DOKUMEN PEMENUHAN PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) NOMOR : 566-0079-7/DTK/PAA/2021 UNTUK : PESAWAT ANGKAT DAN PESAWAT ANGKUT JENIS : MAN BASKET PEMILIK : PT. PRAKARSALANGGENG MAJUBERSAMA ALAMAT : JL. KAWASAN EKONOMI KHUSUS SEI MANGKEI BLOK M,N,R,S BOSAR MALIGAS KOTA /KAB. : SIMALUNGUN PROVINSI : SUMATERA UTARA PERINGATAN * Buku Dokumen Pemenuhan Persyaratan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) ini agar disimpan baik-baik di dalam perusahaan atau tempat kerja dan atas per pegawai pengawas ketenagakerjaan Spesialis K3 Pesawat Angkat dan Ang berkewajiban dari Dinas yang membidangi ketenagakerjaan di Provinsi harus ditunjukkan atau diperlihatkan padanya, supaya dapat dipergunakan sebagaimana ‘mestinya”. Dipindai dengan CamScannerPERINGATAN Tkatan dan segel dari Dokumen Pemenuhan Persyaratan K3 ini harus selalu dalam keadaan utuh serta isinya harus cocok dengan yang tercantum dalam daftar ini. TL. _ Bila oleh pemegang Dokumen ini didapatkan kerusakan-kerusakan/ penyimpangan - Penyimpangan mengenai hal yang tersebut dalam point (1) diatas, maka ia harus Segera melaporkan dengan menyerahkan Dokumen ini ke Kantor Dinas Tenaga Kerja Provinsi Sumatera Utara TIL Selain Pengawas Keselamatan dan Kesehatan kerja, tidak dibenarkan mengadakan Penulisan-penulisan / penambahan-penambahan / perubahan-perubahan dalam Dokumen ini, No. Jumlah ‘ Unk Nama Lembaran Lambaran | Tanda syah dari 1 Catatan 1 (Satu) Lembar 2 ‘Surat Keterangan 1 (Satu) Lembar 3. Laporan / Checklist Hasil 10 (Sepuluh) Pemeriksaan & Pengujian ~ 40 (Sepuluh) X \ oc 4. | Lembar Pemeriksaan & Pengujian 5. | Sertifikat ‘Ada / Tidak 6. | Gambar Konstruksi Ada / Tidak Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH PROVINS| SUMATERA UTARA DINAS TENAGA KERJA Jin. Asrama No. 143 Telp. / Fax. 061 - 8452551 - 8452261 Medan - 20126 SURAT KETERANGAN Nomor : 566-0079-7/DTK/PAA/2021, Berdasarkan evaluasi yang dilakukan oleh Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 Pesawat Angkat dan Angkut terhadap Laporan Pemeriksaan dan Pengujian Pertama yang dilakukan oleh PT, Safindo Teknik Raya pada tanggal 15 Oktober 2021 terhadap Man Basket, diterangkan bahwa A. DATA UMUM 1, Jenis Obyek K3 : Pesawat Angkat dan Angkut 2. Nama Perusahaan : PT, Prakarsa Langgeng Maju Bersama 3. Alamat Perusahaan : Kawasan Ekonomi Khusus Sei Mangkei, Blok M, N, R, S, Bosar Maligas, Kab. Simalungun, Sumatera Utara 4, Nama Pemohon : Hari Diwantoro 5. Jabatan : HSE Manager B. DATA TEKNIS 1, Jenis : Man Basket 2. Merek t= 3. Model : Man Basket 4. No. Seri : Man Basket 01 5. Kapasitas : Lorang / 150 kg MEMENUHI PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sepanjang objek pengujian tidak dilakukan perubahan dan/atau sampai dilakukan pengujian selanjutnya selambat - lambatnya dua tahun sekali sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Medan, 15 November 2021 PENGAWAS KETENAGAKERJAAN SPESIALIS K3 Pesawat Angkat dan Pesawat Angkut Mine. 1H. BAHARUDDIN SIAGIAN, SH, M.Si UJI DIPPOS LUMBAN SIANTAR, ST,M.Sc,MA PEMBINA UTAMA MADYA PENATA NIP. 19660616 198810 1 001 NIP. 19820730 201001 1 015 Dipindai dengan CamScannerLAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PERTAMA PERSONAL BASKET. NO. SERI: MAN BASKET 01 LOKASI : KEK SEI MANGKE PT. UNILEVER OLEOCHEMICAL INDONESIA PT. PRAKARSA LANGGENG MAJU BERSAMA == Dibuat Oleh : PT. SAFINDO TEKNIK RAYA Jl. Asrama Komplek Bumi Asri Blok C no, 54-55, Helvetia, Medan 20126 Telp. 061-42564356, email : teknik@safindo.co.id Dipindai dengan CamScanneroe No. Dokumen LAPORAN 168PAA-STR/X1/2021 FEN aide “Tangsal Pemet PEMERIKSAAN & PENGUJIAN Teor PERSONAL BASKET Revisi =e — ° PT, PRAKARSA LANGGENG MAJU BERSAMA 1. Pemilik aa Il. Gajah Tunggal No.9, RT.0O1/RW.001, Gebang Raya, Kec.Periuk, Kota Tangerang, Banten 15135 2 Peete aa PT, UNILEVER OLEOCHEMICAL INDONESIA 6, Nama Operator - 7. i rae kat Personal Basket 8. Pabrik Pembuat Maju Bersama 9. Merk/ Type -/Man Basket 10. Lokasi / Tahun Pembuatan Kawasan Ekonomi Khusus Sei Mangke, Indonesia /2021 II, NoSerie / No.Unit Man Basket 01 12, Kapasitas Angkat 1 Orang/ 150 Ke 13, Landasan Hukum Permenaker No.8 Tahun 2020 14, Digunakan Untuk Mengangkat Manusia / Barang 15, Nomor Izin Pemakaian Baru 16. Sertifikat Operator 2 Ada 17. Data Riwayat Pesawat Ada Dipindai dengan CamScannerLAPORAN PEMERIKSAAN & PENGUJIAN PERSONAL BASKET No. Dokumen |_16sPAA-STR/XI/2021_ ‘Tanggal Pemeriksaan Spesifikasi Berat Keseluruhan : NIA HH Man Basket 5 Kapasitas 1 Orang/150 Ke Panjang Keseluruhan 775 mm Tinggi Keseluruhan 1435 mm Lebar Keseluruhan 1435 mm Tebal Plat 6 mm Model Man Basket Kerangka | Type Personal Basket Utama / Chasis Material Carbon Steel Jumiah Frame /Beam 18 Jumiah Pinta 1 Tahun Pembuatan 2021 Pabrik Pembuat Maju Bersama Attechment Master Keyhole 4 Platform Jumlah Pengunci | 1 Dimensi 775 x 1435 x6 mm Hoist Model Electric Motor ici a NA Tipe Power Dipindai dengan CamScannerNo. Dokumen LAPORAN | tosaa-sTRxt/2021_| PEMERIKSAAN & PENGUJIAN ieee ote PERSONAL BASKET | Revisi — Pemeriksaan dengan mesin mati Komponen & Lokasi Kondisi /Memen| Tidak Keterangan uhi_|Memenuhi| | Korosi v : Keretakan Vv Perubahan Bentuk ii Kondisi stoper NA Kondisi Rel Penggerak NA Kondisi Rangka Dasar Dudukan Frame Ground Control Emergency Stop Ground Kehilangan/kekendoran repel, baut baut, Keretakan dan lain lain | Beam Bagian Depan Pemeriksaan Lokasi Komponen Komponen Rangka Penguat, Struktur Bagian Bawah 2jefefel_ ‘Beam Bagian Tengah Kerangka Beam Bagian Belakang Utama / Klem Penguat Beam Chasis dan ‘Tumpuan Penggantung | Perlengkapan | Struktur Baut Sambungan | Penggantung [Joint Tumpuan Korosi | Keretakan Perubahan Bentuk ‘Sambungan Pengelasan Pin dan Baut Penguat Lantal Anti Slip Pagar Pengaman (Safety Guard Rail) Pintu Masuk T Platform Control NA Emergency Stop Platform_|_N/A Kondisi cat dan merk NA mesin elelefele/efejelejefelel2}.| Struktur bagian| atas Work Platform po Dipindai dengan CamScannerNo, Dokumen LAPORAN 168PAA-STR/XV/2021 PEMERIKSAAN & PENGUJIAN eee SoMa TNT, PERSONAL BASKET Revisi 0 Komponen & Lokasi ‘Kondisi Lokasi | Komponen | Pemeriksaan Komponen 27 .:] Tidak | Keterangan Memenuhi Rem / Brake q Disconnect Key T Pengaman | Disconnect Switch v = Utama | Rangka Platform a Rangka Dudukan Hoist v Pin Baut qv Lampu Penerangan WA Handy Talkie Vv Safety Kap Penguat Platform V Devices Emergency Shutdown WA & Load Indicator NA APD | Ketistrikan [Hook Safety Latch NA Pengaman | AlatPemadam ApiRingd —V Tambahan | Alat Perlindungan Diri qv Pengaman | Rem/ Brake V Viama Disconnect Key Vv Safety Life Line V Safety Lock v Safety Helmet qv Sabuk Keamanan V Bracket T Dipindai dengan CamScannerPERSONAL BASKET cue at No Dobumen tS LAPORAN WeaPAA-STRUXII2I PEMERIKSAAN & PENGUJIAN Fosagst Pemeriksesn yr Nawfler DATE: ot Ayaan Thou Dipindai dengan CamScannerLAPORAN PEMERIKSAAN & PENGUJIAN PERSONAL BASKET Metode : Pengukuran Fork dan Liquid Penetrant est Man Basket Cleaner / Remover ____ Developer Red Penentrant Part Number : 008A100 Part Number :008A007 | Part Number : 008A016 ASTM E1135 ASTM E1135 ASTM E165/E165M. Thickness! Result ~ sae a Bal Part Name Location | Dimensi oa e ypect Remark nm. | Accepted | Rejeaed | Discontinuites Plat Man Basket) | Sangkar 6mm/ Vv Baik = T75K1435 5 Keranjang Pinta a T Baik Documentation PT. PRAXARSALANGOENG MALUBERSAWA ‘QUALITY conTROL OFPARIMENT PHOTOGRAP REPORT DYE PENETRAN TEST GONDOLA Dipindai dengan CamScannerLAPORAN PEMERIKSAAN & PENG PERSONAL BASKE! a |_____l — - a 0 Konstruksi dan Komponen No.] Bagian Yang Diperiksa Lokasi = Keterangan 1 | Struktur Penggantung Sambungan Baik 2| Sambungan Las Beam Sambungan Baik | 3| Sangkar/Keranjang Sambungan Baik | 4| Disconnect Key Pintu Baik | Safety Lock Pintu Baik 6| Pagar Pengaman Sambungan Baik (Safety Guard Rail) ~tk, | Fungsi Saunt Redan! | Hasil Keterangan Maju Okg NA WA 1 Travelling pond Oke N/A NA Kain te] 4 WA Om 2. Swing Kia Okg wa NA Om z Naik Oke WA NA fs Om inches Utama aan Okg WA NA NIA NA Winches Ta Torun NA NA NA Sie Tarn NA NA NA Dipindai dengan CamScannerNo. Dokumen LAPORAN | _168PAA-STR/XU2021 PEMERIKSAAN & PE Santer 2001 Revisi 0 Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Bidang Pesawat Angkat dan Angkut PT. Safindo Teknik Raya pada Man Basket dengan NoDokumen 168 PAA-STR/X1/2021 lokasi Kawasan Ekonomi Khusus Sei Mangke PT. UNILEVER OLEOCHEMICAL INDONESIA disimpulkan sebagai berikut : 1. Frame dan Struktur penggantung Man Basket dalam kondisi baik 2. Pagar Pengaman Man Basket dalam kondisi baik 3, Dimensi /konstruksi Man basket sesuai standart PERMENAKER NO.8 TAHUN 2020 pada Pasal 105 : A),Terbuat dari baja dengan factor keamanan 5 dan/ atau bahan lain dengan kekuatan yang sama B). Konstruksi harus cukup kuat dan aman C). Dilengkapi dengan pengaman pinggir (toeboard) D). Memiliki Pintu Penutup yang dapat dikunci dan dibuka secara aman E). Ketinggian pagar keranjang (basket) paling sedikit 1,25 m dari lantai kerja 4, Man Basket secara keseluruhan dalam kondisi baik dan laik beroperasi sesuai standart PERMENAKER NO.8 TAHUN 2020 pada Pasal 106 I 1, Man Basket agar dioperasikan tidak melebihi kapasitas beban yang sudah di tentukan 2, Man Basket agar dirawat sesuai SOP 3. Man Basket harus dilengkapi tanda Safe working Load 4, Man Basket dioperasikan sesuai standart PERMENAKER NO.8 TAHUN 2020 5. Man Basket agar dilakukan pemeriksaan dan pengujian berkala berikutnya Oktober 2021 Medan, 04 November 2021 Yang Mengevaluasi, ‘Yang Memeriksa dan Menguji, PENGAWAS KETENAGAKERJAAN PT, SAFINDO TEKNIK RAYA AHLIK3 SPESIALIS K3 PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT Ging. UJI DIPPOS LUMBAN SIANTAR, ST NIP: 198207302 010011 015 PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT 381/PK3/AE/12/V1/2018 Dipindai dengan CamScanner‘No. Dokumen LAPORAN 168PAA-STR/XV/2021 PEMERIKSAAN & PENG “arpa Peneriaan S ENGUJIAN PERSONAL BASKET a | NIE CIEUNTIN CRE ATS Master Keyhole kondisi baik K itl, Safety life line kondisi baik Pengunci Pintu terpasang dan berfungsi Kondisi pintu dan pagar pembatas secara keseluruhan dalam kondisi baik Dipindai dengan CamScannerLAPORAN PERSONAL BASKET PEMERIKSAAN & PENGUSIAN PT, PRAKAREALANOGENG HAJUBERSAMA GuatY ContROL OEPARTHENT PHOTOGRAP REPORT DYE PENETRAN TEST GONDOLA Man Basket secara keseluruhan dalam kondisi baik dan laik beroperasi Dipindai dengan CamScanner