‫‪FICHE DE RENSEIGNEMENTS‬‬

‫‪Nom................................................................................................‬‬
‫‪Numéro de Téléphone ......................................................................‬‬
‫‪Adresse email ....................................................................................‬‬
‫اﳊﺎﻟﺔ اﻟﻌﺎﺋﻠﻴﺔ‪ :‬أﻋﺰب أو ﻣﺘﺰوج أو ﻣﻄﻠﻖ أو ارﻣﻞ )ة(‪.......................................................................................‬‬
‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‪ :‬رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ‪ ..................................‬ﺗﺎرﻳﺦ اﻻﺻﺪار ‪............../........../...........‬‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻧﺘﻬﺎء ﺻﻼﺣﻴﺘﻬﺎ‪ .........../........./...........‬ﻣﻜﺎن اﺻﺪارﻫﺎ ‪.................................................................‬‬
‫ﻋﻨﻮان اﻟﺴﻜﻦ‪........................................................................................................................ :‬‬
‫ﻛﻢ ﺳﻨﺔ وأﻧﺖ ﺗﻌﻴﺶ ﰲ ﻫﺬا اﻟﻌﻨﻮان ؟ ‪ ....................‬ﻣﺎ ﻫﻮ وﺿﻌﻚ ﰲ ﻫﺬا اﻟﺴﻜﻦ؟ﻣﺎﻟﻚ أو ﻣﺴﺘﺄﺟﺮ أو أﺧﺮ‪..........................‬‬
‫ﻫﻞ ﺳﺒﻖ ﻟﻚ أن ﺣﺼﻠﺖ ﻋﻠﻰ ﺟﻨﺴﻴﺔ أﺧﺮى )أذﻛﺮﻫﺎ(؟ ‪...................................................................................‬‬
‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺣﻮل اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ ‪Détails sur la famille :‬‬
‫‪ :‬اﻻم ‪MERE‬‬ ‫اﻻب )‪(père‬‬
‫……………………………… ‪nom complet :‬‬ ‫……‪nom complet : ………………………..‬‬
‫‪Date de naissance : ............./........../............‬‬ ‫…‪Date de naissance : ............./............/......‬‬
‫………………………… ‪Pays de naissance :‬‬ ‫………………………… ‪Pays de naissance :‬‬
‫……………………… ? ‪Autres Nationalités‬‬ ‫‪Autres Nationalités ? ……………………….‬‬
‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺰوج او اﻟﺰوﺟﺔ‪Renseignements du conjoint(e) :‬‬
‫……………………………………………… ‪nom complet :‬‬
‫‪Date de naissance : ............./............/...............‬‬
‫‪Pays de naissance : ……………………………………….‬‬
‫‪Autres Nationalités ? …………………………………….‬‬

‫رﻗﻢ ﻫﺎﺗﻒ اﻟﺸﺮﻛﺔ اﻟﱵ ﺗﻌﻤﻞ ﻓﻴﻬﺎ ‪........................................................................................................‬‬

‫ﺻﻒ اﳌﻬﺎم اﻟﱵ ﺗﻘﻮم ﺎ ﰲ ﻋﻤﻠﻚ )ﺧﺎص ﺑﺎﳌﻮﻇﻔﲔ ﻓﻘﻂ( ﻫﺬﻩ اﳋﺎﻧﺔ ﻻ ﲣﺺ اﻟﺘﺠﺎر واﳊﺮﻓﻴﲔ وأﺻﺤﺎب اﳌﻬﻦ اﳊﺮة واﻟﻔﻼﺣﲔ واﻟﻄﻠﺒﺔ واﻟﺒﻄﺎﻟﲔ؟‬
‫‪......................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................‬‬
‫ﻫﻞ ﻟﺪﻳﻚ أﻗﺎرب ﰲ اﳌﻤﻠﻜﺔ اﳌﺘﺤﺪة )أذﻛﺮﻫﻢ( ؟‪...........................................................................................‬‬
‫ﻫﻞ ﺣﺼﻠﺖ ﻋﻠﻰ رﻓﺾ ﻃﻠﺐ ﺗﺄﺷﲑة اﳌﻤﻠﻜﺔ اﳌﺘﺤﺪة أو اﻳﺮﻟﻨﺪا ﻣﻦ ﻗﺒﻞ‪..................................................................... :‬‬
‫أذﻛﺮ ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺮﻓﺾ ﺑﺎﻟﺘﻘﺮﻳﺐ ﻣﻦ ﻓﻀﻠﻚ ‪..................................................................................................‬‬
‫اذا ﻛﺬﺑﺖ ﻓﻲ اﻻﺟﺎﺑﺔ ﻋﻦ ﻫﺬا اﻟﺴﺆال ﺳﻴﺘﻢ ﻣﻨﻌﻚ ﻣﻦ دﺧﻮل ﺑﺮﻳﻄﺎﻧﻴﺎ ﻟﻤﺪة ‪ 10‬ﺳﻨﻮات‬
‫ﻛﻴﻒ ﺳﺘﺴﺘﻔﻴﺪ ﻣﻦ ﻫﺬﻩ اﻟﺮﺣﻠﺔ اﻟﻠﻐﻮﻳﺔ او ﻫﺬﻩ اﻟﺰﻳﺎرة ﻓﻲ ﺣﻴﺎﺗﻚ أو ﻋﻤﻠﻚ أو ﻓﻲ اﻟﻤﺴﺘﻘﺒﻞ‪:‬‬
‫‪......................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................‬‬

‫اﻟﺒﻠﺪ ‪ ...................‬ﻧﻮع اﻟﺰﻳﺎرة )ﺳﻴﺎﺣﻴﺔ أو ﻋﻤﻞ أو ﲡﺎرﻳﺔ أو دراﺳﻴﺔ( ﺗﺎرﻳﺦ ﺑﺪاﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة‪ ........../......../........‬ﺗﺎرﻳﺦ ﺎﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة ‪........../......../.......‬‬
‫اﻟﺒﻠﺪ ‪ ...................‬ﻧﻮع اﻟﺰﻳﺎرة )ﺳﻴﺎﺣﻴﺔ أو ﻋﻤﻞ أو ﲡﺎرﻳﺔ أو دراﺳﻴﺔ( ﺗﺎرﻳﺦ ﺑﺪاﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة‪ ........../......../........‬ﺗﺎرﻳﺦ ﺎﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة ‪........../......../.......‬‬
‫ﺎﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة ‪........../......../.......‬‬
‫ﺎﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة ‪........../......../.......‬‬
‫ﺎﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة ‪........../......../.......‬‬
‫ﺎﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة ‪........../......../.......‬‬
‫ﺎﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة ‪........../......../.......‬‬
‫ﺎﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة ‪........../......../.......‬‬
‫ﺎﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة ‪........../......../.......‬‬
‫ﺎﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة ‪........../......../.......‬‬
‫ﺎﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة ‪........../......../.......‬‬
‫ﺎﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة ‪........../......../.......‬‬
‫ﺎﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة ‪........../......../.......‬‬
‫ﺎﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة ‪........../......../.......‬‬
‫ﺎﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة ‪........../......../.......‬‬
‫ﺎﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة ‪........../......../.......‬‬
‫ﺎﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة ‪........../......../.......‬‬
‫ﺎﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة ‪........../......../.......‬‬
‫ﺎﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة ‪........../......../.......‬‬
‫ﺎﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة ‪........../......../.......‬‬
‫ﺎﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة ‪........../......../.......‬‬
‫ﺎﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة ‪........../......../.......‬‬
‫ﺎﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة ‪........../......../.......‬‬
‫ﺎﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة ‪........../......../.......‬‬
‫اذﻛﺮ اﻟﺒﻠﺪان اﻟﱵ زر ﺎ ﺧﻼل ‪ 10‬ﺳﻨﻮات اﻻﺧﲑة ﻣﻊ ذﻛﺮ ﺳﺒﺐ اﻟﺰﻳﺎرة ‪ /‬اﻟﺘﻮارﻳﺦ و ﻋﺪد اﻻﻳﺎم‬
‫اﻟﺒﻠﺪ ‪ ...................‬ﻧﻮع اﻟﺰﻳﺎرة )ﺳﻴﺎﺣﻴﺔ أو ﻋﻤﻞ أو ﲡﺎرﻳﺔ أو دراﺳﻴﺔ( ﺗﺎرﻳﺦ ﺑﺪاﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة‪ ........../......../........‬ﺗﺎرﻳﺦ‬
‫اﻟﺒﻠﺪ ‪ ...................‬ﻧﻮع اﻟﺰﻳﺎرة )ﺳﻴﺎﺣﻴﺔ أو ﻋﻤﻞ أو ﲡﺎرﻳﺔ أو دراﺳﻴﺔ( ﺗﺎرﻳﺦ ﺑﺪاﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة‪ ........../......../........‬ﺗﺎرﻳﺦ‬
‫اﻟﺒﻠﺪ ‪ ...................‬ﻧﻮع اﻟﺰﻳﺎرة )ﺳﻴﺎﺣﻴﺔ أو ﻋﻤﻞ أو ﲡﺎرﻳﺔ أو دراﺳﻴﺔ( ﺗﺎرﻳﺦ ﺑﺪاﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة‪ ........../......../........‬ﺗﺎرﻳﺦ‬
‫اﻟﺒﻠﺪ ‪ ...................‬ﻧﻮع اﻟﺰﻳﺎرة )ﺳﻴﺎﺣﻴﺔ أو ﻋﻤﻞ أو ﲡﺎرﻳﺔ أو دراﺳﻴﺔ( ﺗﺎرﻳﺦ ﺑﺪاﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة‪ ........../......../........‬ﺗﺎرﻳﺦ‬
‫اﻟﺒﻠﺪ ‪ ...................‬ﻧﻮع اﻟﺰﻳﺎرة )ﺳﻴﺎﺣﻴﺔ أو ﻋﻤﻞ أو ﲡﺎرﻳﺔ أو دراﺳﻴﺔ( ﺗﺎرﻳﺦ ﺑﺪاﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة‪ ........../......../........‬ﺗﺎرﻳﺦ‬
‫اﻟﺒﻠﺪ ‪ ...................‬ﻧﻮع اﻟﺰﻳﺎرة )ﺳﻴﺎﺣﻴﺔ أو ﻋﻤﻞ أو ﲡﺎرﻳﺔ أو دراﺳﻴﺔ( ﺗﺎرﻳﺦ ﺑﺪاﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة‪ ........../......../........‬ﺗﺎرﻳﺦ‬
‫اﻟﺒﻠﺪ ‪ ...................‬ﻧﻮع اﻟﺰﻳﺎرة )ﺳﻴﺎﺣﻴﺔ أو ﻋﻤﻞ أو ﲡﺎرﻳﺔ أو دراﺳﻴﺔ( ﺗﺎرﻳﺦ ﺑﺪاﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة‪ ........../......../........‬ﺗﺎرﻳﺦ‬
‫اﻟﺒﻠﺪ ‪ ...................‬ﻧﻮع اﻟﺰﻳﺎرة )ﺳﻴﺎﺣﻴﺔ أو ﻋﻤﻞ أو ﲡﺎرﻳﺔ أو دراﺳﻴﺔ( ﺗﺎرﻳﺦ ﺑﺪاﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة‪ ........../......../........‬ﺗﺎرﻳﺦ‬
‫اﻟﺒﻠﺪ ‪ ...................‬ﻧﻮع اﻟﺰﻳﺎرة )ﺳﻴﺎﺣﻴﺔ أو ﻋﻤﻞ أو ﲡﺎرﻳﺔ أو دراﺳﻴﺔ( ﺗﺎرﻳﺦ ﺑﺪاﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة‪ ........../......../........‬ﺗﺎرﻳﺦ‬
‫اﻟﺒﻠﺪ ‪ ...................‬ﻧﻮع اﻟﺰﻳﺎرة )ﺳﻴﺎﺣﻴﺔ أو ﻋﻤﻞ أو ﲡﺎرﻳﺔ أو دراﺳﻴﺔ( ﺗﺎرﻳﺦ ﺑﺪاﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة‪ ........../......../........‬ﺗﺎرﻳﺦ‬
‫اﻟﺒﻠﺪ ‪ ...................‬ﻧﻮع اﻟﺰﻳﺎرة )ﺳﻴﺎﺣﻴﺔ أو ﻋﻤﻞ أو ﲡﺎرﻳﺔ أو دراﺳﻴﺔ( ﺗﺎرﻳﺦ ﺑﺪاﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة‪ ........../......../........‬ﺗﺎرﻳﺦ‬
‫اﻟﺒﻠﺪ ‪ ...................‬ﻧﻮع اﻟﺰﻳﺎرة )ﺳﻴﺎﺣﻴﺔ أو ﻋﻤﻞ أو ﲡﺎرﻳﺔ أو دراﺳﻴﺔ( ﺗﺎرﻳﺦ ﺑﺪاﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة‪ ........../......../........‬ﺗﺎرﻳﺦ‬
‫اﻟﺒﻠﺪ ‪ ...................‬ﻧﻮع اﻟﺰﻳﺎرة )ﺳﻴﺎﺣﻴﺔ أو ﻋﻤﻞ أو ﲡﺎرﻳﺔ أو دراﺳﻴﺔ( ﺗﺎرﻳﺦ ﺑﺪاﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة‪ ........../......../........‬ﺗﺎرﻳﺦ‬
‫اﻟﺒﻠﺪ ‪ ...................‬ﻧﻮع اﻟﺰﻳﺎرة )ﺳﻴﺎﺣﻴﺔ أو ﻋﻤﻞ أو ﲡﺎرﻳﺔ أو دراﺳﻴﺔ( ﺗﺎرﻳﺦ ﺑﺪاﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة‪ ........../......../........‬ﺗﺎرﻳﺦ‬
‫اﻟﺒﻠﺪ ‪ ...................‬ﻧﻮع اﻟﺰﻳﺎرة )ﺳﻴﺎﺣﻴﺔ أو ﻋﻤﻞ أو ﲡﺎرﻳﺔ أو دراﺳﻴﺔ( ﺗﺎرﻳﺦ ﺑﺪاﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة‪ ........../......../........‬ﺗﺎرﻳﺦ‬
‫اﻟﺒﻠﺪ ‪ ...................‬ﻧﻮع اﻟﺰﻳﺎرة )ﺳﻴﺎﺣﻴﺔ أو ﻋﻤﻞ أو ﲡﺎرﻳﺔ أو دراﺳﻴﺔ( ﺗﺎرﻳﺦ ﺑﺪاﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة‪ ........../......../........‬ﺗﺎرﻳﺦ‬
‫اﻟﺒﻠﺪ ‪ ...................‬ﻧﻮع اﻟﺰﻳﺎرة )ﺳﻴﺎﺣﻴﺔ أو ﻋﻤﻞ أو ﲡﺎرﻳﺔ أو دراﺳﻴﺔ( ﺗﺎرﻳﺦ ﺑﺪاﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة‪ ........../......../........‬ﺗﺎرﻳﺦ‬
‫اﻟﺒﻠﺪ ‪ ...................‬ﻧﻮع اﻟﺰﻳﺎرة )ﺳﻴﺎﺣﻴﺔ أو ﻋﻤﻞ أو ﲡﺎرﻳﺔ أو دراﺳﻴﺔ( ﺗﺎرﻳﺦ ﺑﺪاﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة‪ ........../......../........‬ﺗﺎرﻳﺦ‬
‫اﻟﺒﻠﺪ ‪ ...................‬ﻧﻮع اﻟﺰﻳﺎرة )ﺳﻴﺎﺣﻴﺔ أو ﻋﻤﻞ أو ﲡﺎرﻳﺔ أو دراﺳﻴﺔ( ﺗﺎرﻳﺦ ﺑﺪاﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة‪ ........../......../........‬ﺗﺎرﻳﺦ‬
‫اﻟﺒﻠﺪ ‪ ...................‬ﻧﻮع اﻟﺰﻳﺎرة )ﺳﻴﺎﺣﻴﺔ أو ﻋﻤﻞ أو ﲡﺎرﻳﺔ أو دراﺳﻴﺔ( ﺗﺎرﻳﺦ ﺑﺪاﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة‪ ........../......../........‬ﺗﺎرﻳﺦ‬
‫اﻟﺒﻠﺪ ‪ ...................‬ﻧﻮع اﻟﺰﻳﺎرة )ﺳﻴﺎﺣﻴﺔ أو ﻋﻤﻞ أو ﲡﺎرﻳﺔ أو دراﺳﻴﺔ( ﺗﺎرﻳﺦ ﺑﺪاﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة‪ ........../......../........‬ﺗﺎرﻳﺦ‬
‫اﻟﺒﻠﺪ ‪ ...................‬ﻧﻮع اﻟﺰﻳﺎرة )ﺳﻴﺎﺣﻴﺔ أو ﻋﻤﻞ أو ﲡﺎرﻳﺔ أو دراﺳﻴﺔ( ﺗﺎرﻳﺦ ﺑﺪاﻳﺔ اﻟﺰﻳﺎرة‪ ........../......../........‬ﺗﺎرﻳﺦ‬