Tanggal Monitoring /

No. Kartu Keluarga

NO Verifikasi (DD-MM-YYYY) Nama Petugas Moniver Latitude Longtitude
(WAJIB DIISI)
(WAJIB DIISI)

1 03-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171026102680001

2 03-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171023011790007
3 03-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171025003590001
4 03-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171022902080018
5 03-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171020905170008
6 03-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171022406190004
7 03-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171020708760005
8 03-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171022902080020
9 03-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171020203780006
10 03-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 9271010965000004
11 03-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171026305710003
12 03-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171021508170016
13 03-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171022110190026
14 03-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171021703900002
15 03-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171026203630001
16 04-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171021509160020
17 04-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171022206840007
18 04-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8101125405870002
19 04-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171020507170033
20 04-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171023012810006
21 04-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171043122700006
22 04-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171021410650003
23 04-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171022401750004
24 04-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171020107740068
25 04-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171025106500003
26 04-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171025507540004
27 04-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171021904970009
28 04-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171022012730005
29 04-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171020607750007
30 04-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171026405700001
31 04-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171021004570003
32 04-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171025108640003
33 04-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171256116600003
34 04-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171022511920005
35 04-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171025204380001
36 09-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171025909660002
37 09-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171720207510001
38 09-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171021511750003
39 09-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171022301690001
40 09-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171021906510002
41 09-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171025647700002
42 09-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171020404770008
43 09-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171020414100001
44 09-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171025551171001
45 09-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171022511710001
46 09-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171011102660002
47 09-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171022806190007
48 09-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171024810650008
49 09-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171021212500016
50 09-01-2023 Ollyvia Pattisina,SKM 8171020912640004
 FORM OFFLINE PILAR

Nama Kepala Keluarga Alamat RT RW

Matheis Reasoa Batu meja 3 6

Frans Manuhuttu Batu meja 3 6
Oktovina Manuhuttu Batu meja 3 6
Condrad Nendisa Batu meja 3 6
Andarias Lekatompessy Batu meja 3 6
Ham Permana Siauta Batu meja 3 6
Andri Uktolseya Batu meja 3 6
Zadrakh Pesirahu Batu meja 3 6
Agus Latuperissa Batu meja 3 6
Since Manuhuttu Batu meja 3 6
Lussy Manuputy Batu meja 3 6
Frengky M Noya Batu meja 3 6
Donny M Noya Batu meja 3 6
Markus Rooy Litaay Batu meja 3 6
Samuel Tindage Batu meja 3 6
Helen C sonray Batu meja 3 6
Yance Horu Batu meja 3 6
Jefry Sousisa Batu meja 4 6
Markus Watrimy Batu meja 4 6
Charles Pattinama Batu meja 4 6
A Yazid Nizam Batu meja 1 6
Dody Latuheru Batu meja 1 6
Rico Maitimu Batu meja 1 6
Matheis Nussy Batu meja 1 6
Hendelina de Fretes Batu meja 1 6
Yul Kainama Batu meja 1 6
Arjan Kainama Batu meja 1 6
Santos Kainama Batu meja 1 6
Judy Kainama Batu meja 1 6
Maria Huliselan Batu meja 1 6
Abner Huliselan Batu meja 1 6
Johanis Laimena Batu meja 1 6
Heady dorothy Titaley Batu meja 1 6
Aditya Rifaldo Titaley Batu meja 1 6
Maria Geslaw Batu meja 1 6
Selfi Laimena Batu meja 1 6
Tansit Lukita Batu meja 1 6
Fredik lampus Djambia Batu meja 1 6
Marthinus Melatauw Batu meja 1 6
Salmon Picauria Batu meja 1 6
Jacob Ohelo Batu meja 1 6
Alberth Sahertian Batu meja 1 6
Lodewik Rehatta Batu meja 1 6
Samuel Johanis Rehatta Batu meja 1 6
Henderika Mailaiholo Batu meja 1 6
Hendry Purmiasa Batu meja 1 6
Benediktus Sorluly Batu meja 1 6
Dina Rande Batu meja 1 6
Jacobis Tupan Batu meja 1 6
Domi Saiya Batu meja 1 6
FORM OFFLINE PILAR
Jumlah Jiwa Jumlah Sarana Desa / Kelurahan (Kode
Jumlah Jiwa
Yang Menetap Yang Dimiliki
4 4
5 5
5 5
3 3
3 3
3 3
7 7
3 3
2 2
1 1
3 3
3 3
3 3
6 6
4 4
3 3
6 6
2 2
4 4
4 4
1 1
1 1
3 3
3 3
1 1
1 1
2 2
5 5
6 6
5 5
5 5
6 6
3 3
3 3
5 5
1 1
2 2
ID) (WAJIB DIISI) Buang Air Besar Di Jamban
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
1 8171020009 Ya
4 4 1 8171020009 Ya
8 8 1 8171020009 Ya
4 4 1 8171020009 Ya
2 2 1 8171020009 Ya
4 4 1 8171020009 Ya
2 2 1 8171020009 Ya
3 3 1 8171020009 Ya
1 1 1 8171020009 Ya
4 4 1 8171020009 Ya
1 1 1 8171020009 Ya
4 4 1 8171020009 Ya
4 4 1 8171020009 Ya
3 3 1 8171020009 Ya
 Pertanyaan Pengamatan Pilar 1
Bangunan Bawah (Pilih Hanya Satu)

Tangki septik disedot setidaknya sekali

Jamban Milik Sendiri dalam 3-5 tahun terakhir atau disalurkan
ke Sistem Pengolahan Air Limbah
Domestik (SPALD)

Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
 Pertanyaan Pengamatan Pilar 1
Bangunan Bawah (Pilih Hanya Satu)

Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau

disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau Cubluk / Lubang Tanah
termasuk rumah baru dibangun

Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
 Fisik CTPS

Kloset Leher Angsa/Teknologi

Dibuang langsung ke drainase/kolam/ lain yang mencegah vektor dan
sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/ binatang pengganggu masuk Memiliki Sarana Memiliki Air
tanah lapang/kebun

Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
isik CTPS Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun (Minimal dap

Mampu mempraktekkan
cara cuci tangan pakai Sebelum mengolah dan
Memiliki Sabun sabun Sebelum makan
menghidangkan makanan

Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
i tangan pakai sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis)
Layak
Sebelum menyusui anak, Sebelum
Setelah BAB /Kecil
memberi makan bayi / Balita Layak : Perpipaan Layak : Kran Umum

Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
 Sumber Air
Layak

Layak : Sumur Bor / Pompa Layak : Mata Air Terlindung Layak : Air Hujan Tidak Layak : Sungai

Tidak Tidak Ya Tidak

Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
 Pertanyaan Pengamat

Tidak Layak

Tidak Layak : Danau Tidak Layak : Waduk Tidak Layak : Kolam Tidak Layak : Irigasi

Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
 Pertanyaan Pengamatan Pilar 3
Pengelolaan Air

Yang melalui proses pengolahan (misal : Jika air baku keruh dilakukan
merebus, klorin cair/klorin padat, UV, sodis, pengolahan, seperti : pengendapan
Filtrasi, keramik filter, RO) atau penyaringan

Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Pengelolaan Air

Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan
stainless steel, keramik, kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan
diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
 Pengelolaan Pangan Aman

pangan tidak berdekatan bahan

pangan tertutup dengan baik berbahaya dan beracun (deterjen,
dengan penutup yang bersih pestisida, cairan obat nyamuk, dan
sejenisnya)

Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
 Pertanyaan Pengamata
gan Aman

melakukan praktik penanganan pangan Tidak ada sampah berserakan di

yang baik dan benar, sesuai 5 Kunci lingkungan sekitar rumah
Keamanan Pangan

Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
 Pertanyaan Pengamatan Pilar 4

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak

Ada tempat sampah yang tertutup, Telah melakukan
dibuang ke sungai/kebun/saluran drainase/
kuat dan mudah dibersihkan pemilahan sampah
tempat terbuka)

Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
 Pertanyaan Pengamatan Pilar 5

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah

cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat menjadi
sumber dari vektor penyakit, termasuk kran umum atau WC
umum)

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
 Pertanyaan Pengamatan Pilar 5

Terhubung dengan sumur resapan dan atau

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga
sistem pengolahan limbah (IPAL Komunal/
(non kakus) yang kedap dan tertutup.
sewerage system)

Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak