ZDRASTVENO VELEUČILIŠTE ZAGREB

SPECIJALISTIČKI DIPLOMSKI STRUČNI STUDIJ FIZIOTERAPIJE

METODE REHABILITACIJE U PACIJENATA NAKON REKONSTRUKCIJE ACL-a,

ŠIVANJA MENISKUSA I MENISCEKTOMIJE

Seminarski rad

STUDENTI: Tamara Janković

Danijela Halilović
Ivo Šain

Zagreb, Studeni 2023.

SADRŽAJ:

SAŽETAK
1. UVOD
2. ANATOMIJA KOLJENA
2.1 MIŠIĆI
2.2 LIGAMENTI
2.3 ZGLOBNA TIJELA
3. BIOMEHANIKA I FUNKCIJA KOLJENSKOG ZGLOBA
4. PREDNJI KRIŽNI LIGAMENT (ACL)
4.1. MEHANIZAM OZLJEDE ACL-a
4.2 DIJAGNOSTIKA OZLJEDE ACL-a
4.3 PRISTUPI REKONSTRUKCIJE ACL-a
4.4 REHABILITACIJA NAKON REKONSTRUKCIJE ACL-a
5. MENISKUS
5.1 OZLJEDE MENISKUSA
5.2 DIJAGNOSTIKA OZLJEDE MENISKUSA
5.3 ŠIVANJE MENISKUSA
5.4 REHABILITACIJA NAKON ŠIVANJA MENISKUSA
5.5 MENISCEKTOMIJA
5.6 REHABILITACIJA NAKON MENISCEKTOMIJE
6. ZAKLJUČAK
7. LITERATURA
SAŽETAK
 1. UVOD

Zglob koljena je najveći i najsloženiji zglob našeg tijela, a njegova uloga kao primarnog
pokretača tijela je od izuzetne funkcionalne važnosti. Upravo se zbog toga vrlo često
događaju ozljede koljena, a ozljeda prednjeg križnog ligamenta je jedna od najčešćih te
ujedno i najtežih akutnih ozljeda ovog zgloba.
Stabilnost koljenskog zgloba osigurana je pasivnim i aktivnim stabilizatorima. Najvažniji
pasivni stabilizatori koljena su: prednji križni ligament, stražnji križni ligament, lateralni
kolateralni ligament, medijalni kolateralni ligament, patelarni ligament, zglobna čahura,
lateralni menisk i medijalni menisk. Aktivni stabilizatori koljena su mišići, a najbitniji su
mišići prednjeg i stražnjeg dijela natkoljenice koji okružuju koljeno te mišići kuka, trupa i
stražnje strane potkoljenice
Ozljeda prednjeg križnog ligamenta često nastaje združena s ozljedama kolateralnog
ligamenta i meniska, najčešće su to LCM (lat. ligamentum collaterale mediale) i medijalni
menisk te je na ove čimbenike potrebno obratiti pažnju prilikom njihovog liječenja i
rehabilitacije.
Postizanje i održavanje funkcionalne stabilnosti koljena za profesionalne je sportaše od
izuzetne važnosti kako za prevenciju, tako i za rehabilitaciju ozljeda koljenskog zgloba.
Dobro je poznato da su zahtjevi funkcionalne stabilnosti koljena kod profesionalnih sportaša
znatno veći od zahtjeva kod opće populacije, kojima velika razina opterećenja i napora nije
svakidašnja. Uz to, u radu će se prikazati rehabilitacijski i prevencijski programi koji
uključuju fizioterapijske tretmane gdje je glavni naglasak dan na vježbe jačanja,
propriocepcije, stabilnosti, ravnoteže i brzine aktivacije muskulature koji svi zajedno
doprinose funkcionalnoj stabilnosti koljena i posljedično, manjem riziku od nastanka ozljede
2. KOLJENI ZGLOB

2.1. Anatomija koljenog zgloba

Articulatio genus (koljenski zglob), najveći je zglob koji omogućuje pokretanje.
Komplicirane je građe i najčešće se ozljeđuje. Koljeno se sastoji od donjeg dijela
bedrene kosti (femur), gornjeg dijela goljenične kosti (tibia) i ivera (patella.
Iver (patella) nalazi se s prednje strane koljenskoga zgloba, uložena je u tetivu m.
quadriceps femoris i služi kao zaštita zgloba. Zglobne površine na bedrenoj i
goljeničnoj kosti prekrivene su hijalinom hrskavicom.
Zglobna tijela koljenskoga zgloba su konveksna, a kretnje izvode aktivni i pasivni
stabilizatori. Mišići su aktivni stabilizatori dok pasivne čine ligamenti.
Koljenski zglob je vrlo pokretljiv. U njemu se vrši fleksija (savijanje), ekstenzija
(pružanje) te vanjska i unutarnja rotacija. Meniskusi stvaraju sukladnost koljenskoga
zgloba. Pomicanje meniskusa u koljenu znači da konkavno prati konveksno zglobno
tijelo. Ukrižene i pobočne sveze, lig. cruciatum anterius et posterius i lig. collaterale
mediale et laterale određuju granicu i vrstu raspona (najvećeg) pokreta u koljenu,
glavni su nosioci stabilnosti koljenskoga zgloba. Kolateralne sveze onemogućuju
abdukciju i adukciju potkoljenice kada je koljeno ispruženo.

Prednja skupina mišića natkoljenice čine ekstenzori potkoljenice: m. quadriceps

femoris, m. sartorius i m. tensor fasciae latae.
Stražnja skupina mišića natkoljenice čine fleksori potkoljenice : m. biceps femoris, m.
semitendinosus i m. semimembranosus.

2.2 Ligamenti koljenog zgloba

Prednja strana koljenog zgloba – lig. cruciatum anterior, lig. cruciatum posterior, lig.
patellae Stražnja strana koljenog zgloba – lig. popliteum arcuatum, lig. popliteum
obliqum Sa strane koljenskog zgloba – lig. collaterale lateralis, lig. collaterale medialis

2.3 Menisci
Donje ploštine su ravne u skladu sa ravnim zglobnim ploštinama tibije, dok su gornje
ploštine konkavne i stoga skladno artikuliraju s konveksnim kondilima femura. Prednji
i stražnji rog meniskusa hvataju se na platou tibije. Vanjski rub meniskusa je vezan uz
zglobnu čahuru i zadebljan je. Prema sredini zgloba se stanjuje, a ujedno i oblikuje
tanak slobodni rub. Periferni dio oba meniskusa je rubno vezan koronarnim
ligamentima uz gornju ploštinu goljenične kosti. Medijalni meniskus je vezan uz
duboki sloj MCL-a i to ograničava njegovu mobilnost za razliku od lateralnog
meniskusa. Zbog toga se on teže izmakne i razlog je to njegovim češćim ozljedama.
Lateralni meniskus, morfološki gledano, je više promjenjiv po obliku, debljini, veličini
i pokretljivosti. Stražnji rog lateralnog meniskusa vezan je uz femur prednjim i
stražnjim meniskofemoralnim ligamentima. Prednji rogovi lateralnog i medijalnog
meniskusa su povezani transverzalnim ligamentom. Ove veze meniskusa sprječavaju
njihovu ekstruziju van zgloba za vrijeme opterećenja.
 Funkcije meniskusa su međusobno povezane i višestruke:

 ravnomjerno opterećenje s femura na tibiju

 meniskus trpi pritisak, deformira se i prenosi se pritisak na drugu kost
 meniskusi ublažavaju udare između femura i tibije
 tj. imaju šok apsorpcijsku ulogu - stabilizacija koljenskog zgloba - olakšavanje
klizanja (kretnje u zglobu) - sprječavanje hiperekstenzije - proprioceptivna
uloga.

2.2 BIOMEHANIKA I FUNKCIJA KOLJENSKOG ZGLOBA

Skladnost između kolateralnih i križnih ligamenata je prijekopotrebna da bi mehanika i

stabilnost koljena bila zadovoljavajuća. Zajedno s ligamentima, veliku zadaću u
mehanici zgloba posjeduju i menisci. Oni imaju za cilj zaštititi zglobnu hrskavicu tako
da smanjuju trenje između kondila femura i tibije, povećaju dodirnu površinu između
zglobnih tijela u svakom položaju zgloba, te prenose opterećenje s femura na tibiju.
Gledajući vrstu zgloba, koljeni zglob je kutnoobrtni zglob (trohoginglymus) što znači
da su moguće kretnje u ovom zglobu fleksija, ekstenzija i rotacija. Ekstenzija se izvodi
135° - 0°, fleksija 0° - 135°, a rotacije se mogu izvoditi samo u flektiranom položaju
koljena 0° - 10° (unutarnja rotacija) te 0° - 40° (vanjska rotacija).

3. PREDNJI KRIŽNI LIGAMENT (ACL)

Prednji križni ligament (ACL) jedan je od 4 ključna ligamenta odgovorna za stabilnost

koljena. ACL je primarno zadužen za sprječavanje prekomjernih prednjih pomaka
potkoljenice u odnosu na natkoljenicu, tj. pomaka tibije (goljenične kosti) u odnosu na femur
(natkoljeničnu kost), a ujedno je važan i za sprječavanje prekomjerne rotacije potkoljenice.
Prednji i stražnji ukriženi ligamenti unutar koljena tvore strukturu koja ima oblik slova X,
otkuda im i naziv. Ozljeda ukriženih ligamenata, osobito ACL, česta je ozljeda u sportaša, a
pogotovo u nogometu, košarci i skijanju, tj. u sportovima s naglim promjenama smjera
kretanja koje rezultiraju rotacijama u koljenu.
Prednja i stražnja ukrižena sveza imaju funkciju najvažnijih pasivnih stabilizatora koljena.
Ozljede ukriženih sveza spadaju u unutarzglobne ( intraartikularne ) ozljede koljena. Ozljede
prednje križne sveze rijetko nastaju izolirano, a najčešće dolaze zajedno s ozljedom
medijalnog meniskusa i medijalnog kolateralnog ligamenta ( tzv. zlokobni trijas ). Ovakve
ozljede nastaju uvijek s abdukcijom i rotacijom u koljenu. Izolirana ozljeda prednje križne
sveze je rijetka, a nastaje pri snažnoj i nagloj hiperekstenziji koljena ili u situacijama kad kod
flektiranog koljena uslijedi izravni udarac u kondile femura u smjeru prema natrag. Na taj
način tibija ostaje na svoj mjestu u fleksiji, a kondili femura su „gurnuti“ prema natrag. Tada
dolazi do otrgnuća donjeg ili gornjeg hvatišta. Ponekad pri otrgnuću donjeg hvatišta može
doći i do otrgnuća komada kosti na tibiji zajedno s ligamentom.
Najčešće je pri samoj ozljedi prisutna iznimo intenzivna bol praćena nastajanjem otoka i
smanjenom pokretljivošću koljena. Za prvu pomoć treba upotrijebiti led kako bi se smanjila
bolnost, te učiniti kompresiju elastičnim zavojem, a sve u nastojanju da se smanji nastajanje
otoka. Nakon toga valja točno dijagnosticirati nastalu ozljedu.
https://repo.ozs.unist.hr/islandora/object/ozs%3A135/datastream/PDF/view

Veći rizik od ove ozljede imaju žene zbog brojnih anatomskih i hormonalnih čimbenika, a kao
najčešće beskontakne mehanizme ozljeđivanja u literaturi se navode nagla zaustavljanja,
promjene smjera kretanja ili doskoci. Liječenje LCA ozljede je konzervativno i operativno.
Sportaši, izloženi velikim opterećenjima tijekom treninga i natjecanja, uglavnom biraju
operativno liječenje, nakon kojeg slijedi dugotrajan i zahtjevan proces rehabilitacije u koji su
uključeni liječnici, fizioteraputi i tim stručnjaka koji se brine o zdravlju sportaša. Motiviranost
sportaša utječe na krajnje ishode liječenja. Ciljevi akutne faze rehabilitacije su fokusirani na
smanjenje edema i hematoma, postepeno vraćanje opsega pokreta te pravilnu aktivaciju
mišića kvadricepsa. Nakon početne faze slijedi progresivno jačanje svih mišića koji sudjeluju
u funkcionalnoj stabilnosti koljena, vježbe propriocepcije, ravnoteže, stabilnosti, brzine
aktivacije muskulature i sportu specifično prilagođene vježbe kako bi se sportaš na što bolji i
kvalitetniji način pripremio za puni povratak sportskim aktivnostima. Iako postoje propisane
smjernice i protokoli za rehabilitaciju te prevenciju LCA ozljede, liječenje sportaša je
usredotočeno na potpuno individualni pristup liječenju.
Prednji križni ligament je najvažniji i najčešće ozljeđivan ligament koljena.
Ozljeda prednjeg križnog ligamenta često nastaje združena s ozljedama kolateralnog
ligamenta i meniska, najčešće su to LCM (lat. ligamentum collaterale mediale) i medijalni
menisk te je na ove čimbenike potrebno obratiti pažnju prilikom njihovog liječenja i
rehabilitacije.
https://hrcak.srce.hr/file/402397

4. MENISKUS
Meniskusi su dvije polumjesečaste elastične, vezivno – hrskavične tvorbe. Meniskusi
ostvaruju sukladnost zglobnih površina femura i tibije te su građeni od 70% vode i 30%
organskih tvari.
Donje ploštine su ravne u skladu sa ravnim zglobnim ploštinama tibije, dok su gornje ploštine
konkavne i stoga skladno artikuliraju s konveksnim kondilima femura.
Prednji i stražnji rog meniskusa hvataju se na platou tibije. Vanjski rub meniskusa je vezan uz
zglobnu čahuru i zadebljan je. Prema sredini zgloba se stanjuje, a ujedno i oblikuje tanak
slobodni rub. Periferni dio oba meniskusa je rubno vezan koronarnim ligamentima uz gornju
ploštinu goljenične kosti.
Medijalni meniskus je vezan uz duboki sloj MCL-a i to ograničava njegovu mobilnost za
razliku od lateralnog meniskusa. Zbog toga se on teže izmakne i razlog je to njegovim češćim
ozljedama. Lateralni meniskus, morfološki gledano, je više promjenjiv po obliku, debljini,
veličini i pokretljivosti. Stražnji rog lateralnog meniskusa vezan je uz femur prednjim i
stražnjim meniskofemoralnim ligamentima. Prednji rogovi lateralnog i medijalnog meniskusa
su povezani transverzalnim ligamentom. Ove veze meniskusa sprječavaju njihovu ekstruziju
van zgloba za vrijeme opterećenja. Funkcije meniskusa su međusobno povezane i višestruke:
- ravnomjerno opterećenje s femura na tibiju – meniskus trpi pritisak, deformira se i prenosi
se pritisak na drugu kost, meniskusi ublažavaju udare između femura i tibije, tj. imaju šok
apsorpcijsku ulogu - stabilizacija koljenskog zgloba - olakšavanje klizanja (kretnje u zglobu) -
sprječavanje hiperekstenzije - proprioceptivna uloga.

4.1 Mehanizam ozljede meniskusa

Ozljeda meniskusa je najčešća ozljeda koljena.
Četiri osnovna simptoma ozljede meniskusa:
 bol
 edem
 nestabilnost u koljenu
 blokada pokreta u koljenu.
Bol je prisutna tijekom dužeg hodanja i sjedenja. Edem se javlja nakon dužeg fizičkog
opterećenja koljenskog zgloba. Karakteristike nestabilnosti u koljenu i blokade
pokreta u koljenu je to da nisu konstantne već se javljaju s vremena na vrijeme.
Najčešće do ozljede dolazi zbog: - rotacije - fleksije - ekstenzije - abdukcije –
kompresije.
Ozljeda medijalnog meniskusa: djelomična fleksija, abdukcija i rotacija goljenične
kosti prema van, dok je za ozljedu lateralnog meniskusa odgovorna djelomična
fleksija, adukcija te rotacija goljenične kosti prema unutra.

Ozljede meniskusa najčešće se liječe odstranjivanjem meniskusa, rekonstrukcijom te

šivanjem puknuća. Tetive i mišići odgovorni su za stabilizaciju. Zbog slabih i
nefunkcionalnih mišića, a istovremeno zbog brzih i nenadanih pokreta, ligamenti i
zglobna čahura se naprežu, glava koljenskoga zgloba pritišće meniskuse i zbog toga
dolazi do ozljeda meniskusa. Ruptura meniskusa javlja se kao samostalna ozljeda ili u
kombinaciji s drugim ozljedama koljenskoga zgloba. Kao primjer, zglobni trijas,
ozljeda MCL-a , medijalnog meniskusa i prednje ukrižene sveze. Ozljede meniskusa
mogu biti longitudinalne, poprečne, kose, radijalne i degenerativne.

4.2. Dijagonstika ozljede meniskusa

Prilikom ozljede koljenskoga zgloba, kada se pojavi bol, važno je stati s aktivnošću
kako se ne bi izazvala veća oštećenja. Lakše ozljede mogu se samostalno sanirati
pomoću RICE metode, dok je kod većih i težih ozljeda potrebna intervencija liječnika.
Liječnik pomoću uzete anamneze i kliničkog pregleda daje dijagnozu ozljede. Ona se
potvrđuje radiološko – dijagnostičkim pregledom, uglavnom MRI-om, a stopostotan
uvid nam daje artrografija. U kliničkoj ocjeni bitne su obiteljska, opća, sadašnja, radna
i socijalna anamneza. Dobro postavljena anamneza je pola dijagnoze.

Liječnik se služi palpacijom i traži znak bolnosti i edema. Posebnim testovima i

tehnikama prikuplja informacije kao što su opseg pokreta, stupanj fleksibilnosti
mišića. Liječnici se koriste brojnim testovima kako bi utvrdili ozljedu meniska.
Pomoću tih testova koljeno se dovodi u položaj gdje je pojačani pritisak meniskusa
kako bi se izazvala bol i kako bi se utvrdilo da li je prisutna ozljeda meniskusa.

Testovi utvrđivanja ozljede meniskusa:

Apley znak
Pacijent leži na trbuhu, noga je flektirana do 90°, stopalo je usmjereno prema gore,
ispitivač pritišće stopalo prema dolje i radi istovremenu rotaciju potkoljenice.

McMurrayev znak
Osoba leži na leđima, ispitivač dovodi nogu u položaj fleksije, u istom vremenu se
stopalo okreće prema van, noga se savija u kuku i koljenu više od 90°, stopalo je još
uvijek u vanjskoj rotaciji.

Thessaly test
Izvodi se čučanj na jednoj nozi, kut od 20°, stabilnost ima od strane ispitivača, drži ga
za ruke i rotira nogu medijalno i lateralno u slučaju pojave boli, test je pozitivan.

Bohlerov znak
Stvara se bol u predjelu zglobne pukotine tijekom pritiska u ekstendiranom položaju,
bol se pojačava kod ekstenzije.

Payerov znak
Pacijent sjedi s prekriženim nogama (turski sjed), a liječnik mu pritišće ozlijeđeno
koljeno dolje, u slučaju pojave bolnosti, medijalni meniskus je ozlijeđen.

Steinmann I znak
Koljeno je flektirano pod kutem od 90°, rotacija potkoljenice prema van i unutra, ako
se pojavi bolnost pri vanjskoj rotaciji medijalni meniskus je ozlijeđen, a ako se pojavi
bolnost pri unutarnjoj rotaciji lateralni meniskus je ozlijeđen.

Osim tipičnih znakova ozljede meniskusa pojavljuju se i drugi znakovi koji nisu
tipični, a prisutni su, a to su: - posttraumatski izljev - izljev nakon opterećenja koljena
- bol u „zglobu“ - atrofija grupe mišića natkoljenice – prednja i medijalna grupa
mišića - ograničenje ekstenzije – ozljeda prednjega roga meniskusa - ograničenje
fleksije – ozljeda zadnjega roga meniskusa.

4.3 ŠIVANJE MENISKA

Prvo šivanje meniska otvorenom metodom izveo je 1883. godine Thomas Annandale,
ali su se tek razvojem artroskopske tehnike i ostalim tehničkim preduvjetima ostvarili
uvjeti za minimalno invazivano liječenje ruptura meniska. Prvo artroskopsko šivanje
je izveo Hirosho Ikeuchi 1969. godine. Vremenom je ovaj način liječenja postao opće
prihvaćena metoda. Nažalost nije moguće zašiti svaku rupturu meniska.

Indikacije za šivanje meniska

Za šivanje rupturiranog meniska neophodno je poznavanje njegove vaskularizacije.

Kako je za cijeljenje rupturiranog meniska neophodna opskrba krvlju vidljivo je da je
za šivanje najpogodnija crvena (red) zona, a nešto manje crveno-bijela (red-white)
zona. Pri odluci o šivanju meniska važna je i vrsta rupture. Za šivanje su najpogodnije
uzdužne rupture od 1-2 cm dužine u vaskularnoj zoni i rupture na
meniskokapsularnom spoju. Duže uzdužne rupture poput drške košarice (bucket
handle) također se mogu reponirati i stabilno fiksirati. Indikacija je upitna kod
poprečnih, horizontalnih ruptura, ruptura u obliku flapa, te raznih degenerativnih
ruptura. Važna je i kvaliteta samog meniska koji ne smije biti rastrgan ili
degenerativno promijenjen. Za šivanje meniska su najpogodniji mlađi pacijenti (ispod
40, a po nekim autorima i 50 godina starosti) sa svježom ozljedom meniska (po
mogućnosti do 2 mjeseca), bez ozljede ukriženih ligamenata ili uz rekonstrukciju
prednje ukižene sveze ako je prisutna njena ruptura. Premda je stabilnost koljena
prema večini autora preduvijet za šivanje meniska, neki autori ostavljaju mogućnost
šivanja meniska kod pacijenata s rupturom prednje ukrižene sveze, a bez njene
rekonstrukcije. Stražnji rogovi meniska, a osobito stražnji rog medijalnog meniska
djeluju kao sekundarni stabilizatori koljena, tj sprečavaju translaciju platoa tibije
prema naprijed i na taj način dodatno usporavaju nastanak osteoartritisa koji bi
nastupio brže kod nestabilnog koljena kod kojeg je učinjena meniscektomija.
Tehnike šivanja meniska
Postoje tri osnovne tehnike šivanja meniska, tehnika izvana-unutra (outside-in),
iznutra-van (inside-out ) i sve unutra (all-inside ). Svaka od njih ima svoje prednosti i
mane. Dobro je znati i imati opremu za više operacijskih tehnika, budući da se često
kombiniraju. Ranije se više koristilo resorptivni konac (PDS), s namjerom da ne
oštećuje zglobna tijela, ali se pokazalo da se prebrzo razgrađuje da bi osigurao sigurno
cijeljenje rupture. Stoga se u posljednje vrijeme koristi više neresorptivni konac koji
ostaje u zašivenom menisku trajno i na taj način ga dodatno učvršćuje. Pravilo je da se
stavi po jedna šav na svakih 5 mm rupture. Testiranjima se pokazalo da su šavi čvršće
od implantata za šivanje meniska. Vertikalne šavi su čvršće od onih postavljenih
horizontalno i one danas predstavljaju zlatni standard kod šivanja meniska.
Prije samog šivanja potrebno je osvježiti rubove rupturiranog meniska kako bi se
omogućilo snabdijevanje rupturiranog i zašivenog dijela krvlju koja sadrži faktore
rasta, fibrin i trombocite, faktore bitne za cijeljenje rupture. Pomoću raspe ili
motoriziranog instrumenta osvježe se rubovi rupture meniska i sinovijalne membrane.
Druga mogućnost je trepanacija (probadanje) meniska iglom. Na taj način se
omogućuje uraštanje krvnih žila u slabije prokrvljeni dio meniska. Kod izoliranih
ruptura meniska se preporuča i postavljanje fibrinskog ugurška u samu rupturnu
pukotinu. Fibrinski ugršak se priprema od periferne krvi pacijenta.

Tehnika izvana-unutra (outside-in)

Ovu kiruršku tehniku su uveli Warren, Morgan i Casscalles. Pogodna je za šivanje

prednjih rogova oba meniska, nešto manje za trupove meniska. To je ujedno i
najjeftinija i najdostupnija tehnika budući da se može izvesti s dvije obične injekcijske
igle promjera 1.2 mm. Perkutano se, pod kontrolom artroskopa, uvodi prva igla
zajedno s koncem kroz rupturu meniska, a pored nje slijedeća igla s koncem. Prvi
konac se pomoču instrumenta provuče kroz omču drugog. Zatim se druga igla s
omčom konca izvuče iz koljena te sa sobom izvuče i kraj prvog konca. Na taj način se
formira šav koji se može postaviti vodoravno, okomito ili koso. Nakon male incizije
kože, preparira se potkožno tkivo, krajevi konca se vade sondicom, zategnu i čvor se
plasira preko zglobne čahure subkutano.

Tehnika iznutra-van (outside-inn)

Ovu operacijsku tehniku je uveo Henning 1980. godine.

Za ovu tehniku potrebno je imati poseban operacijski instrumentarij za šivanje
meniska. Mi se služimo operacijskim instrumentarijem firme Smith & Nephew koji se
sastoji od jednostrukih i dvostrukih cjevčica kojima se provode igle, najčeše u paru.
Cjevčica se može modelirati prema potrebi pod različitim kutevima. Nakon što se pod
kontrolom artroskopa cjevčica postavi na mjesto gdje se želi postaviti šav, provlače se
igle zajedno s koncem kroz menisk van zgloba. Na ovaj način krajevi konca ostaju
izvan koljena, a čvor se također postavi s vanjske strane na čahuri, nakon male kožne
incizije. Ova tehnika je pogodna za šivanje trupa meniska. Šavi se također mogu
postaviti okomito, vodoravno i koso. Pri šivanju stražnjih dijelova meniska postoji
opasnost od ozljede neurovaskularnog snopa u zakoljenskoj jami, osobito n. peroneusa
pri šivanju lateralnog meniska i n. saphenusa pri šivanju medijalnog meniska.

Tehnika sve unutra (all-inside)

Kako bi se olakšalo šivanje meniska i smanjio rizik oštećenja neuravaskularnih

struktura u prvoj generaciji šivanja tehnikom sve unutra (all-inside reapirs) 1991.
godine Morgan je predstavio intraartikularno šivanje meniska. Ova tehnika se sastoji
od stavljanja šava intrartikularno kroz rupturu meniska pomoću zavijenih kuka. To je
vrlo zahtjevna tehnika za koju su potrebni dodatni posteromedijalni i posterolateralni
ulazi (portali), kao i veliko iskustvo operatera. U drugoj generaciji razvili su se
posebni uređaji pomoću kojih su se implantati postavljali kroz rupturu i fiksirali se
pomoću artroskopskih čvorova. Njihova prednost je bila u tome što su se mogli
postaviti koristeći isključivo standardne prednje artroskopske ulaze s minimalnim
rizikom oštećenja neurovaskularnih struktura. Nedostatak ovih implantata je bio u
tome što su se morali postavljati artroskopski čvorovi koji su povećavali mogućnost
nastanka hondralnih oštećenja, te nemogućnost zatezanja čvorova nakon postavljanja.
Treća generacija se sastoji od raznih biorazgradivih implantata, strelica, vijaka i kopči.
To su bili čvrsti, rigdni implantati koji su se postavljali kroz samu rupturu i stabilizirali
ozlijeđeni menisk. Pokazale su se česte komplikacije vezane uz ovu tehniku fiksacije
meniska. Primjećen je češći sinovitis, upalne reakcije, nastanak cisti, migracija
implantata i oštećenje hrskavice. Ranije navedene koplikacije kao i činjenica da se s
rigidnim implantatim treće generacije nije mogla postići željena čvrstoća na samom
mjestu fiksirane rupture uvjetovale su nastanak implantata koji se danas češće koriste.
Oni su prilagodlijivi, baziraju sa na šavima, niskog su profila kako bi se izbjeglo
oštećenje hrskavice i omogućuju postizanje željene čvrstoće fikascije na mjestu samog
šava. Uvode se u zglob pod kontrolom artroskopa pomoću insertera koji je kalibriran s
obzirom na širinu meniska kako ne bi došlo do ozljede neurovaskularnog snopa u
zakoljenskoj jami. Primjeri ove tehnike šivanja su RapidLoc (DePuy Mitek) i FasT-Fix
(Smith & Nephew). FasT-Fix se sastoji od dva sidra povezana s neresorptivnim
koncem na kojem se postavljen klizni čvor koji se zateže nakon postavljanja sidara na
željeno mjesto. Prednost ovog implanatata je to što omogućuje postavljanje šava i
okomito i vodoravno. RapidLoc omogućuje jednostavnije postavljanje s obzirom da se
sastoji od sidra koje je koncem povezano s kapicom. Nakon postavljanja sidra pomoću
gurača se postavi kapica na unutranji dio meniska i zategne se unaprijed zavezani
klizni čvor.

Posebno su pogodni za fiksiranje rupture u području stražnjeg roga oba meniska

budući da se na ovaj način smanjuje mogućnost ozljede zakoljenskih neurovaskularnih
struktura. Ovi implantati nisu pogodni za šivanje ruptura na meniskokapsularnom
hvatištu (ramp lezija) budući da zahtijevaju intakni stražnji rub rupturiranog meniska
za svoje čvrsto sidrište. Komplikacije koje se javljaju pri šivanju meniska su ozljede n.
saphenusa i n. peroneusa, artrfibroza, septički artritis, reakcija na strano tijelo,
oštećenje hrskavičnog pokrova.

Rehabilitacija nakon šivanja meniskusa

Rehabilitacija se nakon šivanja meniska sastoji u ograničavanju fleksije, i sprečavanju

rotacije koljena. Kretnja se ograniči ortozom na 0/30˚ prva 3 tjedna, nakon toga 0/90˚.
Nakon četiri tjedna dozvoljava se postepeno puna fleksija, sa zabranom čučnja i
klečanja. Puno opterećenje hodom dozvoljeno odmah nakon operacije. Trčanje bez
promjene smjera dozvoljava se nakon 3 mjeseca, a kontaktni sport s rotacijom nakon 6
mjeseci. Ukoliko je uz šivanje meniska učinjena i rekonstrukcija prednje ukrižene
sveze, tada se rehabilitacijski postupak ne razlikuje u odnosu na ubrzanu rehabilitaciju
nakon rekonstrukcije prednje ukrižene sveze, i ortoza nije potrebna.