FORMAT LAPORAN KASUS

PENGERJAAN NUTRITION CARE PROCESS (NCP)

ATAU PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR (PAGT)

A. ASESMEN/PENGKAJIAN GIZI
I. DATA IDENTITAS
Nama :
No RM :
Ruang :
Tanggal masuk :
Tanggal kasus :
Diagnosis medis :

II. DATA RIWAYAT PASIEN/KLIEN (CH)

CH.1.Riwayat Personal
CH.1.1 Data Personal
Kode Jenis Data Keterangan*
IDNT
CH-1.1.1 Umur
CH-1.1.2 Jenis Kelamin
CH-1.1.3 Suku/etnik
CH-1.1.6 Pendidikan
CH.1.1.7 Peran dalam keluarga
CH-1.1.8 Penggunaan tembakau
CH-1.1.9 Keterbatasan fisik
CH-1.1.10 Mobilitas
*Keterangan pengisian lihat halaman 64 dan 65 buku Terminologi Gizi
dan Uraian Terminologi Gizi RS Hasan Sadikin Bandung atau halaman
201 dan 202 buku IDNT 4th edition
Kesimpulan Data Personal :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

CH.2. Riwayat Penyakit Pasien/Klien/Keluarga

CH.2. 1 Riwayat Penyakit Pasien/Klien/Keluarga
Kode
Jenis Data Keterangan*
IDNT
Keluhan utama
CH-2.1.1 pasien/klien yang Pasien :
berkaitan dengan gizi
Penyakit
Pasien :
CH-2.1.2 Kardiovaskuler
Keluarga :
(Pasien/Keluarga)
Penyakit Pasien :
CH-2.1.3
Endokrin/metabolisme Keluarga :
Penyakit yang
Pasien :
CH-2.1.4 berhubungan dengan
Keluarga :
ekskresi
Penyakit Pasien :
CH-2.1.5
Ginekologi/Kebidanan Keluarga :
Penyakit Pasien :
CH-2.1.6
Gastrointestinal Keluarga :
Penyakit Pasien :
CH-2.1.7
Hematologi/Onkologi Keluarga :
Penyakit yang berkaitan
Pasien :
CH-2.1.8 dengan system
Keluarga :
imun/alergi
Pasien :
CH-2.1.9 Penyakit Kulit
Keluarga :
Penyakit Pasien :
CH-2.1.10
Muskuloskeletal Keluarga :
Pasien :
CH.2.1.11 Penyakit Neurogical
Keluarga :
Penyakit yang
Pasien :
CH-2.1.12 berhubungan dengan
Keluarga :
psikologi
Pasien :
CH-2.1.13 Penyakit Respiratori
Keluarga :
 Pasien :
CH-2.1.14 Penyakit lain….
Keluarga :
*Keterangan pengisian lihat halaman 66, 67, dan 68 buku Terminologi
Gizi dan Uraian Terminologi Gizi RS Hasan Sadikin Bandung atau
halaman 203 dan 204 buku IDNT 4th edition

Kesimpulan Riwayat Penyakit Pasien/Klien dan Keluarga :

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

CH.2.2 Riwayat Perawatan/Terapi/Pengobatan Pasien atau Klien

Kode
Jenis Data Keterangan*
IDNT
CH-2.2.1 Perawatan/terapi medis
CH-2.2.2 Perawatan bedah
Perawatan paliatif/end
CH-2.2.3
life care
*Keterangan pengisian lihat halaman 68 dan 69 buku Terminologi Gizi
dan Uraian Terminologi Gizi RS Hasan Sadikin Bandung atau halaman
205 dan 206 buku IDNT 4th edition

Kesimpulan Riwayat Perawatan/Terapi/Pengobatan Pasien atau

Klien:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 CH.3 Riwayat Sosial Pasien/Klien
CH.3.1 Riwayat Sosial Pasien/Klien
Kode
Jenis Data Keterangan*
IDNT
CH-3.1.1 Faktor sosio ekonomi
CH-3.1.2 Situasi rumah/hidup
CH-3.1.3 Issue/masalah di rumah
CH-3.1.4 Dukungan sosial dan
kesehatan
CH-3.1.5 Letak geografis rumah
CH-3.1.6 Pekerjaan/kesibukan
CH-3.1.7 Agama
CH-3.1.8 Riwayat krisis terakhir
CH-3.1.9 Tingkat stress sehari-
hari
*Keterangan pengisian lihat halaman 69, 70, dan 71 buku Terminologi
Gizi dan Uraian Terminologi Gizi RS Hasan Sadikin Bandung atau
halaman 207 dan 208 buku IDNT 4th edition

Kesimpulan Riwayat Sosial Pasien/Klien:

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

III. BERKAITAN RIWAYAT MAKAN/GIZI (FH)

FH 1 Asupan makanan dan zat gizi*
Asupan makanan dan Hasil Perbandingan
Standar Pembanding (CS)
zat gizi (FH 1) dengan standar
FH-1.1.1.1 Asupan CS-1.1.1 Estimasi
energi total = ……. kebutuhan energi energi
total = ……

CS-1.1.2 Metode estimasi

kebutuhan energi total =
……

FH-1.5.1.1 Asupan CS-2.1.1 Estimasi

lemak total = ….. kebutuhan lemak total =
……

FH-1.5.1.7 Asupan CS-2.1.3 Metode estimasi

kolesterol = …… kebutuhan lemak total =
……

FH-1.5.2.1 Asupan CS-2.2.1 Estimasi

protein total = …. kebutuhan protein total =
……

CS-2.2.3 Metode estimasi

kebutuhan protein total =
……

FH-1.5.3.1Asupan CS-2.3.1 Estimasi

karbohidrat total = …. kebutuhan karbohidrat total
= ……

FH-1.5.3.2 Asupan gula CS-2.3.3 Metode estimasi

sederhana =….. kebutuhan karbohidrat total
= ……

FH-1.5.4.1 Asupan serat CS-2.4.1 Estimasi

total = kebutuhan serat total = ….

CS-2.4.3 Metode estimasi

kebutuhan serat total =
……
FH-1.6.1….Asupan CS-4.1… Estimasi
vitamin … = …. kebutuhan vitamin….=
FH-1.6.2….Asupan CS-4.2… Estimasi
mineral … = …. kebutuhan mineral….=

FH-1.2.1 Asupan CS-3.1.1 Estimasi

cairan/minuman kebutuhan cairan total = …

CS-3.1.2 Metode perkiraan

kebutuhan cairan = …..

FH-1.2.2 Asupan
makanan

FH-1.3.1 Asupan nutrisi

enteral

FH-1.3.2 Asupan nutrisi

parenteral

FH-1.4.1 Asupan alkohol

FH-1.4.1 Asupan
caffeine

Dst……
*Keterangan pengisian lihat halaman 14-26 buku Terminologi Gizi dan
Uraian Terminologi Gizi RS Hasan Sadikin Bandung atau halaman 93-
124 buku IDNT 4th edition

Kesimpulan Riwayat Asupan Makanan dan Zat Gizi:

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

FH 2 Pemberian Makanan dan Zat Gizi

FH-2.1 Riwayat Diet
FH-2.1.1 Pemesanan Diet Keterangan

FH-2.1.1.1 Diet umum/makanan sehat

FH-2.1.1.2 Diet modifikasi

FH-2.1.1.3 Pemesanan nutrisi enteral

FH-2.1.1.4 Pemesanan nutrisi parenteral

FH-2.1.2 Pengalaman Diet Keterangan

FH-2.1.2.1 Preskripsi diet masa lalu

FH-2.1.2.2 Edukasi/konseling diet pada

masa lalu

FH-2.1.2.3 Mengikuti diet yang dipilih

sendiri
FH-2.1.2.4 Upaya berdiet
FH-2.1.2.5 Alergi makanan
FH-2.1.2.6 Intoleransi makanan

Kesimpulan Pemberian Makanan dan Zat Gizi:

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

FH 3 Penggunaan obat-obatan/obat alternatif/pelengkap

FH-3.1 Pengobatan Keterangan
FH-3.1.1 Penggunaan obat yang
diresepkan
FH-3.1.1 Penggunaan obat bebas/OTC
/ Over the counter
FH-3.1.3 Kesalahan pengobatan

FH-3.2 Pengobatan Alternatif Keterangan

FH-3.2.1 Nutrisi yang terkait dengan
pengobatan alternatif

Kesimpulan Penggunaan Obat-obatan/obat alternatif/pelengkap :

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

FH 4 Pengetahuan/kepercayaan/perilaku
FH-4.1 Pengetahuan/keterampilan Keterangan
terkait makanan dan zat gizi

FH-4.1.1 Tingkat
pengetahuan/keterampilan serta bidang
pengetahuan

FH-4.1.2 Cara menentukan tingkat/skor

pengetahuan

FH-4.2 Kepercayaan dan perilaku Keterangan

terkait makanan dan zat gizi
FH-4.2.1 Konflik dengan
personal/keluarga
FH-4.2.2 body image yang menyimpang
FH-4.2.4 Motivasi yang berhubungan
dengan diet/makanan
FH-4.2.5 Obsesi pada makanan/zat gizi
tertentu
FH-4.2.6 Obsesi pada berat badan
FH-4.2.7 Kesiapan untuk mengubah
perilaku yang berhubungan dengan
makanan
FH-4.2.8 Keberhasilan diri dalam
menyusui, makan sendiri, penutunan berat
badan dll.
FH-4.2.10 Tujuan diet yang tidak realistis
FH-4.2.11 Kepercayaan/perilaku yang
tidak ilmiah
FH-4.2.12 Kesukaan pada makanan
tertentu
FH-4.2.13 Emosi
 Kesimpulan Pengetahuan/kepercayaan/perilaku :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

FH 5 Perilaku
FH 5 Perilaku Keterangan
FH-5.1 Kepatuhan
FH-5.2 Perilaku menghindari/menolak
FH-5.3.1 Perilaku makan berlebihan dalam
durasi pendek (binge behavior)
FH-5.3.2 Kebiasaan memuntahkan
kembali makanan, penggunaan obat
laxative, puasa berlebihan, olah raga
berlebihan (purging behavior)
FH-5.4 Perilaku saat makan (durasi
makan,ruminansia, dll.)

Kesimpulan Perilaku :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

FH 6 Faktor yang mempengaruhi akses makanan dan terkait suplai

makanan/gizi
FH 6 Faktor yang mempengaruhi akses Keterangan
makanan dan terkait suplai
makanan/gizi

FH-6.1 Keikutsertaan dalam program

makanan/gizi di komunitas/lingkungan
FH-6.1 Ketersediaan makanan yang aman
FH-6.2 Ketersediaan air yang aman
FH-6.3 Akses dalam menyiapkan makanan
termasuk fasilitas alat persiapan makanan,
alat makan, dll.

Kesimpulan Faktor yang Mempengaruhi Akses Makanan dan Terkait Suplai

Makanan/gizi :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

FH 7 Aktivitas dan Fungsi Fisik

FH 6 Faktor yang mempengaruhi akses Keterangan
makanan dan terkait suplai
makanan/gizi
FH-7.1 Hal-hal yang berhubungan dengan
riwayat menyusui (IMD, durasi menyusui,
menyusui eksklusif, dan masalah
menyusui)
FH-7.2 Aktifitas hidup sehari-hari dan
peralatan aktifitas hidup sehari-hari
(kemampuan makan sendiri, ingat waktu
makan, kemampuan menggunakan alat
makan sendiri, kemampuan
mempersiapkan makan sendiri, dll.)
FH-7.3 Aktifitas fisik (riwayat aktifitas
fisik, tipe aktifitas fisik, frekuensi, durasi,
intensitas, lama menonton TV/HP/games,
ada tidaknya sedentary life style)

Kesimpulan Aktivitas dan Fungsi Fisik :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

IV. PENGUKURAN ANTROPOMETRI (AD)

AD 1.1 Komposisi tubuh/pertumbuhan/riwayat berat badan
 Kode Standar Pembanding (CS) Hasil perbandingan
Jenis Data
IDNT dengan Standar
Panjang Badan/Tinggi
AD-1.1.1
badan
AD-1.1.2 Berat Badan CS-5.1.1 Ideal/reference
body weight (IBW)

AD-1.1.3 Ukuran tubuh

AD-1.1.4 Perubahan Berat

Badan

AD-1.1.5 IMT CS-5.1.2 Rekomendasi IMT

AD-1.1.6 Pola pertumbuhan CS-5.1.3 Pola pertumbuhan

yang diharapkan

AD-1.1.7 Estimasi kompartemen

tubuh

Kesimpulan Pengukuran Antropometri :

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

V. DATA BIOKIMIA,TES MEDIS, DAN PROSEDUR (BD)

Kode IDNT Data Biokimia Hasil Nilai Rujukan Ket
BD-1.2.1 BUN
BD-1.2.2 Kreatinin
BD-1.2.5 Natrium
BD-1.2.6 Klorida
BD-1.2.7 Kalium
BD-1.2.9 Kalsium
BD-1.2.11 Fosfor
Alanine
BD-1.4.2 aminotransferase,
ALT
Aspartate aminotrans
BD-1.4.2
ferase, AST
BD-1.4.6 Total bilirubin
BD-1.5.1 GDP
BD-1.5.2 GDS
BD-1.5.3 HgbA1c
BD-1.5.5 GD post prandial
BD-1.7.1 Kolesterol
BD-1.7.2 HDL
BD-1.7.3 LDL
BD-1.7.1 Trigliserida
BD-1.10.1 Hemoglobin
BD-1.10.2 Hematokrit
BD-1.10.3 MCV
BD-1.10.4 RBC
BD-1.10.9 Homosistein
BD-1.10.11 Fe
BD-1.11.1 Albumin
dll.. dll…

Kesimpulan Data Biokimia/Tes Medis/Prosedur :

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
VI. PEMERIKSAAN FISIK/KLINIS YANG BERHUBUNGAN
DENGAN GIZI (PD)
PD-1.1. Data fisik yang berhubungan dengan gizi
 Kode
Data Biokimia Hasil
IDNT
PD-1.1.1 Penampilan
Keseluruhan
PD-1.1.2 Bahasa Tubuh
PD-1.1.3 Cardiovascular-
pulmonary
PD-1.1.4 Ekstremitas, otot, tulang
PD-1.1.5 Sistem pencernaan
(mulut-rektum)
PD-1.1.6 Kepala dan mata
PD-1.1.7 Saraf dan kognitif
PD-1.1.8 Kulit
PD-1.1.9 Vital sign
Nadi
Suhu
Respirasi

Kesimpulan Pemeriksaan Fisik/Klinis:

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………...…………………….
B. DIAGNOSIS GIZI

DOMAIN INTAKE (NI)

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………

DOMAIN KLINIS (NC)

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
.……………...
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

DOMAIN BEHAVIOR (NB)

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
....
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 C. INTERVENSI GIZI

I. PEMBERIAN MAKAN DAN ATAU ZAT GIZI (ND)

A. Planning
1. Tujuan
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………...…….

2. Prinsip/ Syarat Diet

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………...…………………………………………………………….

3. Perhitungan Kebutuhan Zat Gizi

Energi =

Protein =

Lemak =
 Karbohidrat =

Zat Gizi lain

(Vitamin/Mineral) =

Cairan =

NP – 1.1 Preskripsi Diet

Modifikasi Diet :

Modifikasi Zat Gizi :

ND.2.1.6 Rute/cara pemberian

ND .2.1.5 Jadwal Pemberian

Dll.

B. Implementasi
1. Kajian Diet di Rumah Sakit :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
2. Rekomendasi Diet :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
II. FORMAT MENU
Bahan Berat E P L …… ……
Menu URT KH (g)
Makanan (g) (kcal) (g) (g) …… ……

URT : ukuran rumah tangga seperti buah, ikat, potong, butir dll
III. EDUKASI GIZI
A. EDUKASI GIZI (E)
E-1 Materi/isi Edukasi Keterangan
E-1.1 Tujuan Edukasi

E-1.2 Prioritas Modifikasi

E-1.3 Informasi Dasar/Survival

E-1.4 Kaitan Gizi dengan Kesehatan atau

Penyakit

E-1.5 Rekomendasi modifikasi

E-1.6 Topik Lain yang Berkaitan

E-2 Aplikasi Edukasi Keterangan

E-2.1 Interpretasi hasil

E-2.2 Pengembangan keterampilan

E-2.3 Lain-lain…

B. KONSELING GIZI ( C)
Konseling Gizi (C) Keterangan
C-1 Pendekatan Dasar Teori yang dipakai

C-2 Stategi
 C. KOORDINASI ASUHAN GIZI ( RC)
Konseling Asuhan Gizi (RC) Keterangan
RC-1 Koordinasi Kegiatan dengan asuhan
lain yang berkaitan dengan asuhan gizi
yang sedang dilakukan
RC-1 Pemulangan pasien dan
merujuk/transfer pasien ke unit/instutusi
baru/dietisien lain

D. MONITORING DAN EVALUASI

I. RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Anamnesis KODE Hal yang Waktu Target
IDNT Diukur Pengukuran
FH

AD

BD

PD

II. MONITORING DAN EVALUASI

Anamnesis KODE Hal yang Hasil Evaluasi
IDNT Diukur
FH

AD

BD

PD
Tanda Tangan Penilai

……………………...