Dr.

Ahmet BEKTAŞ
 TIPTA KURAL


Hastaya zarar verme!

Hastalık yok, hasta vardır!
 HASTA-HEKİM İLİŞKİSİ

Hasta,
 Hekime güvenmeli,
 Saygı duymalı

Hekim,
 Dış görüntüsü önemli.
 Nazik,güleryüzlü,
 Saygılı,alçak gönüllü,
 İyi gözlemci,akıllı ve mantıklı olmalıdır.
 TANI

HİKAYE ALMA
(ANAMNEZ)

FİZİK MUAYENE TANI

LABORATUVAR
İNCELEMESİ
 Dosya Düzeni

 Anamnez tarihi, saati,  Fizik muayene,
 Anamnezi alan kişi,  ÖZET (Subjektif,
 Kişisel bilgiler, Objektif, Analiz, Plan)
 Ana yakınma (Şikayet),  Laboratuvar, yorum,
 Hikaye (Anamnez),  Tedavi,
 Öz geçmiş  Öneriler,
 Kişisel hikaye  Akış şeması
 Soy geçmiş,
 Sistem sorgusu,
 Anamnez Alma

 ANAMNEZ TARİHİ, SAATİ,
 ANAMNEZİ ALAN KİŞİ,
 KİŞİSEL BİLGİLER
 Ad-Soyad
 Yaş,
 Cinsiyet,
 Meslek,
 Medeni durum,çocuk sayısı
 Doğduğu yer, yaşadığı yer,
 Adres, Tlf
 Anamnez Alma

 GENEL ÖZELLİKLERİ
 Anamnez alma bir sanattır.
 Hastanın konuşmasına fırsat vermeli,
 İyi dinlemeli,
 Hasta hekimi yönetmemelidir.
 Nazikçe yönlendirici sorular sorulmalı,
 Hasta gözlenmeli (fizik muayenenin ilk parçasıdır),
 Anamnez kronolojik alınmalıdır.
 Semptom=Belirti;
 Başlangıcı,süresi,
 Özelliği,şiddeti
 Artıran, azaltan faktörler,
 Diğer faktörlerle ilişkisi,
 Ek semptomlar
 Anamnez Alma

 ŞİKAYETİ
 Hastanın ifadesi ile,
 Kısa yazılmalı,

 ŞİMDİKİ HASTALIĞININ HİKAYESİ

 Şikayetin
 Başlangıç zamanı
 Özellikleri
 Seyri,süresi,yeri
 Alevlenme,düzelme,
 Tedavinin etkisi
 Diğer belirtiler
 Anamnez Alma

SİSTEMLERİN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ
 Deri,saç,tırnaklar  Sindirim sistemi
 Baş-boyun;  Genitoüriner sistem
 Saç, saçlı deri  Metabolik ve
 Göz,kulak,burun,ağız, endokrin sistem
boğaz
 Sinir sistemi
 Solunum sistemi
 Kas-iskelet sistemi
 Dolaşım sistemi

POZİTİF SEMPTOMLARIN HİKAYESİ ALINMAMIŞSA SORGULAYIP

NEDENİNİ ANLAMAYA ÇALIŞINIZ !
Gastrointestinal Sistem Sorgusu

Organik bozukluk olmadan semptom
bulunabilir.
Ciddi bir hastalık belirti verince genellikle
ilerlemiştir.
Değişik organlar benzer belirtiler verebilir.
Fizik muayene bulgusu az olabilir.
Anamnez çok önemlidir.
Gastrointestinal Sistem Sorgusu

Şunları sorgulayın
 Disfaji,  Hematemez, melena,
 Odinofaji,  Hematokezya,
 Pirozis  Defekasyon,
 Dispepsi,  Sıklığı,
 İştah,  Özellikleri,
 Tenesmus, diyare,
 Bulantı-kusma, konstipasyon
 Gaz, şişkinlik,  Kan
 Karın ağrısı,  Parazit,
 Sarılık,  Kilo kaybı
 Disfaji (Yutma Güçlüğü)

 Orofaringeal
 Afferent V, X, XI Yutma refleksi
 Efferent V, VII, IX, X, XII

 Özofageal
 Disfaji

 Ayırıcı Tanı  Sorulacak sorular
 Orofaringeal  Hangi seviyede
 Nörolojik. hissediyor?
 Özofageal  Kısa sürede mi, uzun
 Benign striktür, sürede mi gelişti?
 Tümör,  İntermitant mı, progresif
 Motilite bozuklukları, mi?
 Sistemik skleroz,  Katı, sıvı farkı?
 Presbiözofagus,  Reflü semptomları var
 ... mı?
 Odinofaji (Ağrılı yutma)

 Hap özofajiti
 Antibiyotik (Doksisiklin, tetrasiklin, klindamisin)
 Antiviral (Zidovudine, Zalcitabine)
 NSAIDs
 Diğer (KCl, Kinidin, FeSO4, Askorbik asit, Phenytoin,
Teofilin, Alendronat)
 Enfeksiyon (C.albicans, HSV, CMV)
 Koroziv özofajit
 Ağır reflü özofajit
 Nonspesifik ülserler
 Dispepsi (Hazımsızlık)

Ne demek isteniyor?
Pirozis ; GÖRH
Gaz; Geğirme, şişkinlik, yellenme
Yemek sonrası dolgunluk, çabuk doyma
 Diabetik gastroparezi
 Antikolinerjik kullanımı
 Mide çıkış obstruksiyonu
 Mide Ca
 Hepatit
 Kilo Kaybı

 Sorunuz
 Kaç kilo
 Ne kadar sürede
 İştah
 Defekasyon
 Ateş
 İdrar miktarı
 Sıcaklık toleransı
 Kanama

 Kanamayı gösteren semptomlar
 Hematemez
 Melena
 Hematokezya
 Kanama devam ediyor mu?
 Taze kan kusma
 Cıvık melena
 Taze kan dışkılama
 Şiddeti?
 Nabız, solunum, kan basıncı
 Postural hipotansiyon,
 Hidrasyon (kuru dil, cilt turgoru azalmış, gözler çukurlaşmış)
 Kapiller dolma zamanı kısalması
 Solukluk (şok, periferik vazokonstriksiyon, anemi)
 İdrar miktarı
 Etyoloji?
 Anamnez, FM, Lab, Endoskopi, Görüntüleme
 KC hastalığı bulguları
 Flapping, sarılık, spider nevüs
 Bulantı-Kusma

 Sorunuz
 Sabahları kusma (gebelik, alkolizm)
 Yemekle ilgisi
 Karın ağrısı
 Kan veya safra
 Kahve telvesi görünüm
 Alınan ilaçlar
 Bulantı-Kusma

Major organ
Otonom uyarısı
Labirintit
Hareket hastalığı
Hepatit,
Safra kesesi hastalığı
KUSMA
MERKEZİ

Görüntü, koku
Ses, tat Morfin
Gastrit, duodenit,
Digoxin
Peptik ülser,
Alkol
Pilor obstruksiyonu
 Karın Ağrısı

 Sorunuz
 Lokalizasyon, özellik, yayılması
 Ne zamandır var (saat, gün, hafta, ay, yıl)
 Devamlı mı, aralıklı mı?
 Artıran, azaltan faktörler
 Yemek veya defekasyonla ilgisi
 Uykudan uyandırması
 Ek semptomlar
 Birlikte bulantı-kusma olması
 Kilo kaybı
 Barsak alışkanlığı
 Ülserojenik ilaç kullanımı
 Karın Ağrısı

 Visceral ağrı
 Sağ üst kadranda visceral ağrı (HM)
 İçi boş organ ağrısı (Zor lokalize olur, yanma, kramp,...)
 Şiddetli ise terleme, solukluk, bulantı, kusma, yerinde
duramama
 Parietal ağrı (Somatik)
 Parietal periton inflamasyonu
 Sabit, iyi lokalize edilen ağrı
 Yansıyan ağrı
 Aynı spinal kök düzeyinde inerve edilen
 Duodenal, pankreatik ağrı sırta yayılır
 Bilier traktus ağrısı sağ omuza, sağ sırta yayılır
 Plörezi, miyokart infarktüsü, dissekan aort anevrizması
epigastrik bölgeye yayılır
 Visseral Karın Ağrısı

 Ön Barsak (Özofagus, mide, duodenum, karaciğer)
 Epigastrik bölgede,
 Orta barsak (Jejunum, sağ kolon)
 Periumblikal bölgede,
 Son barsak (Sol kolon)
 Suprapubik bölgede
 Karın Ağrısı

Akut pankreatit
 Epigastrik, sol hipokondrium, sırta yayılır,
 Şiddetli, devamlı ağrı,
 Oturup öne eğilmekle azalır,
Akut kolesistit
 Sağ hipokondrium, epigastrium, sağ skapula ve
omuza yayılır,
 Başlangıçta kolik, sonra devamlı,
 Sağ üst kadran hassas, Murphy (+),
 Karın Ağrısı

 Renal kolik
 Böğür ağrısı, kasıklara, skrotuma yayılır,
 Kolik ağrı,
 Hematüri bakılır.
 İntestinal obstruksiyon
 Kolon ağrısı alt abdomende, ince barsak ağrısı periumblikal
bölgede,
 Kolik ağrı, oral gıda alımıyla artar,
 Kolon;önce konstipasyon, sonra kusma; İnce barsakta tersi olur,
 Direkt grafide hava-sıvı seviyesi.
 Akut apandisit
 Visseral ağrı-periumblikal, epigastrium,
 Somatik ağrı-sağ alt kadran (Mc Burney)
 Konstipasyon

 Sorunuz
 Defekasyon normal sıklığı
 Günde veya haftada ≤3
 Ikınma
 Ne zamandır kabız sınız?
 Birlikte karın ağrısı, distansiyon, bulantı-kusma var
mı?
 Dışkı şekli (ince, pelte gibi, …)
 Arada ishal var mı?
 Kodein vb kabızlık yapıcı ilaç kullanımı var mı?
 Diyare

Sorunuz
 Normal defekasyon sıklığınız nedir?
 Günde kaç kez oluyor?
 Ne zamandır var?
 Uykudan uyandırıyor mu?
 Rengi ve kıvamı nasıl?
 Kan ve mukus var mı?
 Seyahat veya diyareli ile temas var mı?
 Birlikte bulantı-kusma, ağrı, kilo kaybı var mı?
 Purgatif, antibiyotik kullanılıyor mu?
 Sarılık

 Fizik muayene bulgusudur
 Sklera, mükoz membranlar ve derinin bilirubin
artışına bağlı olarak sarımtırak, bazen sarı-yeşilimtırak
ya da portakal sarısı rengini almasına sarılık denir
 Yalancı sarılık
 Bilirubin dışı boyar bir maddenin artışına bağlı olarak
sarımtırak renge boyanmasına denir
 Sarılık (ikter)

 Prehepatik  Tıkanma sarılığında
 Bilirübin yapımında mutlaka sorulur
artış  Gaita rengi
 Hemolitik  Akolik
 Camcı macunu
 Hepatik görünümü
 Hepatoselüler  İdrar rengi
 Kolestatik  Koyulaşır
 Çay rengi
 İntrahepatik
 Akut hepatit erken
 Posthepatik dönemi
 Ekstrahepatik  Akolik gaita olabilir
tıkanma
 Sarılık

 Flavin sarılık
 Hemolizde gözlenen limon sarısı renk gözlenmesi
 Rubin sarılık
 Hepatitli hastalarda cildin kırmızı renk alması
 Verdin sarılık
 Sarılığın uzaması sonucu cildin yeşil renk alması
 Melas sarılık
 Sarılığın çok uzun sürmesi aylar sonra yeşil rengin
yeşil –siyah renk alması (“melas” Yunanca siyah
anlamında, Türkçede “kara sarılık”)
FLAVİN

VERDİN

RUBİN

MELAS
 Anamnez Alma

ÖZ GEÇMİŞİ KİŞİSEL HİKAYE
 Hastalıklar
 HT, DM, KVS,  Alışkanlıklar
Solunum,  Sigara,alkol,uyuşturu
Böbrek, .. cu,
 Cerrahi girişimler  Aldığı ilaçlar
 Kazalar
 Meslek öyküsü
 Allerjiler
 Evlilik ve sosyal
hikaye
 Anamnez Alma

SOY GEÇMİŞİ
 Anne-baba
 Kardeşler
 Çocuklar
 Yakın akrabalar
 

FİZİK MUAYENE
 Fizik Muayene

Fizik muayene
 Hasta ilk görüldüğünde
başlar(Yürüme,konuşma...)
 Acil durumlar hariç,sistematik yapılmalı
 Ortam sessiz olmalı,iyi aydınlanmalı,
 Hastalar mümkünse elbisesiz muayene
edilmeli,uygun olarak örtülmeli,
Hasta bilgilendirilmeli
 Fizik Muayene Yöntemleri

Beş duyu ile şu sırada yapılır,
İnspeksiyon
Oskültasyon
Perküsyon
Palpasyon
 Fizik Muayene
 Yaşam bulguları; 
 Kan basıncı,nabız,solunum,ateş,
 Boy,kilo,
 Genel durum,
 Görünüm,
 Mental durum,bilinç,
 Oriantasyon,
 Konuşma özelliği,p
 Pstür,
 Fiziki yapı,
 Hidrasyon,
 Fizik Muayene

 Deri:
 Renk,pigmentasyon,döküntü,kıllanma,spider nevi,
 Baş:Kafatası,gözler,kulaklar,burun,ağız-boğaz,boyun
 Memeler
 Göğüs duvarı,akciğerler
 Kardiyovasküler sistem
 Karın
 Genital organlar,üriner sistem
 Ekstremiteler
 Sinir sistemi
 Fizik Muayene

KARIN TOPOGRAFİK ANATOMİSİ
 Ksifoid-simfizis pubisden geçen vertikal,umblikusdan geçen horizontal
çizgiyle 4 kadrana ayrılır,
 Sağ üst kadran: Karaciğer,safra kesesi,pankreas,sağ böbrek
 Sol üst kadran: Mide,dalak,sol böbrek,pankreas,splenik fleksura
 Sağ alt kadran: Çekum,apandiks,sağ over ve sağ tüp
 Sol alt kadran: Sigmoid,sol over ve sol tüp
Orta hat:Mesane,uterus
 Sağ ve sol femoral arterlerden geçen vertikal çizgiler,arkus kostariumun
en alt noktaları,spina iliaka anterior superiorlardan geçen horizontal
çizgilerle dokuz kadrana ayrılır
 Sağ ve sol hipokondrium,epigastrium
 Sağ ve sol lomber, umblikal
 Hipogastrium, sağ ve sol inguinal (iliak)
 Fizik Muayene

POZİSYON
 Sırt üstü yatmalı,baş yükseltilir,kollar yanlarda veya göğüste,karın
duvarı gevşek olmalı.
 Fizik Muayene
İNSPEKSİYON 
 Simetri,deri rengi,parlaklığı,strialar (gravidarum, asit tedavisi
sonrası, Cushing),döküntü,spider nevi,kıllanma
 Cerrahi skarlar (yeni ise pembe, eski ise beyaz)
 Pulsasyon
 Peristaltizm
 Dolgunluk,bombelik: Lokalize, jeneralize
 Asit: Karın bombe,göbek dışarı çıkar,yanlarda
toplanma(Kurbağa karnı görünümü)
 Karın venleri: Akım yönü(vena kava inferior,superior,portal-
hepatik ven tıkanmaları,portal hipertansiyon)
 Hemorajik pankreatit
 Kullen (periumblikal
 Gray-Turner (lomber)
 Fizik Muayene

OSKÜLTASYON

 Steteskop hafifçe,bastırılmadan yerleştirilir, 4 kadran
dinlenir.
 Peristaltizm sesleri(hipoaktif,hiperaktif)
 Özafagus boşalma zamanı
 Üfürüm:Pozisyonla değişmemesi önemli
Arterial,damar malformasyonları,tümör,iltihap
 Venöz hum:Kollaterallerle oluşur,devamlıdır
 Frotman:Dalak infarktüsü,karaciğerde tümör
 Çalkantı sesi(succusion splash)
 Fizik Muayene

PERKÜSYON

 Matite,sonor,timpanizm
 Dalak perküsyonu:(Traub’s üçgeni:Sol ön aksiller
çizgi,ksifoidden transvers çizgi,sol arkus kostarium.)
 Karaciğer perküsyonu:Midklavikular,sağ orta aksiller
çizgi üzerinden yapılır.10-12 cm’dir.(Vücut yapısı,yaş
etkili)
 Karaciğer üzerinde timpan ses:Perforasyon, kolon
interpozisyonu
 Işınsal perküsyon:Açıklığı yukarı bakan matite,açıklığı
aşağı bakan matite,yer değiştiren matite,diz dirsek
pozisyonunda matite
 Sıvı dalgası
 Fizik Muayene

PALPASYON
 Hasta sırt üstü yatmalı,elleri yanlarda veya göğüs üzerinde olmalı,
 Hekim hastanın sağında durmalı,hekimin elleri sıcak olmalı,
 Karın gevşetilmeli(dizler fleksiyonda,hasta konuşturulur)
 Gıdıklanan hastalarda hastanın eli karnına konur,üzerinden palpasyona
başlanır.
 Yüzeysel palpasyon,Derin palpasyon,
 Karaciğer,dalak,böbrek palpasyonu,
 Defans;İstemli,istemsiz,
 Rebound duyarlılık:Peritoniti ifade eder.Bastırıp
bırakmakla,öksürtmekle ortaya çıkar,
 Zayıf kişilerde böbrek,kolon ansları palpe edilebilir.
 Fizik Muayene

 Ağrılı hastalarda palpasyona ağrının en uzağından
başlanır.
 Ağrı:Visseral;Künt,güç lokalize edilen,tam tarif
edilemeyen.
Somatik;keskin iyi lokalize edilen.
 Karına devamlı bastırmakla visseral ağrı azalır,somatik
ağrı azalmaz.
 Aort:Pulsatil kitle;anevrizma?
 Murphy:Kolesistit,
 Mc Burney:Apandisit,
 Diastazis rekti,umblikal herni,insizyonel herni,inguinal
herni(direkt,indirekt)femoral fıtık
KARACİĞER PALPASYONU
•Hastanın sağında dur,
•Tek el, çift el palpasyon yapılabilir,
•Midclavicular, ön aksillar, orta hat,
sol kosta altından yapılır,
•Birlikte perküsyon da yapılabilir,
•Parmak ucu veya işaret parmağı radial
yüzü kullanılır,
•Parmak ucu içeri-yukarı bastırılır,
•Solunumla koordineli, max. İnspiryumda
içeri basınç kaldırılır, yukarı basınç
devam eder, parmaklar yukarı kaydırılır,
•Tek elle muayenede kosta kenarına
paralel ilerlenir,
•Hepatomegali varsa;
•Boyutu,
•Kenar özellikleri (düz, irregüler)
•Kıvamı (yumuşak, sıkı, sert)
•Hassasiyeti
AMFİZEM

KÜÇÜK KARACİĞER
•Ağır akut karaciğer yetmezliği
•Fulminant viral hepatit
•Siroz
 Dalak palpasyonu

Normalde nonpalpable
İki kat olursa palpable
Sol el avucu ile sol kosta sarılır, dalak öne
doğru gelir
Sağ elle umblikustan başlayıp parmak uçları
arkus kosta, axilla yönünde ilerletilir
Orta parmaklarla iç-yukarı basınç uygulanır,
karaciğer gibi solunumla koordineli
palpasyon yapılır
Sağ yan pozisyonda da palpasyon yapılabilir.
BALLOTMAN
 Fizik Muayene

REKTAL MUAYENE
 İnspeksiyonla perianal bölgede,fistül,fissür,hemoroid gözlenir.
 Rektal tuşede;anal sfinkter tonüsü bakılır.Anal kanal,rektumun
bir kısmı palpe edilebilir.Ikındırtılırsa 7-10 cm rektum
incelenebilir.
 Rektal shelf,Periton metastazında sert kitle.
 Sol yan(rektal ampulla),diz-dirsek pozisyonu,masaya eğilerek
muayene(obez,gebe hastalarda)
 Tuşede sıvanan gaitanın inspeksiyonu.
 Sigmoidoskopi
 Karaciğer hastalığı genel
bulguları
 Sarılık

 Yapay ışıkta hafif sarılık ayrılamaz
 Koyu derililerde sklera pigmente olabilir
 Ağır obstruktif sarılıkta cilt yeşilimtrak olur
 Spider nevüs
 Ortada arteriol, basmakla solar
 Vena cava superior bölgesinde, baş-boyun-el dorsumunda görülür
 Portosistemik şant; Hepatik ensefalopati, flapping
 Asit
 Karında dilate venler
 Splenomegali
 Fetor hepatikus
 Ksantoma, ksantolezma
 Parotis şişliği
 Sekonder seks karakterleri azalır (kıllanma azalır, testis atrofisi)
 Ellerde; Lökonişia, flapping, palmar eritm, dupuytren kontraktürü,
hafif clubbing
 Apandisit

 Periumblikal başlayıp, sağ alt kadrana yer değiştiren ağrı, öksürükle artar,
 Sağ alt kadranda hassasiyet, istemsiz defans (Mc Burney),
 Rektal muayene;
 Sağ rektal hassasiyet; İnflame adneks, seminal vezikül, apandiks,
 Rovsing’s sign;
 Sol alt kadrana bastır, sonra hızla çek, sağ alt kadranda ağrı hissedilir (referred
rebound).
 Psoas sign;
 Sağ diz üstüne el koy, buna karşı fleksiyon yapmasını iste veya sol yan pozisyonda
uyluk ekstansiyonu psoas kasını gerer, ağrı hisseder. Apandiks inflamasyonu psoas
kasını irrite eder.
 Obturator sign;
 Sağ uyluk fleksiyonda, diz bükülmüş şekilde uyluğa internal rotasyon yaptır,
internal obturator kas gerilir, inflame apandikse bağlı irrite olur, ağrı hissedilir.
 Ciltte hiperestezi;
 Baş parmak ve işaret parmağı arasında cilt tutulur, normalde ağrı olmaz. Apandisitte
sağ alt kadranda ağrı olur.
 DOSYA ÖZETLEME

Subjektif
 Ana yakınma,
 Pozitif semptomlar,
 Bilinen hastalıklar,
Objektif
 Saptanan bulgular,
Analiz
 Semptom, bulguları yorumlayıp ön tanılar konur
Plan
 Kesin tanıya gitmek için istenen tetkikler,
PEUTZ-JEGHER’S SENDROMU
ERİTEMA NODOSUM
Kayser-Fleischer halkası
 OMÜ
OMÜ