BỆNH ÁN

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: Lê Thị Vui
2. Giới: Nữ
3. Tuổi: 67
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Công nhân xây dựng đã nghỉ hưu
6. Địa chỉ: Phú Diễn – Bắc Từ Liêm – Hà Nội
7. Người liên hệ: con gái Nguyễn Thị Liên 0368385007
8. Ngày vào viện: 09/10/2023
9. Ngày làm bệnh án: 12/10/2023

II. Phần chuyên môn

A. Y HỌC HIỆN ĐẠI

1. Lí do vào viện: Đau cổ gáy lan xuống vai, cánh tay (P).
2. Bệnh sử: Cách vào viện 1 tuần bệnh nhân xuất hiện đau vùng cổ vai bên phải ,
đau âm ỉ cổ vai cả ngày. Đau tăng ở tư thế quay đầu sang (P) và ngửa cổ. Đau
tăng về đêm và sáng sớm, đau khi thay đổi thời tiết đặc biệt là khi trời trở lạnh.
Bệnh nhân đau cổ gáy lan xuống vai (P), cánh tay phải, đau kèm tê bì mặt trước
ngoài cẳng tay, lan xuống cổ tay. Bệnh nhân hạn chế vận động cột sống cổ,
quay sang bên phải đau, ngửa cổ đau, khớp vai bên phải dơ lên cao đau khi chải
đầu. Khớp khuỷu tay, cổ tay, ngọn chi cử động bình thường, không thiếu sót
vận động ngọn chi nào. Bệnh nhân có đau lan lên vùng chẩm, không liên quan
đến thay đổi tư thế. Bệnh nhân có tự sử dụng thuốc giảm đau tại nhà không rõ
loại nhưng không đỡ . Bệnh nhân ngủ ít, đại tiểu tiện bình thường.Vào viện yhct
Hà Nội điều trị.
3. Tiền sử:
a. Bản thân: tăng huyết áp( 10 năm) điều trị thường xuyên- Ù tai trên
10 năm không rõ nguyên nhân.
b. Gia đình:
● Chưa phát hiện bất thường.
c. Dị ứng thuốc: chưa phát hiện bất thường.
4. Khám

a.Toàn thân
● BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G15.
● Thể trạng: Trung bình.
● DHST:
○ Mạch: 80 lần/p
○ HA: 130/80 mmHg
○ Nhiệt độ: 36.3
○ Nhịp thở: 18 lần/p
● Không phù, không XHDD
● Hạch ngoại vi ko sờ thấy
● Tuyến giáp không to
b. Bộ phận
- Cơ xương khớp:
 Cột sống cổ giảm đường cong sinh lý.
 2 bên cạnh sống không có gì bất thường.
 Có điểm lồi đốt sống tại C3, C6.
 Cơ cạnh sống 2 bên co cứng mức độ nhẹ, bên phải co cứng hơn bên trái.
 Điểm đau cột sống cổ (+) tại C3, C4, C5, C6 bên (P).
 Điểm đau cạnh sống (+) tại C3, C4, C5, C6 bên (P).
 Vận động vùng vổ:
+ Cúi: 70 độ.
+ Ngửa: 70 độ
+ Nghiêng: 70 độ.
+ Nghiêng trái: 40 độ.
+ Nghiêng phải: 45 độ.
+ Xoay trái: 70 độ.
+ Xoay phải: 60 độ.

- Thần kinh

 Dấu hiệu bấm chuông bên phải dương tính ngang đốt C3-C6 bên (P).
 phản xạ gân cơ nhị đầu ,tam đầu ,mỏm châm quay ,châm trụ bình thường.
 Spurling (+) bên (P).
 giảm nhẹ cảm giác nông vùng mặt ngoài cánh tay phải ,cẳng tay và bàn ngón
( tê bì ).
  cảm giác sâu bình thường.
- Tim mạch
+ Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ u cục bất thường
+ Mỏm tim KLS V đường giữa đòn (T), không ổ đập bất thường
+ Tim đều, 80 ck/phút
+ T1 T2 rõ, đều. Không tiếng thổi bất thường.
+ Mạch ngoại vi bắt rõ.
+ Mạch cảnh bắt rõ, không có tiếng thổi bất thường.
- Hô hấp
+ Nhịp thở 20 ck/phút, lồng ngực di động theo nhịp thở
+ Rung thanh đều 2 bên
+ Phổi RRPN rõ đều 2 bên, không rales
- Tiêu hóa
+ Bụng không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ u cục bất
thường
+ Bụng mềm, không điểm đau, không có phản ứng thành bụng, không có
cảm ứng phúc mạc
+ Gan, lách không sờ thấy
- Thận - tiết niệu
+ Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-).
+ Không có điểm đau niệu quản.
- Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

5. Tóm tắt BA

BN nữ, 67 tuổi, tiền sử tăng huyết áp( 10 năm) điều trị thường xuyên- Ù tai trên 10
năm không rõ nguyên nhân. Vào viện vì lý do Đau cổ gáy lan xuống vai, cánh tay (P).
Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:

- Hội chứng cột sống cổ (+) bên (P):

 Cột sống cổ giảm đường cong sinh lý.
 Hạn chế vận động cột sống cổ
 Cơ cạnh sống 2 bên co cứng mức độ nhẹ, bên phải co cứng hơn bên trái.
 Điểm đau cột sống cổ (+) tại C3, C4, C5, C6 bên (P).
 Điểm đau cạnh sống (+) tại C3, C4, C5, C6 bên (P).
- Hc chèn ép rễ thần kinh :
 + Đau vùng gáy lan xuống vai, mặt ngoài cánh tay, cẳng tay, xuống cổ tay (P).
 Dấu hiệu bấm chuông (+) tại C3- C6 bên (P).
  Spurling (+) bên (P).
 giảm nhẹ cảm giác nông vùng mặt ngoài cánh tay phải ,cẳng tay và bàn ngón
( tê bì ).

6. CĐSB: hội chứng cổ vai cánh tay/ Tăng huyết áp.

+ Chẩn đoán hội chứng/ triệu chứng: hội chứng cổ vai cánh tay.

+ Chẩn đoán định khu tổn thương: tổn thương rễ

+ Chẩn đoán nguyên nhân: thoái hóa cột sống cổ, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

+ Chẩn đoán phân biệt:

 Bệnh lý khớp vai, viêm quanh khớp vai.

7. Đề xuất CLS

 Chẩn đoán xác định bệnh: X Quang CSC, siêu âm khớp vai, MRI.
 Các xn cơ bản: CT máu, SH máu, EGC

Các CLS đã có

 Công thức máu: WBC 4,7 G/L; RBC: 4,16G/L; HGB: 12,6 G/L.
 Sinh hóa máu: Ure: 5 mg/L; Createnin: 90,7 U/ml;
 X-quang cột sống cổ chếch ¾: hình ảnh hẹp lỗ tiếp hợp C3-C6 bên (P).
 X-quang cột sống cổ: hình ảnh thoái hóa các đốt sống cổ C3-C6.

8. CĐXĐ : Hội chứng cánh tay cổ / tăng huyết áp.

9. Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị đặc hiệu: tăng dẫn truyền thần kinh, giãn cơ, giải phóng chèn ép bằng
kéo giãn.
- Vật lý trị liệu: chiếu đèn hồng ngoại, kéo giãn cột sống cổ.
- Cụ thể
+ Thuốc điều trị: 7 ngày
 Trivia B x 01 ống
Uống ngày 2 lần , 8h; 16h.
 Myderison 50mg x 04 viên
Uống ngày 2 lần, mỗi lần 2 viên, 8h;16h.
 Chiếu đèn hồng ngoại vùng cổ vai 20/lần ngày.
III. PHẦN Y HỌC CỔ TRUYỀN
1. Tứ chẩn
1.1. Vọng chẩn
- Thần: Tỉnh táo, nhanh nhẹn
- Sắc mặt hồng hào, tươi nhuận
- Hình thái:
+ Thể trạng béo
+ Tư thế cử động: dáng đi bình thường
- Mắt: mí mắt không nhợt, lòng trắng bình thường, không có gỉ
- Mũi: màu sắc bình thường, không có dịch
- Da: khô, không phù, không có ban
- Lông, tóc, móng
+ Tóc bạc
+ Móng tay có khía
- Lưỡi:
+ Chất lưỡi nhạt
+ Cử động linh hoạt
+ Rêu lưỡi trắng, mỏng
- Bộ phận bị bệnh:
+ Màu sắc da vùng cổ vai gáy bình thường.
+ Không bầm tím
+ Cơ cạnh sống vùng cột sống cổ co cứng nhẹ.
+ Làm động tác ngửa, nghiêng bên (P), vận động cổ đau.
1.2. Văn chẩn
- Nghe:
+ Tiếng nói to, rõ
+ Không đoản hơi, đoản khí.
+ Không ho, không nấc, không nôn
- Ngửi:
+ Không có mùi cơ thể, hơi thở không hôi
+ Mùi chất thải chất tiết bình thường
1.3. Vấn chẩn
Cách vào viện 1 tuần bệnh nhân xuất hiện đau vùng cổ vai bên phải , đau âm ỉ
cổ vai cả ngày. Đau tăng ở tư thế quay đầu sang (P) và ngửa cổ. Đau tăng về đêm
và sáng sớm, đau khi thay đổi thời tiết đặc biệt là khi trời trở lạnh. Bệnh nhân đau
cổ gáy lan xuống vai (P), cánh tay phải, đau kèm tê bì mặt trước ngoài cẳng tay, lan
xuống cổ tay. Bệnh nhân hạn chế vận động cột sống cổ, quay sang bên phải đau,
ngửa cổ đau, khớp vai bên phải dơ lên cao đau khi chải đầu. Khớp khuỷu tay, cổ
tay, ngọn chi cử động bình thường, không thiếu sót vận động ngọn chi nào. Bệnh
nhân có đau lan lên vùng chẩm, không liên quan đến thay đổi tư thế. Bệnh nhân có
tự sử dụng thuốc giảm đau tại nhà không rõ loại nhưng không đỡ . Bệnh nhân ngủ
ít, đại tiểu tiện bình thường.Vào viện yhct Hà Nội điều trị.
- Hàn chứng: sợ lạnh, cảm giác chân tay lạnh
- Tự hãn, không có đạo hãn
- Ăn uống ngon miệng, thích ăn đồ ấm nóng, không bị đầy bụng, không ợ
hơi, ợ chua
- Tiểu tiện bình thường, tự chủ, nước tiểu trong, không tiểu đêm
- Đại tiện bình thường, tự chủ, 1l/ngày, phân khuôn, không lẫn máu
- Đau cổ gáy lan xuống vai, mặt sau ngoài cằng tay P kèm cảm giác tê bì
bàn ngón tay P, hạn chế vận động vùng cổ, đau cự án
- Thỉnh thoảng có đau đầu kèm theo hoa mắt chóng mặt
- Ù tai cơ năng >10 năm, ngủ tốt (5 tiếng/ngày)
- Không khát
- cựu bệnh
+ Huyễn vựng
- Tính tình: tính tình cởi mở, thân thiện
- Chế độ sinh hoạt: trước đây làm việc nặng, phải mang vác nặng trong
thời gian dài, hiện tại đã nghỉ hưu
- Mãn kinh năm 50 tuổi, PARA 3003
1.4. Thiết chẩn
a. Xúc chẩn
- Bì khu: da lạnh, tay chân lạnh
- Cơ nhục: Không có teo cơ tứ chi, cơ săn chắc
- Bộ phận bị bệnh:
+ Vùng da và phần mềm quanh cổ vai gáy bên (P) không sưng nóng đỏ.
+ Điểm đau vùng cổ gáy, tay phải tương ứng với các huyệt thiên trụ, phong trì,
giáp tích C3-C6 , kiên tỉnh, kiên ngưng bên phải, tý nhu, khúc trì bên phải.
+ Đau cự án.
b. Phúc chẩn: Bụng mềm, không chưng hà tích tụ.
c. Mạch chẩn
- Phù khẩn.
2. Tóm tắt tứ chẩn
 Bệnh nhân nữ, 67 tuổi, đau mỏi cổ vai gáy . Qua tứ chẩn phát hiện các chứng
hậu và chứng trạng sau:
- Hàn chứng: đau vùng cổ vai, sợ lạnh, chân tay lạnh, đau tăng lên khi gặp lạnh,
co cứng cơ cạnh sống vùng cổ, rêu lưỡi trắng mỏng.
- Can thận âm hư: đau lưng âm ỉ, mỏi gối, chóng mặt ù tai.
-Cựu bệnh:
+ Huyễn vựng
+ lạc chẩm
3. Biện chứng luận trị
- Bệnh nhân tuổi cao thiên quý suy, công năng tạng phủ suy giảm, can thận âm
hư, can âm hư can dương vượt mà gây nên hoa mắt chóng mặt, ù tai đau đầu.
- Bệnh nhân do tính chất công việc phải làm việc nặng thời gian dài làm tổn
thương cân cơ kinh lạc, chính khí suy hiệp thêm phong hàn thừa cơ xâm phạm
gây khí trệ huyết ứ, gây đau, hạn chế vận động cổ. Hàn gây co rút nên đau dữ
dội, cự án, co cứng cơ. Hàn ở cơ biểu nên sợ lạnh, rêu trắng mỏng, mạch phù
khẩn.
4. Chẩn đoán hiện tại
- Bệnh danh: Lạc chẩm/ huyễn vựng.
- Bát cương: Biểu lý tương kiêm; hư chung hiệp thực, thiên hàn
- Thể bệnh: phong hàn kết hợp can thận âm hư
- Tạng phủ: Thận, can.
- Nguyên nhân: ngoại nhân, bất nội ngoại nhân
5. Điều trị hiện tại:
Pháp ĐT:
- Bổ can thận âm.
- Khu phong tán hàn, ôn thông kinh lạc.
- Phương dược:
Khương hoạt 12g Cam thảo 8g
Phòng phong 12g Đại táo 8g
Sinh khương 10g Đẳng sâm 12g
Khương hoàng 10g Hoàng kỳ 12g
Xích thược 12g
Đương quy 12g
Hoàng kỳ 12g
Liều 01 thang x 05 thang.
Sắc 1 thang khoảng 4 bát ăn cơm nước, lấy còn khoảng 1 bát. Uống 150ml/
lần x 02 lần / ngày chia S-C sau ăn 30p.
 ĐT không dùng thuốc:
- Xoa bóp bấm huyệt:
Thủ thuật vị trí bộ phận dùng
Xoa bàn tay

Xát bàn tay

Từ mỏm cùng vai
Miết qua vùng Kiên tỉnh, Vân ngón tay cái
phong môn đến Vân ngón cái, gốc bàn tay, mô ngón
Day
phong trì út
Lăn Ô mô út và khớp bàn ngón
Bóp Vân ngón cái và các ngón tay còn lại
Đấm mô ngón út
Chặt mô ngón út
A thị, phong trì,
Ấn - Day kiên tỉnh, đại chùy, Ngón cái
phong môn
Vận động Cổ

Phát Cổ vai

● Ngày xoa bóp 1 lần, mỗi lần 30 phút

- Châm cứu:
+ Điện châm x 20p/ lần/ ngày.
+Châm tả: A thị huyệt, phong trì, giáp tích C3-C7, phong môn, kiên tỉnh,
Đại chùy, Thiên tông
+ Châm bổ: can du, thận du, tam âm giao.
+ Toàn thân: Dương lăng tuyền, Lạc chẩm
+ Thủy châm: NSAID
+ Châm bổ: Thận du, thái khê, can du, tỳ du, vị du, thái xung, túc tam lý, trung
quản

6. KẾT HỢP YHHĐ VỚI YHCT

- Giai đoạn bệnh nhân mới vào viện bệnh nhân co cứng cơ nhiều gây
đau thì sử dụng các biện pháp giãn cơ như chiếu đèn, đắp paraphin,
 chườm ấm kết hợp với xoa bóp bấm huyệt, nếu bệnh nhân đau
nhiều có thể sử dụng giảm đau đường uống (paracetamol) hoặc
giảm đau đường tại chỗ (NSAID) (dùng không quá 10 ngày).
- Điều trị các bệnh lý đi kèm của bệnh nhân: THA, Rối loạn lipid
máu thì dung các thuốc của YHHĐ là chính, YHCT có tác dụng hỗ
trợ.