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( नयम 13(2) और 26 दे ख) प सं०. _______________

(कायालय वारा भरा जाए)
भारत नवाचन आयोग
व यमान नवाचक नामावल म नाम को सि म लत करने/हटाने के ताव के लए आ ेप हे तु मतदाता आवेदन प
सेवा म,
नवाचक रिज करण ऑ फसर,
सं. और वधान सभा नवाचन े का नाम: सं. नाम ______________________________
या सं. और संसद य नवाचन े का नाम सं. नाम ______________________________
(@ केवल उन संघ रा य े के लए जहां वधानसभा नह ं है )
म व यमान नवाचक नामावल म ता वत नाम को सि म लत करने/हटाने के तान के लए आ ेप हे तु आवेदन तुत करता हूं।

(1) आवेदक का नाम

ईपीआईसी सं. ________________________________________

वयं का मोबाइल सं या (या)
नातेदार का मोबाइल सं या

(2) आवेदन / आ प
े का वक प: (समु चत वक प पर सह का नशान लगाए) (कोई एक)
(i) मै वतमान नामावल म पहले से सि म लत नीचे उि ल खत यि त के नाम को न न ल खत कारण म से कसी एक
कारण से हटाने का अनरु ोध करता हूं। ( कसी एक पर सह का नशान लगाएं)
म ृ यु अवय क अनप
ु ि थत / थायी प से थानांत रत

पहले से नामां कत भारतीय नाग रक नह ं है।

(ii) म न न ल खत कारण म से कसी एक कारण से वतमान नामावल म नीचे उि ल खत यि त के नाम को सि म लत

करने के ताव पर आ ेप करता हूं। ( कसी एक पर सह का नशान लगाएं)
म ृ यु अवय क अनप
ु ि थत / थायी प से थानांत रत

पहले से नामां कत भारतीय नाग रक नह ं है।

(iii) म न न ल खत कारण म से कसी एक कारण से नवाचक नामावल से अपने नाम को हटाने का अनरु ोध करता हूं
( कसी एक पर सह का नशान लगाएं)

थायी प से थानांत रत पहले से नामां कत भारतीय नाग रक नह ं है।

म ृ यु माणप संल न (समु चत वक प पर सह का नशान लगाए) हां नह ं

(3) ऐसे यि त के यौरे िजसके संबध

ं म आ ेप कया गया है, न नानस
ु ार ह :
नाम _________________________ उपनाम _________________ ईपीआईसी सं.( य द उपल ध हो)________________________
मकान/भवन/अपाटमट सं0 गल / े / थानीय े \मोह ला/सड़क
नगर/ ाम डाक घर
पन कोड तहसील/तालुका/मंडल
िजला रा य/संघ रा य े

घोषणा
म यह घोषणा करता/करती हूं क मेर सव तम जानकार और व वास के अनस
ु ार क मझ
ु े ात है क ऐसा कथन करना या घोषणा करना
जो अस य है और िजसके म या होने का मुझे ान या व वास है या िजसके स य होने का मझु े व वास नह ं है, लोक तनध व
अ ध नयम 1950 (1950 का 43) क धारा 31 के अधीन ऐसे कारावास से िजसक अव ध एक वष तक क हो सकेगी या जम
ु ाने से, दोन
से, दं डनीय है।
तार ख:________________
थान:________________ आवेदन के ह ता र/ अंगूठे का नशान
सग
ु यता मक अनद
ु े श, द यांगजन अ धकार अ ध नयम, 2016 और द यांगजन अ धकार नयम, 2017 के उपबंध के आलोक म बौ धक
द यांगता, वपरायणता, मि त क घात और बहु द यांगता आ द वाले यि त क दशा म, द यांगजन के ह ता र या बाएं हाथ के अंगठ
ू े
का नशान या उसके/उसक व धक संर क के ह ता र या उसके बाएं हाथ के अंगूठे का नशान अपे त होगा।
ट पण-
आवेदन के लए अ भ वीकृ त/रसीद 
अ भ वीकृ त सं या _____________________________________ तार ख________________________

ी/ ीमती/ सु ी_____________________________का प 7 म आवेदन ा त हुआ।

[आवेदक, आवेदन क ाि थ त जांचने के लए अ भ वीकृ त सं या का संदभ ले सकता है।]

ईआरओ/एईआरओ/बीएलओ का नाम / ह ता र