HỌ VÀ TÊN: Lê Viết Phan Bình

LỚP: ĐTBS YHCT Trường học viện Y Dược cổ truyền Việt Nam
MÃ SINH VIÊN:…………………………

BỆNH ÁN
I.Phần hành chính
1. Họ tên: Trần Thị Định.
2. Tuổi: 77
3. Giới: Nữ
4. Nghề nghiệp: nghỉ hưu.
5. Dân tộc: Kinh.
6. Quốc tịch: Việt Nam.
7. Chỗ ở: Số nhà 184, 89 Tây Sơn, phường Trung Liệt, quận Đống Đa,
Hà Nội.
8. Ngày vào viện : 25/09/2023
9. Ngày làm BA : 27/09/2023

II. Phần chuyên môn

1. Lí do vào viện: Nổi mẩn đỏ vùng mạn sườn trái, ngực trái.
2. Bệnh sử: Cách vào viện 1 tuần bệnh nhân xuất hiện nổi nốt phỏng, đỏ
kèm đau rát vùng mạn sườn trái, ngực trái, lan dần ra sau thắt lưng, đau
âm ỉ, đau tăng về đêm. Không ho, không sốt, đại tiểu tiện bình thường,
bệnh nhân ở nhà uống nước lá mát, không điều trị thuốc gì, không đỡ,
vào viện điều trị.
3. Tiền sử:
a. Bản thân:
● Tăng huyết áp.
● Dị ứng: chưa phát hiện bất thường.
b. Gia đình:
● Chưa phát hiện bất thường.
4. Khám

a.Toàn thân
● BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G15
● Thể trạng: Trung bình
BMI: 22.22 Cân nặng: 50kg Chiều cao: 150cm
 ● DHST:
○ Mạch: 92 lần/p
○ HA: 140/80 mmHg
○ Nhiệt độ: 36.5
○ Nhịp thở: 20 lần/p
● Không phù, không XHDD
● Hạch ngoại vi ko sờ thấy
● Tuyến giáp không to
c. Bộ phận
- Khám bộ phận tổn thương:
- Đau rát vùng mạn sườn trái, ngực trái lan ra sau lưng.
- Có chùm bóng nước đã vỡ để lại nhiều vết trợt tròn nằm gần nhau,
phân bố theo đường đi của khoang liên sườn IX, X.
- Bề mặt gồ ghề, sần sùi, màu đỏ thẫm. Một số mụn mủ rải rác trên bề mặt
da vùng tổn thương.
- Thần kinh
● Hội chứng màng não (-).
● Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-).
- Tim mạch
+ Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ u cục bất thường
+ Mỏm tim KLS V đường giữa đòn (T), không ổ đập bất thường
+ Tim đều, 80 ck/phút
+ T1 T2 rõ, đều. Không tiếng thổi bất thường.
+ Mạch ngoại vi bắt rõ.
+ Mạch cảnh bắt rõ, không có tiếng thổi bất thường.
- Hô hấp
+ Nhịp thở 20 ck/phút, lồng ngực di động theo nhịp thở
+ Rung thanh đều 2 bên
+ Phổi RRPN rõ đều 2 bên, không rales
- Cơ xương khớp: Chưa phát hiện bất thường hình thái và chức năng cơ,
xương, khớp.
- Tiêu hóa
+ Bụng không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ u
cục bất thường
+ Bụng mềm, không điểm đau, không có phản ứng thành bụng,
không có cảm ứng phúc mạc
+ Gan, lách không sờ thấy
- Thận - tiết niệu
 + Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-).
+ Không có điểm đau niệu quản.
- Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.

5. Tóm tắt BA

BN nữ, 77 tuổi, tiền sử tăng huyết áp nhiều năm vào viện vì lý do nổi mẩn đỏ
vùng mạn sườn trái, ngực trái, bệnh diễn biến 1 tuần nay. Qua thăm khám và
hỏi bệnh phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:

● Ý thức: Glasgow 15 điểm

● Các triệu chứng/ hội chứng :

- Đau rát vùng mạn sườn (T), ngực (T) lan ra sau lưng(T).
- Có chùm bóng nước đã vỡ để lại nhiều vết trợt tròn nằm gần nhau,
phân bố theo đường đi của khoang liên sườn IX, X bên (T).
- Bề mặt gồ ghề, sần sùi, màu đỏ thẫm. Một số mụn mủ rải rác trên bề mặt
da vùng tổn thương.

6. CĐSB:

+ Chẩn đoán hội chứng/ triệu chứng: zona thần kinh/ Tăng huyết áp.

7.CĐPB:

 Viêm da tiếp xúc: tổn thương khu trú tại vùng tiếp xúc với chất
độc và không lan theo dây thần kinh.
 Herpes simplex: thường là chùm mụn nước nhỏ, vỡ nhanh, dễ tái
phát.
 Đau do bệnh lý ở tim: bệnh nhân ở giai đoạn phát ban nên có thể
loại trừ.

8. Đề xuất CLS
 Các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, sinh hóa máu, nước tiểu,
chụp x-quang ngực thẳng.
 Điện tim đồ.
Cận lâm sàng đã có:
- CTM: huyết sắc tố 118; hematocrit 0.359; MPV 6.1.
- X-quang ngực thẳng:
+ Kích thước bóng tim trong giới hạn bình thường.
+ Trung thất không rộng.
+ Rốn phổi dày đậm.
+ Góc sườn hoành hai bên sáng, nhọn.

9. CĐXĐ : zona thần kinh/ Tăng huyết áp.

10. Nguyên tắc điều trị:
- Chăm sóc tại chỗ.
- Điều trị giảm đau.
- Điều trị kháng sinh.
Thuốc cụ thể:
Acyclovir Stella 800mg x 3 viên.
Uống 16h-20h-0h.
Leolen Forte/ 5mg + 3mg x2 viên.
Uống 16h-20h.
Partamol Tab 500mg x 1 viên.
Uống khi đau ngực nhiều.