‫دبلومة التخاطب‬

‫جامعة عين الشمس‬

‫دفعة المنصورة (‪)2019‬‬

‫استمارة تعديل السلوك‬

‫اسم األخصائي‪____________:‬‬

‫تحت اشراف دكتورالمادة ‪ -:‬هــديل قنــديل‬

 ‫استمارة تعديل السلوك‬
‫‪ ‬بيانات اولية عن الحالة‪:‬‬
‫االسم ‪.............................................................................. :‬‬
‫تاريخ الميالد ‪...................................................................:‬‬
‫العمر الحالي ‪......................................................................:‬‬
‫الجنس ‪................................................................................:‬‬
‫الوضع الحالي ‪...........................................................................:‬‬

‫‪ ‬العالقة االسرية بين االب واالم او الزوج والزوجة‪:‬‬

‫)‬ ‫(‬ ‫‪-1‬جيدة وتتسم بالهدوء‬
‫)‬ ‫(‬ ‫‪-2‬جيدة مع وجود خالفات‬
‫)‬ ‫(‬ ‫‪-3‬غيرجيدة مع وجود خالفات‬
‫)‬ ‫(‬ ‫‪-4‬انفصال‬
‫) حدد سبب الغياب‬ ‫(‬ ‫‪-5‬غياب احد الوالدين‬

‫‪‬التكوين االسري‬

‫االتجاه نحو الحالة‬ ‫الحالة‬ ‫المرتب‬ ‫الوظيفة‬ ‫المؤهل‬ ‫السن‬ ‫االسرة‬

‫الصحية‬
‫االب‬

‫االم‬
 ‫االخوة‬
‫االخوات‬

‫‪ ‬اساسيات عملية مالحظة السلوك ‪-:‬‬

‫السؤال االول‪:‬‬
‫ماهو سبب حدوث السلوك؟‬
‫‪............................................................................‬‬
‫‪............................................................................‬‬
‫السؤال الثانى ‪:‬‬
‫هل يعانى الطفل من اى مرض؟‬
‫‪............................................................................‬‬
‫‪............................................................................‬‬
‫السؤال الثالث‪:‬‬
‫هل يتناول الطفل اى ادوية؟‬
‫‪............................................................................‬‬
‫‪............................................................................‬‬
‫السؤال الرابع‪:‬‬
‫كم مرة يقوم الطفل بتكرار هذا السلوك؟‬
‫‪............................................................................‬‬
‫‪............................................................................‬‬
‫السؤال الخامس‪:‬‬
‫كيف يكون رد الفعل على هذا السلوك؟‬
‫‪............................................................................‬‬
‫‪............................................... .............................‬‬
‫السؤال السادس‪:‬‬
‫هل يوجد سلوكيات اخرى مصاحبة مع هذا السلوك؟‬

‫‪............................................................................‬‬
‫‪............................................................................‬‬
 ‫السؤال السابع‪:‬‬
‫ماهى عالقة الطفل بالتلفزيون واالجهزة االلكترونية؟‬
‫‪............................................................................‬‬
‫‪............................................................................‬‬
‫السؤال الثامن‪:‬‬
‫هل تغيير البيئة يؤثر على سلوك الطفل؟‬
‫‪............................................................................‬‬
‫‪............................................................... .............‬‬
‫السؤال التاسع‪:‬‬
‫هل يرتبط الطفل باحد والدية؟‬
‫‪............................................................................‬‬
‫‪............................................................................‬‬
‫السؤال العاشر‪:‬‬
‫من هو اكثر شخص يرتبط به الطفل؟‬
‫‪............................................................................‬‬
‫‪............................................................................‬‬
‫السؤال الحادى عشر‪:‬‬
‫هل يتعرض الطفل للضرب او اإلهانة؟‬
‫‪............................................................................‬‬
‫‪............................................................................‬‬
‫السؤال الثانى عشر‪:‬‬
‫هل يتم تعزيز السلوك االيجابي للطفل؟‬
‫‪............................................................................‬‬
‫‪............................................................................‬‬
‫السؤال الثالث عشر‪:‬‬
‫مامدى تاثير المعزز على الطفل؟‬
‫‪............................................................................‬‬
‫‪.................................................. ..........................‬‬
‫السؤال الرابع عشر‪:‬‬
‫ماهى المعززات التى تتناسب مع الطفل؟‬
‫‪............................................................................‬‬
‫‪............................................................................‬‬
 ‫‪ ‬وصف المشكلة‪:‬‬
‫‪............................................................................‬‬
‫‪.............................................................. ..............‬‬

‫‪ ‬اسباب المشكلة‪:‬‬
‫‪.‬اسباب وراثية‬
‫‪............................................................................‬‬
‫‪............................................................................‬‬
‫اسباب عضوية‬
‫‪............................................................................‬‬
‫‪....‬‬
‫اسباب اجتماعية‬
‫‪............................................................................‬‬
‫‪.‬‬
‫اسباب نفسية‬
‫‪...........................................................................‬‬
‫‪ ‬وصف المعالج للمشكلة السلوكية‪:‬‬

‫زيادة‬ ‫نقص‬ ‫غياب سلوك‬ ‫وجود سلوك‬ ‫التكرار‬ ‫السلوك‬

‫السلوك‬ ‫السلوك‬

‫‪ ‬الهدف العالجي‪:‬‬

‫نقص السلوك‬ ‫زيادة‬ ‫وجود سلوك‬ ‫غياب السلوك‬ ‫السلوك‬

‫السلوك‬