PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

RSUD TGK. CHIK DITIRO SIGLI RSUD TGK. CHIK DITIRO SIGLI
UNIT LABORATORIUM UNIT LABORATORIUM
Alamat : Jalan Prof. A. Majid Ibrahim Telp. (0653) 21313, Fax. (0653) 22282 SIGLI - ACEH Alamat : Jalan Prof. A. Majid Ibrahim Telp. (0653) 21313, Fax. (0653) 22282 SIGLI - ACEH

FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Sigli : Status Pasien : oJKN oPART oDISP Sigli : Status Pasien : oJKN oPART oDISP
Nama : No. CM : Nama : No. CM :
Tgl.Lahir/JK : oL/oP Diagnosis : Tgl.Lahir/JK : oL/oP Diagnosis :
Alamat : Keterangan Klinik : Alamat : Keterangan Klinik :
Kiriman : Kiriman :

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK SEROLOGI HEMATOLOGI KIMIA KLINIK SEROLOGI

o Darah Lengkap o SGOT / AST o HBsAg o Darah Lengkap o SGOT / AST o HBsAg
o Haemoglobin (Hb) o SGPT / ALT o HBeAg o Haemoglobin (Hb) o SGPT / ALT o HBeAg
o Leukosit o Bilirubin total o Anti HBs o Leukosit o Bilirubin total o Anti HBs
o Eritrosit o Bilirubin Direct o Anti Hbe o Eritrosit o Bilirubin Direct o Anti Hbe
o Trombosit o Bilirubin Indirect o HCV ( Anti Body ) o Trombosit o Bilirubin Indirect o HCV ( Anti Body )
o Hematokrit o Alkalin Phosfatase o HIV ( Anti Body ) o Hematokrit o Alkalin Phosfatase o HIV ( Anti Body )
o LED o Gamma GT o Sifilis ( Anti Body ) o LED o Gamma GT o Sifilis ( Anti Body )
o Diff Tell o LDH o Anti Tuberculosis o Diff Tell o LDH o Anti Tuberculosis
o Waktu Pendarahan o Protein Total o Dengue IgG / IgM o Waktu Pendarahan o Protein Total o Dengue IgG / IgM
o Waktu Pembekuan o Albumin o Rapid Test Ag Covid 19 o Waktu Pembekuan o Albumin o Rapid Test Ag Covid 19
o Golongan Darah o Globulin o Rapid Test Ab Covid 19 o Golongan Darah o Globulin o Rapid Test Ab Covid 19
o Morfologi Sel o Gula Darah Sewaktu o Widal Test o Morfologi Sel o Gula Darah Sewaktu o Widal Test
o D- Dimer o Gula Darah Puasa o D- Dimer o Gula Darah Puasa
o Gula Darah PP ENDOKRIN o Gula Darah PP ENDOKRIN
URINALISA o HbAlc o T3 URINALISA o HbAlc o T3
o Urine Rutin o Ureum o T4 o Urine Rutin o Ureum o T4
o Tes Kehamilan Kualitatif o Creatinin o TSH o Tes Kehamilan Kualitatif o Creatinin o TSH
o Tes Kehamilan Kuantitatif o Asam Urat o Tes Kehamilan Kuantitatif o Asam Urat
o Cholesterol Total BAKTERIOLOGI o Cholesterol Total BAKTERIOLOGI
FAECES RUTIN o Trigliserida o Spatum BTA 1X FAECES RUTIN o Trigliserida o Spatum BTA 1X
o HDL Cholesterol o Spatum BTA 3X ( SPS ) o HDL Cholesterol o Spatum BTA 3X ( SPS )
PARASITOLOGI o LDL Cholesterol o BTA Lesi PARASITOLOGI o LDL Cholesterol o BTA Lesi
o Malaria / DDR o Elektrolit Darah o Malaria / DDR o Elektrolit Darah
o Filaria o o Filaria o

Dokter Pengirim Dokter Pengirim

( ) ( )
R : Contreng pemeriksaan yang dikehendaki R : Contreng pemeriksaan yang dikehendaki