До Фастівського відділення

поліції Васильківського
відділу поліції Головного
управління Національної
поліції Київської області

08500, вул. Осипенка, 6,

м. Фастів, Київська область

Іванова Івана Івановича,

01.01.1900 р.н.,
зареєстрований за адресою:
08500, вул. Т.Шевченка, буд. 0,
кв. 0, с. Фастівець,
Фастівського району, Київської
області
проживає за адресою:
08500, вул. Л.Українки,
буд. 0, с. Гвардійське,
Фастівський район, Київська
область
телефон 000-000-00-00

ЗАЯВА
про факт вчинення кримінального правопорушення
(в порядку ст. 60, ст. 214 та ст. 216 КПК України)

01.01.2016 о 07 годині за місцем свого проживання, розташованого за

адресою: вул. Л.Українки, буд. 0, с. Гвардійське, Фастівського району,
Київської області, у господарському приміщенні – сараї, який розташований
за вищевказаною адресою, я виявив відчинені вхідні ворота, при цьому,
навісний замок на воротах був зірваним та знаходився на землі, біля воріт.
Після цього я відкрив ворота та зайшов до приміщення сараю, де
виявив, що з нього викрадена газонокосарка.
Газонокосарку я придбав у квітні 2016 року в магазині «Садиба» у
м. Фастові Київської області за грошові кошти в сумі 2541 грн. (дві тисячі
п’ятсот сорок одна грн.). Газонокосарка марки «BOSH», у пластиковому
корпусі червоно-чорного кольору, на ручці якої є напис маркером чорного
кольору «Ваня І.».
Завданий мені збиток крадіжкою є для мене значним, тому що на
даний час я не працюю.
 На підставі викладеного та керуючись ст.ст. 60, 55, 56, 61 та ст.ст.
214, 216, 218, 224 КПК України, -

ПРОШУ:

1. Зареєструвати вищезазначений факт у Журналі єдиного обліку

кримінальних правопорушень Фастівського відділення поліції
Васильківського відділу поліції Головного управління Національної поліції
Київської області, про що мене повідомити.
2. Внести відомості до Єдиного реєстру досудових розслідувань за
фактом вчиненого кримінального правопорушення, передбаченого
ч. 3 ст. 185 (крадіжка поєднана із проникненням у сховище) КК України.
3. Повідомити мене про початок досудового розслідування.
4. Визнати мене потерпілим у кримінальному провадженні та
допитати як потерпілого.
5. Визнати мене цивільним позивачем у кримінальному
провадженні.

Додатки до заяви на 8 арк.:

1. копія паспорта громадянина України в 1-му примірнику на 1арк.;
2. копія картки платника податків в 1-му примірнику на 1 арк.;
3. копія товарного чеку на придбання газонокосарки в 1-му примірнику
на 1 арк.;
4. копія технічного паспорту на газонокосарку в 1-му примірнику на 5
арк.

01.07.2016 _____________ І.І. Іванов