit
granulatieweefsel geïnduceerd door inflammatie ten gevolge van de aanwezigheid van speeksel in het
subcutane weefsel (Karbe en Nielse, 1965). Omdat het intra-operatief beeld bij de besproken patiënt
duidelijk afweek van de klassieke presentatie van een sialocoele werd histologisch onderzoek van de
sialocoelewand van de craniodorsale en ventrale cysteuze structuur en van de lymfeknoop uitgevoerd.
Aan de hand van het histologisch onderzoek werd een hemangiosarcoma gediagnosticeerd. Het beeld
op histologisch onderzoek kwam, op de enkele mitosen na, overeen met wat in de literatuur wordt
beschreven. Typisch aan een hemangiosarcoma zijn de vasculaire ruiten omgeven door grote aantallen
endotheliale cellen met een grote ronde kern of sarcomacellen. De nucleï van deze cellen zijn
doorgaans pleiomorf en mitosefiguren zijn vaak in grote getalle aanwezig. De tumorcellen bevatten vaak
hemosiderine (Oksanen, 1978). Immunohistochemie waarbij antistoffen worden gebruikt tegen factor
VIII, CD31/PECAM en andere antigenen kan een handig hulpmiddel zijn om een zwak gedifferentieerd
hemangiosarcoma te onderscheiden van andere ongedifferentieerde neoplasieën (Von Beust et al.,
1988; Schultheiss, 2004; Bertazollo et al., 2005). Factor VIII is namelijk aanwezig in en dus zeer
specifiek voor endotheliale cellen. Aantonen van CD31 is nog specifieker om een vasculaire
endotheliale oorsprong te bevestigen (Smith, 2003). Bij de besproken patiënt toonde
immunohistochemie duidelijke CD31 positieve tumorale cellen, wat de diagnose van hemangiosarcoma
bevestigde. Daarnaast zijn Retinoblastoma proteïne (Rb), fosfor-Rb en Cycline D1 concentraties hoger
in een hemangiosarcoma dan in een hemangioma (Yonemaru et al., 2007) en de expressie van
vasculaire groeifactoren en hun receptoren is verhoogd in een hemangiosarcoma ten opzichte van in
een hemangioma (Yonemaru et al., 2006). Deze laatste kenmerken zijn een handig hulpmiddel wanneer
aan de hand van enkel histologisch onderzoek geen duidelijk onderscheid kan gemaakt worden tussen
een hemangioma en een hemangiosarcoma.

In een studie van Hammer et al. (2001) waarin 24 speekselkliertumoren onderzocht werden was de
parotisspeekselklier bijna dubbel zo vaak betrokken dan de andere grote speekselklieren. Vaak gezien
tumoren zijn: mucoepidermoide tumoren, squameus celcarcinoma’s, , acinuscelcarcinoma’s,
adenocarcinoma’s, ongedifferentieerd carcinoma’s, sarcoma’s en maligne gemengde tumoren. Een
adenocarcinoma is de meest voorkomende tumor ter hoogte van de speekselklieren bij de hond
(Hammer et al., 2001). Totale chirurgische excisie van speekselkliertumoren die al moeilijk is door de
ingewikkelde neurologische en vasculaire anatomie ter hoogte van de speekselklieren wordt nog extra
bemoeilijkt door het invasieve karakter van de maligne speekselkliertumoren. Daarom bestaat lokale
behandeling best uit radiotherapie naast chirurgische debulking (Ettinger en Feldman, 2010).

12
Het signalement van de hond besproken in deze case is niet volledig in overeenstemming met de
gegevens gevonden in de literatuur met betrekking tot hemangiosarcoma's bij honden. de hond was
reeds 12 jaar toen het hemangiosarcoma gediagnosticeerd werd, terwijl het doorgaans voor het eerst
wordt gediagnosticeerd op een leeftijd van 9 a 10 jaar (Oksanen, 1978). De maltezer behoort ook niet
tot de gepredisponeerde rassen voor een hemangiosarcoma zoals de Duitse herder, Labrador Retriever
en Golden Retriever (Smith, 2003; Schultheiss, 2004). De massa werd oorspronkelijk aanzien als een
sialocoele, wat wijst op het belang om bij elke sialocoele naar een eventuele onderliggende oorzaak op
zoek te gaan. De huidvorm van het hemagiosarcoma veroorzaakt doorgaans een discrete, niet
ulceratieve dermale tot subcutane massa die hard aanvoelt en een donker paarse tot rode kleur heeft.
Bij betrokkenheid van de diepere weefsels zoals de spieren of de diepe fascie kan verlamming
voorkomen ten gevolge van druk op de zenuwen (Ettinger en Feldman, 2010). Aangezien bij deze
patiënt enkel een zwelling in de ventrale halsstreek aanwezig was waren de symptomen van deze
patiënt zeker niet typisch voor een hemagiosarcoma.

Een hemangiosarcoma kan als enkelvoudige massa of multipel voorkomen en bij patiënten met
multipele hemagiosarcoma’s kan het zeer moeilijk zijn om duidelijk af te lijnen welke de primaire tumor
is (Ettinger en Feldman, 2010), zoals hier het geval was. Macroscopisch zijn hemangiosarcoma’s
typisch glad, nodulair en donkerrood ten gevolge van significante hemorrhagische en necrotische
zones. Daarnaast kunnen ze ook onder een meer atypische vorm voorkomen, bv. minder
gevasculariseerd, bleek grijs en stevig (Berg en Wingfield, 1984). Bij deze patiënt was macroscopisch
een dokerbruine inhoud in een dunwandige cyste zichtbaar. Cytologisch onderzoek van
serohemorrhagische uitvloei ten gevolge van o.a. ruptuur van de tumor is in 75% van de gevallen vals
negatief (Berg en Wingfield, 1984). Enkel histologisch onderzoek kan de vermoedelijke diagnose van
een hemangiosarcoma, gebaseerd op geschiedenis, signalement, klinisch onderzoek en eventueel
radiografie, echografie en fijne naald aspiraten (FNA’s), bevestigen (Ettinger en Feldman, 2010).

De meest voorkomende afwijking op bloedonderzoek bij patiënten met een hemangiosarcoma is

anemie, die doorgaans regeneratief, normocytair en normochroom is (Brown, 1985; Brown et al., 1985).
Deze anemie wordt toegeschreven aan microangiopatische hemolyse en eventuele intracavitaire
hemorrhagie gevolgd door autotransfusie wat fragmentatie van de rode bloedcellen bij de hond
veroorzaakt (Ettinger en Feldman, 2010). Andere afwijkingen in het bloedonderzoek zijn leukocytose,
neutrofilie en thrombocytopenie. Dit laatste komt voor bij ongeveer 50% van de honden met een
hemangiosarcoma (Hammer et al., 1991). Daarop volgend kan ook diffuse intravasculaire stolling (DIS)
optreden (Ettinger en Feldman, 2010). Het bloedonderzoek bij deze patiënt toonde geen afwijkingen,
op de milde thrombocytose na.

Aangezien zowel de prognose als de behandelingsmethode van een hemangiosarcoma sterk afhangen
van zowel het klinische stadium als de lokalisatie, is een nauwkeurige evaluatie van eventuele
metastasen zeer belangrijk. Met behulp van radiografieën van de thorax kunnen mogelijke
longmetastasen worden opgespoord en kan betrokkenheid van het hart, met de eventuele
aanwezigheid van pericardiale effusie, worden beoordeeld. Naast een klassiek nodulair patroon kan
ook een miliair longpatroon voorkomen. De meest accurate beoordelingstechniek voor betrokkenheid

13
van het hart is echocardiografie. Echografie van het abdomen kan gebruikt worden voor de evaluatie
van een primaire intra-abdominale tumor en voor opsporing en aflijning van eventuele metastasen
(Ettinger en Feldman, 2010). Ook een vermoeden van metastasen kan enkel bevestigd worden door
een histologisch of soms cytologische diagnose. Omdat de diagnose van hemangiosarcoma bij deze
patiënt pas werd gesteld na chirurgische resectie en omwille van de slechtere prognose door
onmogelijkheid om het tumorale weefsel volledig te verwijderen zijn er geen radiografieën van de thorax
of echografieën van het abdomen genomen. Hemangiosarcoma’s worden op basis van hun klinische
symptomen, betokkenheid van de regionale lymfeknopen en aanwezigheid van metastasen gestageerd
volgens het TNM classificatiesysteem (Tabel 1; Ettinger en Feldman, 2010). Het hemangiosarcoma bij
de patiënt besproken in deze casus invadeerde de spieren, was uitgezaaid naar de regionale
lymfeknopen en had initieel geen aantoonbare verre metastasen. Volgens het TNM classificatiesysteem
is dit dus een stage III hemangiosarcoma.

Tabel 1: TNM klinisch stagerigssysteem van het hemangiosarcoma bij de hond (Ettinger en Feldman,
2010)

T = Tumor (primaire tumor)

T0 Geen tumor aanwezig

T1 Tumor beperkt tot primaire lokalisatie en / of

dermis en < 5cm in diameter

T2 Tumor invadeert subcutane weefsels en / of ≥ 5

cm in diameter

T3 Elke T1 of T2 tumor die de aanpalende weefsels

en / of de spieren invadeert.

N = Lymfeknoop (betrokkenheid van de regionale lymfeknopen)

N0 Geen regionale lymfeknopen betrokken

N1 Regionale lymfeknopen betrokken

N2 Verdere lymfeknopen betrokken

M = Metastasen (op afstand)

M0 Geen verre metastasen

M1 Verre metastasen aanwezig

TNM-gebaseerde stages

14
 I T0 of T1, N0, M0

II T1 of T2, N0 of N1

III T2 of 13, N0 of N1 of N2, M1

Bij deze patiënt werden in een later stadium, omwille van de optredende epileptiforme aanvallen,
metastasen naar de hersenen vermoed. Hemangiosarcoma’s zijn de meest voorkomende secundaire
intracraniale tumoren bij de hond (Snijder et al., 2008). Tumoren bereiken doorgaans de hersenen via
hematogene route en intracraniale metastasen treffen meestal het cerebellum (Fenner et al., 1990). De
epileptiforme aanvallen bij deze patiënt zijn echter niet zo typisch aangezien epileptiforme aanvallen
meer typisch zijn voor honden met een primaire intracraniële trumor en bij honden met een secundaire
intracraniële neoplasie niet specifieke gedragswijzigingen typischer zijn (Snijder et al., 2008). Bij de
honden met een secundaire intracraniële neoplasie hebben 80% pulmonaire metastasen. Naast
gedragswijzigingen kan ook polyurie en polydipsie voorkomen (Fenner et al., 1990).

Chirurgie wordt beschouwd als de gouden standaard in de behandeling van hemangiosarcoma’s.

Omdat deze tumor zo een hoge neiging op metastasen heeft wordt steeds aangeraden ook een
systemisch behandeling toe te passen (Brown et al., 1985; Ogilvie et al., 1996). De chirurgische
benadering moet zo agressief mogelijk zijn in een poging al het aangetaste weefsel te verwijderen
(Ettinger en Feldman, 2010). Deze agressieve benadering is echter niet altijd mogelijk, vooral niet bij
honden met een hemangiosarcoma ter hoogte van het pericard of het rechter atrium. Ook bij de
besproken patiënt was agressieve chirurgie niet mogelijk en is er een macroscopische hoeveelheid
weefsel achtergebleven. Om de tumor goed te kunnen stageren moet elke verdachte massa of laesie
die tijdens chirurgie wordt gezien gebiopteerd en histologisch onderzocht worden. Hoewel de prognose
van een subcutaan hemangiosarcoma beter is dan van een hemangiosarcoma ter hoogte van de milt
of een aurikel of atrium van het hart (Ettinger en Feldman, 2010) is, mede omdat er macroscopishe
hoeveelheid tumor werd achtergelaten en er al metastasen aanwezig zijn zowel lokaal in de
parotisspeekselklier als in de regionale lymfeknopen, de prognose bij deze hond allesbehalve goed.

Een hemangiosarcoma ter hoogte van de subcutis heeft een hoge neiging tot metastaseren en
bijkomende systemische therapie met conventionele of metronome chemotherapie na chirurgische
excisie is dus noodzakelijk (Ogilvie et al., 1996). Bij conventionele chemotherapie geven Doxorubicine-
protocols de beste resultaten. “Single-agent” therapie met doxorubicine heeft een vergelijkbare activiteit
met combinatietherapieën met cyclofosfamide en met vincristine en cyclofosfamide maar vertoont
minder toxiciteit (Ogilvie, 1996). Een standaard protocol bestaat uit 5 dosissen doxorubicine elke 3
weken na chirurgie. Epirubicine is een stereoisomeer van doxorubicine dat is ontwikkeld om de
cordiotoxiciteit van de therapie te verminderen. Uit een onderzoek van Kim et al. (2007) beek dat de
doeltreffendheid van dit product vergelijkbaar was met die van doxorubicine maar dat ongeveer 40%
gastro-intestinale bijwerkingen ontwikkelde. Door Kerbel en Kamen (2004) is het gebruik van continue
lage dosissen orale chemotherapie, ook wel metronome chemotherapie genoemd, naar voor geschoven

15
als alternatieve behandelingsmethode. Het zou inwerken door het reduceren van de groei van de
bloevaten naar de tumor. In vroege studies werd cyclofosfamide aangewend aan conventionele hoge
dosissen in muismodellen (Browder et al., 2000). Hierbij werd een verhoogde apoptose van de
endotheliale cellen, zelfs voor de start van de apoptose van de tumorcellen, waargenomen. Door de
hoge dosissen was er een interval van 2 tot 3 weken tussen de chemotherapie behandelingen
noodzakelijk. In dit interval werd een significante regeneratie van de vasculatuur gezien. Bij toediening
van cyclofosfamide aan een continue lage dosis werd, in diezelfde studie, een blijvende significante
ntiangiogenetische activiteit gedurende de behandelingsperiode gezien. In een studie van Lana et al
(2007) werden 9 honden met een stage II hemangiosarcoma ter hoogte van de milt die na splenectomie
gedurende 6 maanden behandeld werden metronome chemotherapie de bestond uit de combinatie van
cyclofosfamide, etoposide en piroxicam vergeleken met 24 honden met een stage II hemangiosarcoma
ter hoogte van de milt die na splenectomie werden behandeld met 5 dosissen doxorubicine. De
gemiddelde overlevingsduur voor de groep behandeld met metronome chemotherapie bedroeg 178
dagen, terwijl die voor de groep die op de standaard wijze behandeld werden maar 133 dagen bedroeg.
Er werden geen ernstige nevenwerkingen waargenomen. Bij deze patiënt werd voor metronome
chemotherapie op basis van cyclofosfamide en telozolomide gedurende 4 weken gevolgd door
cyclofosfamide alleen gedurende 4 weken geopteerd. Hiermee heeft hij het nog 2 maand goed gedaan,
maar omdat de tumor progressief bleef groeien en metastaseren en de levenskwaliteit niet meer
voldoende was is dan tot euthanasie overgegaan.

Mogelijke alternatieve (adjuvans-) therapiën zijn piroxicam, liposome-encapsulated muramyl tripeptide-

phosphatidylethanolamine (L-MTP-PE) en Suberoylanilide hydroxamic acid (Vai et al., 1995; Cohen et
al., 2004; Lana et al., 2007). Het niet steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddel piroxicam heeft een
significante activiteit tegenover een variëteit aan kankertypes bij de hond (Knapp et al., 1994). Door de
inhibitie van cyclooxygenase (COX) enzymes COX1 en COX2 interfereert het met de vaatvorming die
uitgaat van de endotheliale cellen en met de productie van vascular endothelial growth factor (Qiu et al.,
2003; Salcedo et al., 2003). De immunomodulator L-MTP-PE activeert macrofagen en heeft daardoor
een tumoricide werking tegen verschillende neoplasieën. Er werd een significant langere gemiddelde
remissieduur en totale overlevingsduur bekomen bij toediening van L-MTP-PE bovenop chemotherapie
en chirurgie dan enkel bij toediening van chemotherapie bovenop chirurgie(Vail et al., 1995). Deze
werkzame stof is op dit moment niet commercieel te verkrijgen (Ettinger en Feldman, 2010).
Suberoylanilide hydroxamic acid, een histone deacetylase inhibitor, werd aangewend bij behandeling
van 1 hond met een hemangiosarcoma in de milt na splenectomie en gaf een langdurige overlevingstijd
(Cohen et al., 2004). Verdere onderzoeken en grotere studieopzetten zijn noodzakelijk om de
significantie van de werking van deze stof te kunnen garanderen.

Radiatietherapie wordt weinig aangewend na chirurgische excisie van een hemangiosarcoma omdat
deze vooral voorkomen ter hoogte van de viscera en ze een sterke neiging hebben tot metastaseren.
Nochtans gaf een studie van Hillers et al. (2007) waarin 20 honden met een hemagiosarcoma buiten de
milt behandeld werden met palliatieve radiatietherapie aan dosissen van 6 grey (Gy) tot 8 Gy een
reductie van de grootte van de tumor in 14 honden. De gemiddelde overlevingsduur was echter maar

16
95 dagen. Honden met een retroperitoneaal hemangiosarcoma die behandeld werden met palliatieve
radiatietherapie bovenop chemotherapie hadden een langere overlevingsduur (Ettinger en Feldman,
2010). Er moeten nog verdere studies worden uitgevoerd om het gunstige effect van palliatieve
radiatietherapie bovenop chemotherapie te kunnen garanderen.

Volledigheid van de chirurgische verwijdering, wat bij deze hond niet mogelijk was, is 1 van de meest
belangrijke prognostische factoren in de behandeling van hemangiosarcoma’s bij de hond (Schultheiss,
2004). Andere belangrijke prognostische factoren zijn de leeftijd van diagnose, de lokalisatie, de
tumorgraad en de mate van differentiatie (Smith, 2003; Schultheiss, 2004; Ettinger en Feldman, 2010).
De prognose van honden met een hemangiosarcoma ter hoogte van de milt die enkel chirurgisch zijn
behandeld is slecht met een gemiddelde overlevingsduur van 19 tot 86 dagen (Prymack et al., 1988).
Zoals eerder vermeld wordt deze overlevingsduur opgedreven naar gemiddeld 133 dagen door
bijkomende behandeling met doxorubicine-protocols (Lana et al., 2007). Honden met een renaal
hemangiosaroma zonder hemoperitoneum hebben een betere prognose na nefrectomie, vergelijkbaar
met de prognose met een ander intra-abdominaal hemangiosarcoma (Locke en Barber, 2006). De
prognose van honden met een hemangiosarcoma ter hoogte van het pericard, het atrium of de aurikel
die enkel chirurgisch behandeld zijn is ook slecht met een gemiddelde overlevingsduur van enkele
weken tot 42 dagen (Aronsohn, 1985; Weisse et al., 2005). Een cutaan hemangiosarcoma zonder
invasie van de subcutis heeft minder neiging tot metastaseren dan niet dermale hemangiosarcoma’s.
De gemiddelde overlevingsduur van deze honden, enkel behandeld met een chirurgische resectie, was
780 dagen (Ward et al., 1994). Honden met een hemangiosarcoma ter hoogte van de subcutis en
eventuele diepere invasie van de huid, zoals de patiënt in dit casereport, die enkel werden behandeld
met chirurgische excisie hadden een gemiddelde overlevingsduur van respectievelijk 172 en 307 dagen.
Hieruit blijkt dat betrokkenheid van de subcutis in een hemangiosarcoma bij de hond een slechtere
prognose inhoudt en bijkomende systemische therapie in die gevallen zeker vereist is (Ward et al.,
1994).

Conclusie: Een hemangiosarcoma kan, naast zijn typische lokalisaties ter hoogte van de milt en het
rechter hart, ook ter hoogte van de huid en subcutis voorkomen en hoort dus ook thuis in elke
differentiaal diagnose van een subcutane of cutane massa. De etiologie is nog niet volledig gekend.
Verder onderzoek naar ontstaansmechanismen is zowel nuttig voor het beter begrijpen van het verloop
van de aandoening als voor de ontwikkeling van nieuwe therapieën. Op dit moment is een zo agressief
mogelijke chirurgische benadering het belangrijkste onderdeel van de behandeling.

17
4.REFERENTIES
Aronsohn M. (1985) Cardiac hemangiosarcoma in the dog: a review of 38 cases. J Am Vet
Med Assoc 187(9): 922-926

Arp L.H., Grier R.L. (1984) Disseminated cutaneous hemangiosarcoma in a young dog. J Am
Vet Med Assoc 185(6): 671-673.

Bellenger C.R., Simpson D.J. (1992) Canine sialoceles: 60 cases. J Small Anim Pract 33:376.

Berg R.J., Wingfield W. (1984) Pericardial effusion in the dog: a review of 42 cases. J Am Anim
Hosp Assoc 20: 721-730.

Bertazzolo W., Dell’Orco M., Bonfanti U., et al (2005) Canine angiosarcoma: cytologic,
histologic, and immunohistochemical correlations. Vet Clin Pathol 34(1): 28-34.

Browder T., Butterfield C.E., Kraling B.M., et al. (2000) Antiangiogenic scheduling of
chemotherapy improves efficacy against experimental drug-resistant cancer. Cancer Res 60:
1878-1886.

Brown N.O. (1985) Hemangiosarcomas. Vet Clin North Am Small Anim Pract 15(3): 569-575.

Brown N.O., Patnaik A.K., MacEwen E.G. (1985): Canine hemangiosarcoma: retrospective
analysis of 104 cases. J Am Vet Med Assoc 186(1): 56-58.

Cohen L.A., Powers B.E., Amin S., et al (2004) Treatment of canine haemangiosarcoma with
suberoylanilide hydroxamic acid, a histone deacetylase inhibitor. Vet Comp Oncol 2(4): 243-
248.

Dhont J., Furcas A., Vandervekens E., Polis I., de Rooster H. (2013) Chirurgische excisie van
een branchiale cyste bij een hond. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 82: 63-68

Dickerson E.B., Thomas R., Fosmire S.P. et al. (2005) Mutations of phosphatase and tensin
homolog deleted from chromosome 10 in canine hemangiosarcoma. Vet Pathol 42: 618-632

Duenas C., Perez-Alvarez J.C., Busteros J.I., et al (1998) Idiopathic portal hypertension and
angiosarcoma associated with arsenical salts therapy. J Clin Gastroenterol 26(4): 303-305.

Dunning D. (2003): Oral cavity. In: Slatter D.K., ed. Textbook of small animal
surgery, Philadelphia: Saunders; p. 558

Ettinger S.J., Feldman E.C. (2010) Veterinary internal medicine. Seventh edition, Saunders
Elsevier, St Louis, Missouri, p. 1777-1779; 2175-2180

18
Fenner W.R. (1990) Metastatic neoplasms of the central nervous system. Semin Vet Med Surg
5: 253-261.

Fosmire S.P., Dickerson E.B., Scott A.M., et al (2004) Canine malignant hemangiosarcoma as
a model of primitive angiogenic endothelium. Lab Invest 84(5): 562-572.

Fossum T.W., Dewey C.W., Horn C.V., Johnson A.L. MacPhail C.M., Radlinsky M.G., Schulz
K.S., Willard M.D. (2013) Small Animal Surgery. Fourth edition, Elsevier Mosby, St Louis,
Missouri, p. 417-422

Gabor L.J., Vanderstichel R.V. (2006) Primary cerebral hemangiosarcoma in a 6-week-old

dog. Vet Pathol 43(5):782-784

Hammer A., et al (2001): Salivary gland neoplasia in the dog and cat: survival times and
prognostic factors. J Am Anim Hosp Assoc 37:478.

Hammer A.S., Couto C.G., Swardson C., et al (1991) Hemostatic abnormalities in dogs with
hemangiosarcoma. J Vet Intern Med 5(1): 11-14.

Hammond T.N., Pesillo-Crosby S.A. (2008) Prevalence of hemangiosarcoma in anemic dogs

with a splenic mass and hemoperitoneum requiring a transfusion: 71 cases (2003-2005). J Am
Vet Med Assoc 232(4):553-558.

Hoekstra H.J., Sindelar W.F., Kinsella T.J., Mehta D.M. (1989) Intraoperative radiation therapy
induced sarcomas in dogs. Radiat Res 120: 508-515

Hulland T.J. (1964). Salivary mucoceles in dogs. Canadian Veterinary Journal 5: 109-117.

Karbe E., Nielsen S.W. (1965) Branchial Cyst in a Dog. Journal of the American Veterinary
Medical Association 147(6): 637-640

Kerbel R.S., Kamen B.A. (2004) The antiangiogenic basis of metronomic chemotherapy. Nat
Rev Cancer 4(6): 423-436.

Kielhorn J., Melber C., Wahnschaffe U., et a (2000) Vinyl chloride: still a cause for
concern. Environ Health Perspect 108(7): 579-588.

Kim S.E., Liptak J.M., Gall T.T., et al (2007) Epirubicin in the adjuvant treatment of splenic
hemangiosarcoma in dogs: 59 cases (1997-2004). J Am Vet Med Assoc 231(10): 1550-1557.

Knapp D.W., Richardson R.C., Chan T.C., et al. (1994) Piroxicam therapy in 34 dogs with
transitional cell carcinoma of the urinary bladder. J Vet Intern Med 8: 273-278.

19
Kneissl S., Weidner S., Probst A. (2011) CT Sialography in the Dog – A Cadaver Study.
Anatomia, Histologia, Embrylogia 40 (6): 397-401

Lamerato-Kozicki A.R., Helm K.M., Jubala C.M., Cutter G.C., Modiano J.F. (2006) Canine
hemangiosarcoma originates from hematopoietic precursors with potential for endothelial
differentiation. Experimental hematology 34: 870-878

Lana S., U'ren L., Plaza S., et al (2007) Continuous low-dose oral chemotherapy for adjuvant
therapy of splenic hemangiosarcoma in dogs. J Vet Intern Med 21(4): 764-769.

Locke J.E., Barber L.G. (2006) Comparative aspects and clinical outcomes of canine renal
hemangiosarcoma. J Vet Intern Med 20(4): 962-967.

MacEwen E.G. (2001) Miscellaneous tumors: hemangiosarcoma. In Withrow S.J., MacEwen

E.G., Editors. Small animal clinical oncology. 3e editie. Philadelphia: WB Saunders; p. 639-
646

Madewell B.R, Theilen G.H. (1987) Skin tumors of mesenchymal origin. In: Theilen G.H,
Madewell B.R, Editors. Veterinary cancer medicine. Ée editie. Philadelphia:Lea & Febiger; p.
295-297

Nikula K.J., Benjamin S.A., Angleton G.M., et al (1992) Ultraviolet radiation, solar dermatosis,
and cutaneous neoplasia in Beagle dogs. Radiat Res 129(1): 11-18.

Ogilvie G.K., Powers B.E., Mallinckrodt C.H., et al (1996) Surgery and doxorubicin in dogs with
hemangiosarcoma. J Vet Intern Med 10(6): 379-384.

Oksanen A. (1978) Haemangiosarcoma in dogs. J Comp Pathol 88(4): 585-595

Popper H., Thomas L.B. (1975) Alterations of liver and spleen among workers exposed to vinyl
chloride. Ann N Y Acad Sci 246: 172-194.

Prymak C., McKee L.J., Goldschmidt M.H., et al (1988) Epidemiologic, clinical, pathologic, and
prognostic characteristics of splenic hemangiosarcoma and splenic hematoma in dogs: 217
cases (1985). J Am Vet Med Assoc 193(6): 706-712.

Qiu Z.F., Maruyama K., Sunayama K., et al. (2003) Piroxicaminduced regression of intestinal
adenomatous polyps in APC (delta474) mice. J Invest Surg 16: 71-81.

Salcedo R., Zhang X., Young H.A., et al. (2003) Angiogenic effects of prostaglandin E2 are
mediated by up-regulation of CXCR4 on human microvascular endothelial cells. Blood 102:
1966-1977.

20
Schatteman G.C., Awad O. (2004) Heangioblasts, angioblasts and adult endothelial cell
progenitors. Anat Rec A Discov Mol Cell Evol Biol 276: 13-21

Schultheiss P.C. (2004) A retrospective study of visceral and nonvisceral hemangiosarcoma

and hemangiomas in domestic animals. J Vet Diagn Invest 16(6): 522-526.

Smith A.N. (2003) Hemangiosarcoma in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim
Pract 33(3):533-552.vi

Snyder J.M., Lipitz L., Skorupski K.A., et al. (2008) Secondary intracranial neoplasia in the
dog: 177 cases (1986-2003). Journal of Veterinary Internal Medicine 22(1): 172-177

Thompson M.S. (2007) Small Animal Medical Differential Diagnosis. Saunders Elsevier, St.
Louis, Missouri. p. 191-192

Vail D.M., MacEwen E.G., Kurzman I.D., et al (1995) Liposome-encapsulated muramyl

tripeptide phosphatidylethanolamine adjuvant immunotherapy for splenic hemangiosarcoma
in the dog: a randomized multi-institutional clinical trial. Clin Cancer Res 1(10): 1165-1170

von Beust B.R., Suter M.M., Summers B.A. (1988) Factor VIII–related antigen in canine
endothelial neoplasms: an immunohistochemical study. Vet Pathol 25(4): 251-255.

Waldron DR, Smith MM (1991) Salivary mucoceles. Probl Vet Med 3:270

Ward H., Fox L.E., Calderwood-Mays M.B., et al (1994) Cutaneous hemangiosarcoma in 25

dogs: a retrospective study. J Vet Intern Med 8(5): 345-348.

Waters D.J., Caywood D.D., Hayden D.W., Klausner J.S. (1988) Metastatic pattern in dogs
with splenic hemangiosarcomas: clinical implications. J Small Anim Pract 29: 805-814

Waters D.J., Hayden D.W., Walter P.A. (1989) Intracranial lesions in dogs with
hemangiosarcoma. J Vet Intern Med 3(4): 222-230.

Weisse C., Soares N., Beal M.W., et al (2005) Survival times in dogs with right atrial
hemangiosarcoma treated by means of surgical resection with or without adjuvant
chemotherapy: 23 cases (1986-2000). J Am Vet Med Assoc 226(4): 575-579.

Yonemaru K., Sakai H., Murakami M., et al (2006) Expression of vascular endothelial growth
factor, basic fibroblast growth factor, and their receptors (flt-1, flk-1, and flg-1) in canine
vascular tumors. Vet Pathol 43(6): 971-980.

Yonemaru K., Sakai H., Murakami M., et al (2007) The significance of p53 and retinoblastoma
pathways in canine hemangiosarcoma. J Vet Med Sci 69(3): 271-278.

21