NO NAMA NIP PANGKAT

1 dr. Defri Hardeni 19861222 201903 1 004 Penata Muda TK I, III/b

2 Erdi Komarodin Soleh, SKM 19720608 199703 1 002 Penata TK. I, III/d
3 Hasan Rizal, S. Kep., Ners 19741031 199403 1 002 Pembina, IV/a
4 Hj. Nia Tenia Santi, S.ST 19730918 199301 2 002 Pembina, IV/a
5 Robiani, S. Kep, Ners 19820414 200604 2 015 Pembina, IV/a
6 Siti Qodariah, S.ST 19721105 199302 2 002 Pembina, IV/a
7 Atep Cahya, S.Kep 19670305 199103 1 011 Penata TK. I, III/d
8 Asep Suryana, A.Md.Kep 19680127 199503 1 002 Penata TK. I, III/d
9 Wiwit Widyastuti, AMK 19800830 200701 2 002 Penata, III/c
10 Hendi, AMK 19800627 200701 1 010 Penata, III/c
11 Andi Aziz, AMK 19781111 200801 1 006 Penata, III/c
12 Aan Sutiana, SKM 19810516 200701 1 005 Penata, III/c
13 Apt. Agung Triansah, S.Farm 19960516 202012 1 012 Penata Muda TK I, III/b
14 dr. Adamilzari Fikry Abdulmanan, S.Ke 19950111 202203 1 011 Penata Muda TK I, III/b
15 Yayan Riyanto, A.Md.Kep 19751103 200701 1 004 Penata Muda, III/a
16 Dewi Rohiliah, AM.Keb 19760903 200701 2 008 Penata Muda TK I, III/b
17 Tita Rosniawati, A. Md.Keb 19850828 201704 2 003 Pengatur TK. I, II/d
18 Dini Ismayani, A.Md.Kep 19960424 202012 2 013 Pengatur, II/c
19 Andi Ardian, A.Md.Kes 19820926 201409 1 001 Pengatur, II/c
20 Nikhayathuzzain, S.Tr.Keb 19950111 202321 2 003 IX
21 Ayi Yuyus Rahayu, AMK 19821225 202121 1 003 VII
22 Jajat Kartiwa, A.Md.Kep 19890129 2022211 001 VII
23 Novia Kusmiati, A.Md.Kep 19920427 202221 2 001 VII
24 Asep Syamsul Ariefin, AMK 19840719 202321 1 002 VII
25 Wahid Dirman, S.Kep 19830122 202321 1 002 VII
26 Irvan Budiman Senjaya, A.Md.Kep 19860329 202321 1 005 VII
27 Isna Nurashri, A.Md.Keb 19890130 202321 2 005 VII
28 Gustin Ratna K, A.Md.Keb 19890820 202321 2 001 VII
29 Cecep Sudrajat, S.Kep 19901015 202321 1 001 VII
30 Angga Purwanajaya, A.Md.Kep 19860308 202321 1 001 VII
31 Nurmayanti, A.Md.Keb 19920606 202321 2 005 VII
32 Ai Rismayanti Sri Rahayu, A.Md.Keb 19930203 202321 2 004 VII
33 Ferry Anggriawan, A.Md.Kep 19911105 202321 1 001 VII
34 Fitria Ayuning Astari, AMd.Keb 19920914 202321 2 007 VII
35 Shinta Nurardiah, A.Md.Kep 19960924 202321 2 006 VII
36 Wily Sriwiliantini, A.Md.Keb 19960203 202321 2 001 VII
37 Rohaeti, A.Md.Keb 19950917 202321 2 002 VII
38 Desi Nurlatipah, A.Md.Keb 19931218 202321 2 001 VII
39 Yuni Sri Wahyuni, A.Md.Keb 19960603 202321 2 001 VII
40 Istiqomah Nuranisa, A.Md.Keb 19970105 202321 2 001 VII
41 Mila Meliawati, A.Md.Keb 19910419 202321 2 006 VII
42 Hani Nurul Fuadah, S.Kep.,Ners 19940102 202321 2 001 IX
43 Erna Yulia, A.Md.Kep 19910706 202321 2 004 VII
44 Muhamad Risqi M, A.Md. Kes 19980517 202321 1 002 VII
45 Iis Ariska, A.Md.Kep 19941121 202321 2 004 VII
46 Alis Siti Habibah, A.Md,Kep 19920208 202321 1 001 VII
47 Rini Ajeng Gantini, AM.Keb 19910106 202321 2 004 VII
48 Gin Gin Ginanjar, A.Md.Kep 19940227 202321 1 001 VII
49 Atep Saepuloh, A.Md.Kep 19880509 202321 1 002 VII
50 Neni Dewi Maryani Non PNS
51 Herlina, S.Si Non PNS
52 Rangga Gartiwa, S.Kep., Ners Non PNS
53 Hasbi Yahya Asidik Non PNS
54 Kusdinar, S.Kep.,Ners Non PNS
55 Toriq Nurjamil RM Non PNS
56 Asep Sopwanul H.A, S.Kep., Ners Non PNS
57 Neni Siti Istari, A.Md.Keb Non PNS
58 Sumyati Nurhayati, A.Md.Keb Non PNS
59 Natania Rahmah, S.Ak Non PNS
60 Fauzan Ali Rahmat, S.Kep., Ners Non PNS
61 Dini Harisagita A.Md.Keb Non PNS
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
 NAMA HARI/
JABATAN JAM/KENDARAAN YANG PANGKAT/GOL JABATAN
DIPAKAI
Kepala Puskesmas/Dokter Pertama Senin Kepala UPT Puskesmas
Ka Sub Bag Tata Usaha Selasa Pembina TK. I, IV/b Ka. Subag. Tata Usaha
Perawat Madya Rabu Pembina, IV/a Dokter Fungsional
Bidan Madya Kamis Penata TK. I, III/d Dokter Gigi
Perawat Madya Jum'at Penata, III/c Kepala Pustu
Bidan Madya Sabtu Penata Muda TK I, III/b Bidan
Perawat Penyelia Minggu Penata Muda, III/a Bidan Koordinator
Perawat Penyelia Selesai Pengatur TK. I, II/d Bidan Desa
Perawat Penyelia Kendaraan roda dua Pengatur, II/c Perawat
Perawat Penyelia Kendaraan roda empat Pengatur Muda TK. I, II/b Perawat Gigi
Perawat Penyelia Kendaraan umum Pengatur Muda, II/a Penyuluh Kesehatan Masyarakat
Penyuluh Kesehatan Ahli Muda Kereta Api IX Pel. Farmasi
Apoteker Ahli Pertama Pesawat Terbang VII Bendahara Pengeluaran
Dokter Pertama 01.00 WIB TKK Bendahara Penerimaan
Perawat Mahir 01.30 WIB NON PNS Pengadminitrasian Umum
Bidan Pelaksana Lanjutan 02.00 WIB Staf TU
Bidan Pelaksana 02.30 WIB 1 (satu) hari Pengelola Inventaris
Perawat Terampil 03.00 WIB 2 (dua) hari Petugas Pengelola Barang
Perawat Gigi Terampil 03.30 WIB 3 (tiga) hari Sopir
Bidan Terampil 04.00 WIB 4 (empat) hari Tenaga Pelaksana Gizi
Perawat Terampil 04.30 WIB 5 (lima) hari Koordinator Imunisasi
Perawat Terampil 05.00 WIB 6 (enam) hari Koordinator Prolanis
Perawat Terampil 05.30 WIB 7 (tujuh) hari Pengelola Program TB Paru
Perawat Terampil 06.00 WIB 8 (delapan) hari Survailans
Perawat Terampil 06.30 WIB 9 (sembilan) hari Koordinator Program ISPA
Perawat Terampil 07.00 WIB 10 (sepuluh) hari Koordinator Program Kesling
Bidan Terampil 07.30 WIB 11 (sebelas) hari Koordinator Kesehatan Jiwa
Bidan Terampil 08.00 WIB Koordinator Perkesmas
Perawat Terampil 08.30 WIB Koordinator Program Diare
Perawat Terampil 09.00 WIB Koordinator Program Indera
Bidan Terampil 09.30 WIB Petugas Laboratorium
Bidan Terampil 10.00 WIB Penangungjawab KIA
Perawat Terampil 10.30 WIB Asisten Apoteker
Bidan Terampil 11.00 WIB Petugas Obat
Perawat Terampil 11.30 WIB Penangungjawab UKP
Bidan Terampil 12.00 WIB Penangungjawab UKM
Bidan Terampil 12.30 WIB Penangungjawab UKM Esensial
Bidan Terampil 13.00 WIB Tim Mutu
Perawat Terampil 13.30 WIB Penangungjawab Rawat Inap
Bidan Terampil 14.00 WIB Penangungjawab UGD
Bidan Terampil 14.30 WIB Penangungjawab PONED
Perawat Terampil 15.00 WIB Penangungjawab Admen
Perawat Terampil 15.30 WIB Penangungjawab Rawat Jalan
Perawat Terampil 16.00 WIB Penangungjawab Rawat Inap
Perawat Terampil 16.30 WIB Penangungjawab PONED
Perawat Terampil 17.00 WIB Penangungjawab Rawat Jalan
Bidan Terampil 17.30 WIB Penangungjawab Rawat Jalan
Perawat Terampil 18.00 WIB Staf Operator PSC 119
Perawat Terampil 18.30 WIB Operator P-Care
Pengadminitrasian Umum 19.00 WIB Pengelola Program UKS
Asisten Apoteker 19.30 WIB Pengelola Program Batra
Pel. Perawat 20.00 WIB Pengelola Program Kesorga
Pengadminitrasian Umum 20.30 WIB Pengelola Program PTM
Pel. Perawat 21.00 WIB Pengelola Program Lansia
Sopir 21.30 WIB Pengelola Program NTBS
Pel. Perawat 22.00 WIB Pengelola Program SDITK
Pel. Kebidanan 22.30 WIB Pengelola Program HIV/AIDS
Pel. Kebidanan 23.00 WIB Pengelola Program Kusta
Pengadminitrasian Umum 23.30 WIB Pengelola Program Rabies
Pel. Perawat 24.00 WIB Pengelola Program Perkesmas
Pel. Kebidanan 24.30 WIB Pengelola JAMPERSAL
Selesai Pengelola SDMK
Anggota Pokja UKM
Pengelola PISPK
Admin PISPK
Operator PISPK
Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK
Teknis BOK
 NAMA PERJALANAN DINAS

Perjalanan Dinas Biasa

Perjalanan Dinas Dalam Kota

1.02.1.02.01.16 / Program Upaya Kesehatan Masyarakat, Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

5.1.02.04.01.0001./ Belanja Perjalanan Dinas Biasa
5.1.02.04.01.0003. / Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
u BOK
 BIO DATA PETUGAS YANG AKAN MELAKSANAKAN PERDIN
Nomor Surat TGS PKM : 800.1.11.1/ /PKM.CSW/X/2023
Nama Kepala Puskesmas : dr. Defri Hardeni
NIP : 19861222 201903 1 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Dasar : Surat dari Kepala Pusat Studi Ekonomi dan Studi Pembangunan Fakulta
tanggal : 21 Agustus 2023
Nomor : 186/PSEP.FEB/VIII/2023
Perihal Undangan : Kegiatan Lokakarya Pengumpulan Data Flow of Fund dan Perfomance As

Nama Petugas Perdin : Rangga Gartiwa, S.Kep., Ners

NIP : -
Pangkat/Golongan : NON PNS
Jabatan : Perawat
Unit kerja : UPT Puskesmas Cisewu

Untuk melaksanakan : Penyerahan Bukti Penandatanganan Penerimaan Rekening BNI

Hari : Rabu Kamis

Tanggal Berangkat : 01 November 2023
Tanggal Pulang : 01 November 2023
Pukul : 08.00 WIB s.d Selesai
Tempat : BNI Pameungpeuk
Tgl Pembuatan Surat tugas : 01 November 2023
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
Alat angkut yang dipakai : Kendaraan roda dua
Tingkat Biaya Perjalanan
: D
Dinas

Akun : 5.1.02.04.01.0003. / Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Nama Kegiatan : Perjalanan Dinas Dalam Kota

AKAN PERDIN

di Pembangunan Fakultas Ekonomi dan Bisnis Unpad

Fund dan Perfomance Assessment

aan Rekening BNI

Dalam Kota
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CISEWU
Jln. Wirabhakti No. 13 Desa Cisewu Kec. Cisewu Kab. Garut Kode Pos 44166
e.mail : puskesmascisewugarut@gmail.com
Website : http://pkm-cisewu.garutkab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800.1.11.1/ /PKM.CSW/X/2023

Dasar : Surat dari Kepala Pusat Studi Ekonomi dan Studi Pembangunan Fakultas Ekonomi dan Bisnis Unpad
Nomor : 186/PSEP.FEB/VIII/2023 tanggal 21 Agustus 2023
Perihal Undangan Kegiatan Lokakarya Pengumpulan Data Flow of Fund dan Perfomance
Assessment

Dengan ini Kepala UPT Puskesmas Cisewu Dinas Kesehatan Kabupaten Garut;

MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : Rangga Gartiwa, S.Kep., Ners
Pangkat/gol : NON PNS
NIP : -
Jabatan : UPT Puskesmas Cisewu

Untuk melaksanakan : Penyerahan Bukti Penandatanganan Penerimaan Rekening BNI

yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Rabu s.d Minggu

Tanggal : 01 November 2s.d 9 Juli 2023
Pukul : 08.00 WIB s.d selesai
Tempat : BNI Pameungpeuk
0

Demikian surat perintah tugas ini dibuat dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan
penuh tangung jawab dan melaporkan hasil kegiatannya.

Ditetapkan di : Garut
Pada tanggal : 01 November 2023
Kepala UPT Puskesmas Cisewu

dr. Defri Hardeni

NIP. 19861222 201903 1 004
dan Bisnis Unpad
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CISEWU
Jln. Wirabhakti No. 13 Desa Cisewu Kec. Cisewu Kab. Garut Kode Pos 44166
e.mail : puskesmascisewugarut@gmail.com
Website : http://pkm-cisewu.garutkab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800.1.11.1/ /PKM.CSW/X/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Cisewu Dinas Kesehatan Kabupaten Garut :

Nama : dr. Defri Hardeni

NIP : 19861222 201903 1 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Rangga Gartiwa, S.Kep., Ners

Pangkat/gol : NON PNS
NIP : -
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT Puskesmas Cisewu

Untuk melaksanakan : Penyerahan Bukti Penandatanganan Penerimaan Rekening BNI

yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 01 November 2023
Pukul : 08.00 WIB s.d selesai
Tempat : BNI Pameungpeuk

Demikian surat perintah tugas ini dibuat dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan
penuh tangung jawab dan melaporkan hasil kegiatannya.

Ditetapkan di : Garut
Pada tanggal : 01 November 2023
Kepala UPT Puskesmas Cisewu

dr. Defri Hardeni

NIP. 19861222 201903 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CISEWU
Jln. Wirabhakti No. 13 Desa Cisewu Kec. Cisewu Kab. Garut Kode Pos 44166
e.mail : puskesmascisewugarut@gmail.com
Website : http://pkm-cisewu.garutkab.go.id
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 800.1.11.1/ /PKM.CSW/X/2023

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen UPT Puskesmas Cisewu

2. Nama /NIP Pegawai yang melaksanakan Rangga Gartiwa, S.Kep., Ners
perjalanan dinas
-
3. a. Pangkat dan Golongan a. NON PNS
b. Jabatan / Instansi b. Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. D

Penyerahan Bukti Penandatanganan Penerimaan

4. Maksud Perjalanan Dinas
Rekening BNI

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua

6. a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Cisewu
b. Tempat tujuan b. BNI Pameungpeuk
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 01 November 2023
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 01 November 2023
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. - - -
2. - - -
3. - - -
4. - - -
5. - - -
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan / BLUD UPT Puskesmas Cisewu
b. Akun b. 5.1.02.04.01.0003. / Belanja Perjalanan Dinas Dalam
Kota

10. Keterangan lain-lain

*) coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Garut
Tanggal : 01 November 2023
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Defri Hardeni

NIP. 19861222 201903 1 004
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Cisewu
(Tempat kedudukan)
Ke : BNI Pameungpeuk
Pada Tanggal : 01 November 2023
Kepala UPT Puskesmas Cisewu

dr. Defri Hardeni

NIP. 19861222 201903 1 004
II. Tiba di : BNI Pameungpeuk Berangkat dari : BNI Pameungpeuk
Pada Tanggal : 01 November 2023 Ke : UPT Puskesmas Cisewu
Kepala : Pada Tanggal : 01 November 2023
Kepala :

……………………………… ………………………………..
NIP : NIP :
III. Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….
Pada Tanggal : ……………………………. Ke : …………………………….
Kepala : Pada Tanggal : …………………………….
Kepala

……………………………… ………………………………..
NIP : NIP :
IV. Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….
Pada Tanggal : ……………………………. Ke : …………………………….
Kepala : Pada Tanggal : …………………………….
Kepala

……………………………… ………………………………..
NIP : NIP :
V. Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….
Pada Tanggal : ……………………………. Ke : …………………………….
Kepala : Pada Tanggal : …………………………….
Kepala

……………………………… ………………………………..
NIP : NIP :
VI Tiba kembali di : UPT Puskesmas Cisewu
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 01 November 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Defri Hardeni

NIP. 19861222 201903 1 004
VII. Catatan Lain-Lain :
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menertibkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CISEWU
Jln. Wirabhakti No. 13 Desa Cisewu Kec. Cisewu Kab. Garut Kode Pos 44166
e.mail : puskesmascisewugarut@gmail.com
Website : http://pkm-cisewu.garutkab.go.id

LAPORAN KEGIATAN
1. Nama Kegiatan : Perjalanan Dinas Dalam Kota
2. Dasar Penugasan : 800.1.11.1/ /PKM.CSW/X/2023
3. Nama Petugas : Rangga Gartiwa, S.Kep., Ners
4. Tanggal Perjalanan Dinas : 01 November 2023
5. Tujuan Perjalanan Dinas : BNI Pameungpeuk
6. Maksud Perjalanan Dinas : Penyerahan Bukti Penandatanganan Penerimaan Rekening
BNI

7. Hasil Kegiatan :

Mengetahui Garut, 01 November 2023

 Pejabat yang dikunjungi, Petugas

Rangga Gartiwa, S.Kep., Ners

NIP. NIP.-
NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1. Uang Harian :
1. Uang makan Rp 40,000 2 Hari
2. Transport Lokal Rp 50,000 1 Hari
3. Uang Saku Rp 40,000 2 Hari
2. Biaya Transpor :
3. Biaya Penginapan :
4. Uang Representasi;
5. Sewa kendaraan dalam Kota; dan/atau
6. Biaya menjemput/mengantar jenazah.
JUMLAH Rp 130,000

Terbilang : seratus tiga puluh ribu rupiah