ZAKKAD UBEZPIECZEN SPORECZNYCH ZASWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA Bu eetet 0c BC Ratoraar i reno Os YNZDAGSdCLYO VINGYHO Biupnjoq-ysu009) Pleas pocmiots wykonlecego (rane lcrcrg Instrukeja wypetniani “To zabniadczenie wypeinialekar 1, Wypefn WIELKIME LITERAML 2, Pola wyboru zamacz znekiem X +3 Wypeinijkotorem czamym lub niebeskim (nie oléwkiem) 4. ZaSwiedcrenie o stare zarowla pownno byé wystawione nie wezeSnie} nit ra miesige pr2ed zloteniem wnlosku o Swiadczenie 5. W zaéwiadczenis pode} adres zamieszicania osoby ubezpieczone} Dane osoby ubezpieczonej Rodzaj, sera numer dokumenty Potwierdzajacego tozsamose = esi esoba ubezoieczona nie a rumen PESEL, pod] sere numer innego Gokumnentu oraz date urodrenia bata uroczena [9/6 /0/7]1/9|8|1] Neznisho PAWLOWSKA ica [Kossaka Numer dom [6B od pocztowy {83-000 | Nazwa patna) ee : ] oda, jest adres jest inny r polski : Numer toto 503498081 ‘543.5 ~ Skracenie | naderwanie stawu barkowo-obojezykowego : | Choroby wspéisrieyace: mba wes 0.0518 Strona L22Opis przebiegu choroby i dotychezasowego leczenia Piecwszy raz rozpoznano; 2023-01-30 ‘opis choroby: W stycaniu br. przeciazenie koriczyny gérne] prawej (barku) z powodu uraty kontroli nad przenaszonym cigzarem. Pierwotnie zaopatzona w Porecni Chirurgicane: zamanie obojczyka - unieruchomenie. 24 stycznia Konsuitowana w SORopernicus: wykluczono zlamanie, terapia objawowa, skierowanie do leczenia ambulatoryinego. Od 30 stycznia pod kontrola tut. Poradni, rovszerzono diagnostyke (MRI = podejrzenie usekodzenia parewt typu Perthesa;artro-MRI = nie potwierdzono zmian pourazowych). Zastsowano leczonie zachowaweze min. inikcja dostawowa, u2yskiwano krétkotrwale remisje, daznania nawracalay o benainych czynnosclach np. podnesieniekubka, zamkiei dri od samochodu. Konsultowana neurclogicznie: ENG bez rian. Ze wagledu na wyczepranie moziwosci dlagnostyczo-terapeutycenych Pacjentka kierowana na konsultaje i terapg do osrodka 0 'wyészym stopniu referencyjnosci (Poradnia Przyklinicza). | t | Lwzgledn, 0d Kedy (data, Oke) 2 jakiego powodu prowadzono lecrenie, pobvly w szitalu, sanatorium, oSrodku rehabiltac (okres, nazwa zakladu), yk bach porrocnicaydh | wos z Konsultac specjlistycanych potnierdzajace rozpoznanie choroby podstawowey | choré vwspalistiejacych Rokowanie Nie uzyskano satysfakcjinujace} poprawy, Pacjentka oczekuje na konsultacjg w Ortopedyczne} Poradni Przykiinicene} (ipec br.) i ‘Ocena wynikw leczenia | rokowanie (nalety okreSié abecny stan 2drowia, prognoze preebiegu choroby, wskazania do dalszego lecaenia | rehablitacj) Informacje 0 osobie ubezpieczone} ‘Osoba ubezpieczona jest: X | zdoina niexdolna de odbycia padrzy na badanie przez lekarza orzecznika (konsuitanta) ZUS z powodu' alaceiki Zalecam cmertin 7 ae Pee 7 | Beet me ree = — zs oa 0 80/5202 3) Kabula Jarostaw aA mae ae Lekerz ~ specjasta ortopeci i traumatologi narzqdu ruchu (specjaista) NPw2: 2771206 Precept pods loka Ll Informace, © Méych mona w a. 12 ust. 112 Rozporegézenia Parlaments Europejsigo i Racy (UE) 201/579 z dia 27 kiana 201 +. w sprawie ocai/oxt> ‘aye n age preetarzanm darych asatonych Iw sprawle sobodnego prapiyat alc danjch ora Ueyins eye 9S/4GRVE (RODD), 3, ‘w eetra ublerenowyeh jeonoskachorganacymyen 20S ara na Sucre Meraetowe) ZUS pod acreser: Mp 205 /ede/do-Kat ee den wera 1.020818 Strona 222STAROSTWO POWIATOWE ‘w Pruszcau Gdariskiin ul, Wojska Polskiego 16 83-000 Prusrez Gdisk Protokot Nr (RIES / EAGER «< ustalenia okolieznosei i przyezyn wypadku przy pracy 1. Dane pracodawey Starostwo Powiatowe w Pruszez Gdatiski anv ah nig nazis pacodavcy 83-000 Pruszez Gdatiski ul. Wojska Polskiego 16 ces sea sracodrey ieee eiietal PESEL ‘dowods oscbsiego uy iano dokument porwiedzjacgo nesimoispacodawey rod PRD. 2. Zespét powypadkowy w sktadzie: a) IRENEUSZ CZERNECKI GLOWNY SPECIALIST DS. BHP. imi razwisko fakin b) —_-ELZBIETA SZWEDA PRZEDSTAWICIEL PRACOWNIKOW mie mais ‘nia dokonat w dniach od 26.01.2023r. do 27.01.2023. ustalef dotyezqcych okolieznosei i przyezyn ‘wypadku prey pracy, jakiemu w dni 23.01.2023, ogodzinie 17.30 ulegia) Pan() DOROTA PAWLOWSKA — urodzony(-na) 06.07.1981. w Gdarisiau zamicszkaly(a) w 83-000 PRUSZCZ GDANSKI KOSSAKA B 12 a we eee ec Eee “See nn OIE sanihimio)™ —WykelOningy sa smb SPREATAGHEA enownies wanes EOI 2 vip sey _DOROTA PANLONSKA win 2401312 4, Ustalano rasepijace OKolicznosel wypadk) Dnia 23.01.2023r, Pant Pavwtowska. prace fozpaczala o godzinie 14.30. W zaktadzie pracy p. Pawlowska zatrudniona jest na ‘stanowisku -sprataczka, Do ej obowigzk6w shushowyeh nalezy spreatanie wyznaczonych czgsci powicrachni biurowych, Klateke schodowych oraz toalet w budynkw Starostwa Powiatowego pray ul. Wojska Polskiego 16. oraz: Grunwaldzkiej 25 w Pruszezu Gdafiskim. Okolo godziny 17.30. p. Pawlowska ula si do budynku przy ul. Grunwaldckisj 25 w eeu pospraqtania wyznaczonego tereau . Klge 2wirowg éeieek do budynku, nieoczekiwanie poslizanela sig i upadla nana prawa reke. Poczuta jej bardzo silny bl, pomimo tego zdarzenia data sig do budynku (Grunwaldzka 25) i prace kontynuowala dale). Nanastgpny dies, ze wagledu rato iz bdl nie ustgpowal, posekodowana dala sig do poradni chirurgicane, gdzie po ogiedzinach obolatego miejsca oraz na podstawie adjgci ng stwierdzono zlamanie obojezyka i skierowano posrkodowang do Szpitala Copemicus w Gdaisku, celem dalszego leezenia, Poszkodowana ottzymala zwolnienie chorobowe od dnia 24.01.2023 do 30.01.2023. Nie bylo bezposredaich swiadkéw adarzeniaPoslizgnigeie sig poszkodowane). 5, Ustalono nastepujace przyezyny wypadku: — stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawce nastepujacych przepisow prawa pracy, w szczeg6lnosci przepisow i zasad bezpieczestwa i higieny pracy lub innyeh praepisow dotyezacych ochrony Zycia i zdrowia (wskacaé dowody):*”® Nie stwierdzono, — stwierdzono, 2e wylaczna prayczyna wypadku bylo naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepis6w dotyezaeych ochrony 2yca i zdrowia,spowodowane przez niego umysInie lub wskutekrazgcego niedbalstwe (wskazaé dowody):* ‘Nie stwierdzono, — stwierdzono stan niettzeAwosei albo uzycie przez poszkodowanego pracownika srodkéw odurzajaeych lub substancji psychotropowych prayezyniajgce sig w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (wskazaé dowody, aw preypadku odmowy przez posckodowanego poddania sig badaniom na zawartoxé oych substaneji w organizmie ~ -zamieseié informacje 0 tym fakcie):”” ‘Nie stwierdzono, 6 Skutki wypadku dla poszkodowanego (rodzaf { umigjscowiente urazu): Zlamania obojezyka prawego. 7. Stwierdza sig, ze wypadek: JEST id ~ wypadkiem przy pracy” ~ tralaowany na rowni 2 wypadkiem pray pracy? co uzasadnia si¢ nastepujaco:*” Zdarzenie ktéremu ulegla pani Dorota Pawlowska , jest zdarzeniem naglym, spowodowanym przyezyng zewnetrzng, 'majgcym zwigzek z pracg oraz powodujacym uraz. 8. Rodzaj wypadku :” [indywidualny] [Zbtorowe] fEiifertelay] [Eieaki] [powodujacy czasowg niezdolnosé do pracy]ss WAT m ae 11. Protok6t sporzadzon6; 30.01.2023. 12, Preeszkody Iyb“rudyose, ktére uniemozliwity sporzadzanie protokolu w wymaganym terminie 14 dni Protok6} sporzadzono w Yérminie 13, Poszkodowanegolezlonka rodziny® ~ zapoznany 20sta znniejszym protokolem oraz pouczony o prawie zgloszena do protokola wwag i zastrzezeh ~ 2ghasza uwagl i zastrzezenia do protokotu TAK/NIE" ies (cgloscane wwagi i zastrzezenta nalety dolgczyé do protokotu) Lovora. A outer DOROTA PAWLOWSKA ‘i tisk oerkodowasegn Ib prawninegs con odiny i 14, Protok6! zatwierdzono: 30.01.2023r. 15, Pewintie ain proto: DOROTA PAWLOWSKA ln aewak posohooaneo pcos ah uprlonee eno vig baa dorcominprani protons? FOO AOD oon nucleate, Tartovidea, pais prs polos} 16, Wykaz zalacznik6w do protokolu: OSwiadezenie poszkodowane} XKserokopie dokumentacji medyeznej poszkodowanej POUCZENIE 1, zd zavenzeiom peck ze powppadkowy sipnnje 2 teisigprotkalaporskadewarepe pace wnat ype Snips, wrmiones> ‘ok yoisnypacouni, My nz ran alszni vag tantra outed zawaychw tile 1 Poeiodowary paconmk 2 w re Wypadks serine, upavniony coe radzny zareo pacownk, moce wityt do sid memnwego ~ du pacy 1 Gd go Maja zpowsdwen Oui aprotowane pets ma posta et 189 Kedeu psgpamaaiacjwiogo(DeU.2201& po. 130-2 oem. 2 powaistnom fakin wre posukolowaneg paso, mete Wyse Townes rzanaaja ies, calguea v acolaneyatraninegs poskodawanogo pico zal is sta day NPs REGON, plat PSE Ta aa dow oakga ito ga dao araapgs SANE 2 Jon atl nay namer PESEL poe rer dowd once ao tare ckumestsporwiraaeeso ase. © Pata pemy kad saws aay szecretomy sym apy» bowie sya aod spose ma poracy ya pac. * Jor ara misao, sey go ure bln song podpson prac eek 2epohpomypudkoveg. 5 race ie pps dopecqceslzry feat now soem tp. Psp 9 ceonte Proceaparene, © dasa techie, peepiy pea peoloicmego {gomcaegn babe. 9 rb Qe © Niporaebe sei