Professional Documents
Culture Documents
New Tiếp Cận Chẩn Đoán Định Khu
New Tiếp Cận Chẩn Đoán Định Khu
New Tiếp Cận Chẩn Đoán Định Khu
Từ biểu hiện LS
Tổn thương mỗi của BN, xác
Hệ TK tổ chức
vị trí trên hệ TK
theo hệ thống, định được vị trí
gây ra các biểu tổn thương cụ
có thứ bậc
hiện LS cụ thể thể
Xác định được vị trí tổn 2. Hướng dẫn thực hiện CLS phù hợp
thương sẽ giúp:
Phối hợp
Xác định cụ thể định
khu tổn thương
NỘI DUNG
Tổn thương dưới lều: Tổn thương trên lều: Viêm – Chuyển
tổn thương trực tiếp hệ tiến triển đến tụt não, đè tăng áp hoá, độc
lưới vào hệ lưới lực nội sọ chất
- XHDN Hạ đường
U, Xuất huyết, Nhồi máu huyết, hạ
U, Xuất huyết, Nhồi máu, - Viêm MN
diện rộng, Viêm não, Tụ natri máu,
Viêm… - (Tụt não
máu… bệnh não
dưới liềm) gan…
2. RỐI LOẠN LỜI NÓI
Ám điểm
Mù
Bán manh
Thái dương
Đồng danh
Góc manh
4. TỔN THƯƠNG THẦN KINH SỌ
Ngoại lệ:
Liệt VII (kiểu) trung ương: do tổn thương bó vỏ nhân từ
vỏ não vận động mặt đến trên nhân dây VII ở cầu não.
Liệt giả hành: tổn thuơng các dây sọ hai bên kiểu trung
ương, do tổn thương bó vỏ nhân hai bên (ví dụ nhồi
máu lỗ khuyết đa ổ hai bán cầu)
5. BẤT THƯỜNG VẬN ĐỘNG – CẢM GIÁC
4A. 5A. TỔN THƯƠNG TRUNG ƯƠNG
Liệt (tổn thương hệ tháp) Mất cảm giác
Tổn thương đại não:
(1) Vỏ não
(2) Bao trong
(3) Nhân nền (ngoại
tháp)
(4) Đồi thị (cgiác)
(2) Bao Yếu nửa người đồng đều Thường kèm rối loạn cảm giác
trong tương ứng
(3) Nhân Hội chứng ngoại tháp, Thường không rối loạn cảm giác Đôi khi RL ngôn ngữ dưới
nền không yếu liệt vỏ
(4) Đồi thị Không yếu liệt Giảm cảm giác nửa người nửa Đôi khi RL ngôn ngữ dưới
mặt đối bên; có thể đau kiểu đồi vỏ
thị
(5) Thân Yếu liệt tứ chi, hoặc Nhiều kiểu, không đặc trưng Liệt thần kinh sọ một/hai bên
não Yếu liệt nửa người đối bên Tổn thương dây V: mất cảm giác Bất thường chức năng nhìn
Thất điều nửa mặt cùng bên
(6) Tiểu Thất điều, giảm trương lực, Không rối loạn cảm giác Nystagmus
não không yếu liệt
(7) Tuỷ Yếu hai chi dưới, tứ chi, đôi Rối loạn cảm giác theo khoanh Rối loạn cơ vòng
sống khi yếu một bên tuỷ, phân ly cảm giác
5B. TỔN THƯƠNG NGOẠI BIÊN
(7)
5B. TỔN THƯƠNG NGOẠI BIÊN
Thân tế bào (tế bào sừng trước, tế bào hạch gai rễ sau)
Ngoại biên: à Rễ, Đám rối à Dây TK (đơn dây, nhiều dây, đa dây) à
Tiếp hợp TK – cơ à Cơ
Tuỷ à Thân não à Tiểu não à Đồi thị / Bao trong, Nhân
Trung ương: nền à Vỏ não à Khoang dưới nhện
1. CHỌN MỘT HỆ THỐNG CHỨC NĂNG
LÀM TRỤC BIỆN LUẬN
Liệt • Liệt cứng (giai đoạn muộn) hoặc liệt mềm (giai đoạn
cấp)
trung • Dấu bệnh lý tháp (Babinski, Hoffmann…)
• Mất PX da bụng, da bìu
ương: • Không rung giật bó cơ; Teo cơ ít và muộn
ngoại •
•
Không có dấu bệnh lý tháp
Còn PX da bụng, da bìu
biên: • Teo cơ, rung giật bó cơ sớm (nhất là khi tổn thương
thân neuron, sợi trục
2. XÁC ĐỊNH TỔN THƯƠNG TRUNG
ƯƠNG HAY NGOẠI BIÊN?
Trung ương Ngoại biên
Liệt cứng/ Liệt mềm giai đoạn cấp, Liệt mềm mọi giai đoạn
Trục vận mềm liệt cứng giai đoạn muộn
động:
đặc Dấu tháp Dấu bệnh lý tháp Không dấu bệnh lý tháp
điểm liệt (Babinski, Hoffmann…)
PX da Mất PX da bụng, da bìu Còn PX da bụng, da bìu
Teo cơ Không rung giật bó cơ; Teo cơ, rung giật bó cơ sớm
Teo cơ ít và muộn (nhất là khi tổn thương thân
neuron, sợi trục)
2. XÁC ĐỊNH TỔN THƯƠNG TRUNG
ƯƠNG HAY NGOẠI BIÊN?
Các hệ Cảm giác Mất cảm giác theo khoanh Mất cảm giác ngọn chi (kiểu
thống Phân ly cảm giác mang găng mang vớ)
khác
Cơ vòng Có rối loạn cơ vòng Không rối loạn cơ vòng, trừ
HC chùm đuôi ngựa
Thêm: yếu nửa người à gợi ý TW Liệt VII trung ương phải
Nói khó, đớ (dysathria)
Thần kinh sọ: liệt VII TW
Yếu nửa người phải: sức cơ tay
Cảm giác, cơ vòng, CN cao cấp: 2/5, chân 4/5
không có
BBK (+) phải
Dấu ngoại biên: không có
KL: tổn thương trung ương
3A. NẾU TỔN THƯƠNG TRUNG ƯƠNG,
CỤ THỂ TỔN THƯƠNG Ở ĐÂU?
Vị trí Bệnh lý Đặc điểm
Tuỷ sống Myelopathy Yếu kiểu ngoại biên tại mức tổn thương
Yếu kiểu TW dưới mức tổn thương
Băng cảm giác; Phân ly cảm giác; RL cơ vòng (Bàng quang thần kinh)
Thân não Liệt TK sọ; RL ý thức
Liệt hoặc mất cảm giác bắt chéo hoặc hai bên
Tiểu não Thất điều, run, nystagmus
Đồi thị RL ý thức hoặc trí nhớ; Thờ ơ hoặc mất ngôn ngữ (mất NN dưới vỏ)
Mất cảm giác và/hoăc đau nửa người
Thất điều nửa người
Nhân nền Chorea, Athetosis; Dystonia; Tremor; Rigidity
Bao trong Liệt đồng đều; (Bán manh đồng danh nếu tổn thương lớn)
Vỏ não Encephalo- Liệt nửa người trung ương và/hoặc mất cảm giác nửa người – không
pathy đồng đều; Mất ngôn ngữ; Thờ ơ; SS trí tuệ; Cơn động kinh; Bán manh;
Khoang DN Đau đầu, thay đổi ý thức, liệt TK sọ
3A1. ĐỊNH KHU TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG
ĐỊNH KHU THEO CHIỀU DỌC: MỨC NÀO CỦA TUỶ?
Bệnh nhân nam, 35 tuổi, nhập viện vì yếu tứ chi, xuất hiện
và tăng dần 1 tuần nay; khám ghi nhận:
Liệt VII ngoại biên hai bên
Yếu hai tay sức cơ cánh tay 4/5, bàn tay 2/5
Yếu hai chân sức cơ hông đùi 3/5, vùng cổ bàn chân 1/5
Phản xạ gân cơ tứ chi (-)
Giảm cảm giác bàn chân lên tới gối, giảm cảm giác hai bàn tay
Không rối loạn cơ vòng
PX da lòng bàn chân đáp ứng gập
Vị trí tổn thương nằm ở đâu?
CAS LÂM SÀNG 2
Chẩn đoán định khu dựa vào các khiếm khuyết TK khám được
Xác định các hệ thống chức năng TK có bất thường và vị trí tổn thương có
thể có gây ra mỗi bất thường đó
Biện luận tổng hợp
Giao các vị trí tổn thương của các hệ thống chức năng của bệnh nhân, tìm vị trí chung
cho tất cả các hệ thống đó
Biện luận từng bước
Chọn một hệ chức năng làm trục biện luận, xác định trung ương hay ngoại biên
Tuỳ trung ương hay ngoại biên, liệt kê các vị trí có thể được:
Ngoại biên: tế bào sừng trước tuỷ / tế bào hạch gai à Rễ, đám rối à Dây thần kinh à Tiếp
hợp TK-cơ à Cơ
Trung ương: tuỷ sống– thân não – đại não (vùng sâu -bao trong /vỏ não)
Dùng các hệ thống khác để xác nhận hoặc loại trừ các vị trí của trục biện luận trên, vd
Liệt VII TW: loại các tổn thương dưới nhân VII
Ngoại biên có RL cảm giác: loại sừng trước tuỷ, tiếp hợp TK-cơ, cơ
CẢM ƠN