‫السنة‬

‫‪10‬‬
‫الثالثة‬
‫اضطرابات جارات الدرق‬
‫فيزيولوجيا‬
‫مرضية‬

‫ّ‬
‫السالم عليكم ورحمة الله وبركاته *__*‬

‫الصفحة‬ ‫الموضوع‬
‫‪2‬‬ ‫‪Calcium homeostasis‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪Phosphoruse‬‬
‫‪5‬‬ ‫فيتامين د و الكالسيوم‬
‫‪9‬‬ ‫عوز فيتامين د‬
‫‪11‬‬ ‫اضطرابات جارات الدرق‬

‫إن مررت بمحطة مؤلمه بحياتك التنظر اليها‬

‫بانها فاشله ال‪..‬‬
‫بل انظر اليها بانها دورة تدريبيه لصناعة‬
‫النجاح بمعرفة مايضاده فتحذره ‪.‬‬
‫كن ناجحآ في تفكيرك تكن ناجحآ في‬
‫عملك‬
 ‫ محمود حسون‬.‫د‬ 10‫م‬/‫فيزيولوجيا مرضية‬

Calcium homeostasis

Functions

A. Ca sults 1100gr
 Hard tissues (Buns & Teeth) 99%
 Milk
B. Ionised Ca++
Most function

 B1 coangulation
 Second messenger
 Relase (exocytosis)
ca++
 Nerve excitsbility
 Muscle contraction Exci
 Cardiac muscle

plasma calcium
9-11 mg

50% unionisable 50%

physical (inactive) ionisable/diffusible
physical (active)

<10% diffusible
>40% non diffusible
Ca sults
bound to albumine
citrate
phosphate
carbonate

2
 ‫د‪ .‬محمود حسون‬ ‫فيزيولوجيا مرضية‪/‬م‪10‬‬

‫التغيرات الضئيلة في الكالسيوم تؤدي الى تأثيرات مدمرة على الجسم خالفا للفوسفات (التغيرات‬
‫الكبيرة التؤدي الى تأثيرات مدمرة)‬
‫‪Manifast tetany < 7 – 17 < metastatic calicification‬‬

‫يمتص الكالسيوم في االثني عشر ‪ Duodenum‬ألنه بحاجة الى وسط حامضي ‪ acidic‬وبمساعدة‬
‫‪vit-d‬‬
‫يأخذ الجسم يوميا ‪1000‬ملغ كالسيوم ويفقد منها ‪800‬ملغ في البراز و‪100‬ملغ في البول‪،‬‬
‫يبقى فيط ‪100‬ملغ ويمثل الحاجة اليومية‬

‫يزداد امتصاص الكالسيوم في الوسط الحامضي وبوجود األمينو أسيد وبوجود‬

‫‪vit-D3:1.25(oh)-cc‬‬

‫‪ 99%‬من الكالسيوم الذي يطرح في الكلية يعاد امتصاصه بواسطة ‪PTH‬‬

‫‪Phosphoruse‬‬

‫يشكل ‪ %1‬من وزن الجسم (‪800‬غ)‪ %85 ،‬منه في العظم‬ ‫‪‬‬

‫تركيزه البالزمي ‪ 4.5-2.5‬ملغ‬ ‫‪‬‬
‫كما في الكالسيوم‪ ،‬يزيد ‪ Vit-D‬من امتصاص الفوسفات‬ ‫‪‬‬
‫يعاد امتصاصه في الكلية ‪ 1‬مل مول‪/‬ليتر فقط‬ ‫‪‬‬
‫ارتفاع ‪ PTH‬يزيد من افراز الفوسفات في الكلية‬ ‫‪‬‬

‫‪3‬‬
 ‫د‪ .‬محمود حسون‬ ‫فيزيولوجيا مرضية‪/‬م‪10‬‬

‫‪ 1%‬من العظم مكون من ‪Lobile amorphase‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ 99%‬من ‪Hydroxy apatite crystals‬‬ ‫‪‬‬
‫الخاليا البانية في العظم ‪ osteocytes,osteoblast‬تفتح قنوات الكالسيوم وتنقل الكالسيوم‬
‫‪ Lobile‬الى الدم فتحافظ على مستوى الكالسيوم أعلى من ‪7‬‬

‫‪4‬‬
 ‫د‪ .‬محمود حسون‬ ‫فيزيولوجيا مرضية‪/‬م‪10‬‬

‫أما ‪ PTH‬يزن قنوات الكاسيوم فيحافظ عليه في مستوى ‪ 11-9‬ويحرق الخاليا الهادمة في‬
‫العظم ‪ Osteoclasts‬عن طريق ‪IL-6‬‬

‫ليس لل ‪ PTH‬أي مستقبل على الخاليا الهادمة للعظم‬

‫فيتامين د و الكالسيوم‬

‫يحوي جسم اإلنسان البالغ حوالي ‪ 1100‬غ من الكالسيوم ‪ % 99 ،‬منها توجد في الهيكل‬ ‫‪‬‬
‫العظمي‬
‫يبلغ تركيز الكالسيوم الطبيعي في‬ ‫‪‬‬
‫البالزما حوالي ‪ 10-9‬مغ ‪ /‬دل‬
‫‪ 40 %‬منها يكون مرتبطا ببروتينات‬ ‫‪‬‬
‫البالزما‬

‫‪5‬‬
 ‫د‪ .‬محمود حسون‬ ‫فيزيولوجيا مرضية‪/‬م‪10‬‬

‫‪ 55 %‬منها يكون بشكل شاردي متأين ( الكالسيوم الحر ) ‪ ،‬إن الكالسيوم الحر هو القسم‬ ‫‪‬‬
‫الفعال فيزيولوجيا وهو الخاضع للتنظيم فعليا ضمن الجسم ‪.‬‬
‫العوامل األساسية المنظمة الستقالب الكالسيوم والفوسفات ومعادن العظام‬

‫أربع هرمونات تعمل على استتباب الكالسيوم في سوائل الجسم ‪:‬‬

‫‪ -1‬الكالسيترول ( ‪: 1,25 Dihydroxycholecalciferol ( Calcitrol‬‬

‫• هو الشكل الفعال من فيتامين ‪ D3‬يتم تشكيله بوساطة جملة من العمليات االستقالبية في‬
‫كل من الكبد والكليتين ‪.‬‬
‫عمله األساسي ‪ :‬زيادة امتصاص الكالسيوم من األمعاء ‪.‬‬ ‫•‬

‫‪ -2‬هرمون جارات الدرق ‪: Parathyroid Hormon‬‬

‫• يفرز من الغدد جارات الدرق في حاالت نقص كالسيوم الدم ‪Hypocalcemia‬‬
‫• عمله األساسي ‪ :‬تحريك الكالسيوم من العظام ‪ ،‬وزيادة اإلطراح الكلوي للفوسفات‬

‫‪ -3‬الكالسيتونين ‪Calcitonin‬‬
‫• هرمون خافض لكالسيوم الدم عند‬
‫الثدييات ‪ ،‬ويفرز بشكل أساسي من‬
‫الخاليا ‪ C‬بين الجريبات الدرقية في‬
‫الغدة الدرقية‬
‫• عمله األساسي ‪ :‬المساهمة في‬
‫الحفاظ على مستويات ثابتة من‬
‫الكالسيوم في حال ارتفاع مستواه‬
‫في الدم ( عن طريق تثبيط االرتشاف‬
‫العظمي ) تحديدأ تثبيط الخاليا‬
‫الكاسرة للعظم ‪Osteoclasts‬‬

‫‪ -4‬عامل النمو البدائي ‪Fibroblast Growth Factor ( Fgf ( -23‬‬

‫• يلعب دورا رئيسيا في تنظيم توازن الفوسفات‬

‫‪6‬‬
 ‫د‪ .‬محمود حسون‬ ‫فيزيولوجيا مرضية‪/‬م‪10‬‬

‫عمل فيتامين ‪d‬‬

‫‪ .1‬يزيد من امتصاص الكالسيوم والفوسفور في األمعاء ‪:‬‬

‫يخضع لتأثير هرمون جارات الدرق ‪PTH‬‬ ‫‪‬‬
‫حيث يقوم بامتصاص الكالسيوم من األمعاء بعد أن يتم تحويله إلى شكله الفعال من قبل‬ ‫‪‬‬
‫هرمون جارات الدرق ‪PTH‬‬
‫للمستقبالت دور أساسي في نقل الكالسيوم من األمعاء‬ ‫‪‬‬
‫‪ -2‬تثبيت الكالسيوم في العظام عن طريق تحريض بانيات العظم ‪: Osteoblasts‬‬
‫توجد نظريات عديدة ومتناقضة فيما يخص تأثيره على العظام‬ ‫‪‬‬
‫التجارب في المخابر ‪ : In Vitro‬تجد أن الفيتامين ‪ D‬يحرض كاسرات العظم ‪Osteoclasts‬‬ ‫‪‬‬
‫بينما تجد النظريات المعاكسة القائمة على التجارب ضمن الجسم ‪ : In Vivo‬أنه يحرض بانيات‬ ‫‪‬‬
‫العظم ‪Osteoblasts‬ويثبط كاسرات‬
‫العظم ( مما يزيد من تمعدن العظام‬
‫‪) Bone Mineralization‬‬
‫ضمن تراكيزة الطبيعية ‪ ،‬فإن فيتامين‬ ‫‪‬‬
‫‪D‬سوف يختص بتحريض امتصاص‬
‫الكالسيوم والفوسفات من األمعاء‬
‫وبالتالي يساهم في بناء العظم ‪ ،‬لكن‬
‫عند زيادة تراكيزه ( بشكل مرضي )‬
‫سوف يصبح له دور في تحلل العظم‪.‬‬

‫‪ -3‬يزيد عود امتصاص الكالسيوم من‬

‫النبيبات الكلوية ‪:‬‬
‫حيث يعمل في الكليتين عن طريق‬ ‫‪‬‬
‫هرمون جارات الدرق الذي يفعل ‪-1‬‬
‫ألفا ‪ -‬هيدروكسيالز وبالتالي يساعد‬
‫على تكوين فيتامين ‪ D3‬الفعال وبالخالصة يزداد عود امتصاص الكالسيوم من األنابيب‬
‫الكلوية‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫د‪ .‬محمود حسون‬ ‫فيزيولوجيا مرضية‪/‬م‪10‬‬

‫مستقبالت فيتامين ( د ) ‪:‬‬

‫هي عضو بمجموعة مستقبالت الستيروئيد من مستقبالت النوي المرتبطة بـ ‪DNA‬‬ ‫‪‬‬
‫األجهزة االلعديد من تأثيرات فيتامين ( د ) تنطوي على ‪RNA‬الجديد وتخليق البروتين ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫األعضاء رئيسية المستهدفة لـ ‪1,25-(OH)2D‬هي األمعاء والعظام ‪ ،‬والفعل األكثر أهمية‬ ‫‪‬‬
‫له هو تحفيز النقل الفعال لألمعاء من الكالسيوم في االثني عشر ‪.‬‬
‫كما يمكن امتصاص الكالسيوم بشكل سلبي عبر الطريق الخارج خلوي من خالل األمعاء‬ ‫‪‬‬
‫الدقيقة‬
‫يؤدي نقص فيتامين ( د ) إلى الكسـاح ‪ ،Rickets‬وهو عيب في التمعدن ‪ ،‬ومع ذلك فإن الخلل‬ ‫‪‬‬
‫في التمعدن ينتج بشكل رئيسي من انخفاض في توصيل الكالسيوم والفوسفات إلى مواقع‬
‫التمعدن‬
‫‪1,25-(OH)2D‬يحرض أيضـا كاسـرات العظم ‪Osteoclasts‬على ارتشـاف العظم وإطالق‬ ‫‪‬‬
‫الكالسيوم للحفاظ على تركيز الكالسيوم خارج الخلية ‪.‬‬
‫زيادة مستوى ‪ PTH‬يحفز تحرر الكالسيوم من العظام واحتباس الكالسيوم عن طريق الكلية‬ ‫‪‬‬
‫يعمل ‪ PTH‬على رفع كالسيوم الدم يشكل أساسي من خالل عمله على ‪:‬‬
‫العظم‪ :‬ينشط كاسرات العظم ويؤدي إلى ارتشاف العظم فيتحرر الكالسيوم ويرتفع تركيزه في‬
‫البالزما ‪.‬‬
‫الكلية‪ :‬يزيد عود امتصـاص الكالسيوم في األنابيب البعيدة ويزيد من تشـكل ‪ 1,25-(OH)2D‬من‬
‫خالل التأثير على أنزيم ‪ 1- a Hydroxylase‬في الكلية ‪ ،‬مما يزيد من امتصاص الكالسيوم في‬
‫األمعاء ‪.‬‬

‫عوز فيتامين د‬

‫أول ظهور لعوز ‪ Vit D‬كان بعد الثورة الصناعية بسبب قلة التعرض للشمس والتلوث الجوي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫حيث تبين أن ‪ % 90‬من األطفال الذين يقطنون في المدن الصناعية في أوروبا وشـمال أمريكا‬ ‫‪‬‬
‫أصيبوا بالكساح‬

‫‪8‬‬
 ‫د‪ .‬محمود حسون‬ ‫فيزيولوجيا مرضية‪/‬م‪10‬‬

‫في الواليات المتحدة األمريكية أجريت دراسـة عشـوائية لمعرفة نسبة المصابين بعوز ‪Vit D‬‬ ‫‪‬‬
‫وكانت النتائج على الشكل التالي ‪:‬‬
‫‪ %36 ‬من صغار السن والكهول األصحاء‬
‫‪ %57 ‬من مرضى المشافي ‪.‬‬
‫‪ %41 ‬من مرضى العيادات ‪ .‬قد ُقدّر انتشار هذا العوز حول العالم بحوالي مليار شخص ‪.‬‬

‫عوامل خطورة اإلصابة بعوز فيتامين ‪D‬‬

‫‪ .1‬قلة التعرض للشمس‬

‫‪ .2‬الحمل والرضاعة‬
‫‪ .3‬كبار السن‬
‫‪ .4‬طعام فقير بفيتامين ‪D‬‬
‫‪ .5‬سوء امتصاص‬
‫‪ .6‬البدانة < بسبب تراكم الشحمة >‬
‫‪ .7‬فرط تصبغ الجلد ‪ :‬بسبب وجود طبقة واقية ( عند التعرض ألشعة الشمس للحصول على‬
‫الفيتامين سنجد أن الشخص األسمر يحتاج لفترة أطول من األبيض )‬

‫يوصى بشدة بمعايرة الفيتامين‪ D‬عند وجود ‪:‬‬

‫‪ .1‬هشاشة عظام ‪.‬‬
‫‪ .2‬كسور متعددة ومتكررة أو تحدث بسبب حركة بسيطة ‪.‬‬
‫‪ .3‬سوء امتصاص‬
‫‪ .4‬أدوية تغير من استقالب الفيتامين ‪D‬‬
‫‪ .5‬سرطان ‪.‬‬
‫‪ .6‬سكري‪ :‬أغلب مرضى السكري يعانون من نقص في الفيتامين ‪ - D‬ألن الخلية بيتا تحتاج‬
‫الكالسيوم في عملها ‪ -‬وحالي ًا يتم التوصية بإعطاء جرعات وقائية من فيتامين ‪ D‬لمرضى‬
‫السكري ‪.‬‬

‫‪9‬‬
 ‫د‪ .‬محمود حسون‬ ‫فيزيولوجيا مرضية‪/‬م‪10‬‬

‫اضطرابات جارات الدرق‬

‫فرط نشاط جارات الدرق‬

‫تنتج زيادة إفراز هرمون جارات الدرق غالبا عن أورام غدد جارات الدرق ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫من أهم أعراض وعالمات فرط نشاط جارات الدرق ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫هشاشة عظام وآالم عظمية وكسور‬ ‫‪‬‬
‫ضعف عضلي تعب ووهن عام‬ ‫‪‬‬
‫ارتفاع كالسيوم الدم وانخفاض الفوسفات ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫زيادة الكالسيوم في البول ؛ نتيجة زيادة سحب الكالسيوم من العظام وزيادة امتصاصه من‬ ‫‪‬‬
‫األمعاء سيرتفع كالسيوم الدم وبالتالي سيزداد إطراحه الكلوي رغم عود االمتصاص الحاصل‬
‫بتأثير ‪ PTH‬ألن الكالسيوم المرتشح يتجاوز العتبة الكلوية لعود االمتصاص ‪.‬‬

‫قصور جارات الدرق‬

‫أسبابه ‪:‬‬
‫‪ .1‬قصور نشاط جارات الدرق الوالدي ‪ :‬يولد الطفل بحالة تكزار ‪.‬‬
‫‪ .2‬استئصال الغدة الدرقية ‪ :‬عند استئصال الغدة الدرقية ‪ ،‬تفقد جارات الدرق ترويتها الدموية ‪،‬‬
‫فينتج ما يسمى قصور جارات الدرق العابر ‪ « ،‬سمي عابراً ألن تلك الغدد من الممكن أن تحصل‬
‫على التروية باالرتشاح من النسج المجاورة في غضون ثالثة أشهر » ‪ ،‬وقد يكون دائما في‬
‫حال استمرت األعراض ‪ 6‬أشهر ‪.‬‬
‫األعراض‪:‬‬
‫‪ .1‬خدر في أطراف األصابع وحول الفم ‪.‬‬
‫‪ .2‬أعراض نقص كالسيوم الدم ( التكزز ) ‪.‬‬

‫قصور جارات الدرق الكاذب ‪:‬‬

‫وهو مرض وراثي ال يظهر إال باجتماع األليلين ( صـفة متنحية ) وهو خلل على مستوى مستقبالت‬
‫الـ ‪PTH‬مع مستوى طبيعي أو مرتفع للهرمون‬

‫‪10‬‬
‫د‪ .‬محمود حسون‬ ‫فيزيولوجيا مرضية‪/‬م‪10‬‬

‫يشكو المريض من ‪:‬‬

‫‪ .1‬نقص كالسيوم الدم مما يسبب نوبات صرع‬
‫‪ .2‬ارتفاع فوسفات الدم‪.‬‬
‫‪ .3‬وجه مدور‪.‬‬
‫‪ .4‬بدانة‪.‬‬
‫‪ .5‬قصر قامة‪.‬‬
‫‪ .6‬أهم ميزة‪ :‬قصر في طول اإلصبع الخامس « اإلصبعين األخيرين »‬

‫‪11‬‬
‫د‪ .‬محمود حسون‬ ‫فيزيولوجيا مرضية‪/‬م‪10‬‬

‫دوّن مالحظاتك‪:‬‬

‫انتهت المحاضرة ^_^‬

‫‪12‬‬