PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN HIBAH PROGRAM GERAKAN MASYARAKAT MANDIRI, BERDAYA SAING, DAN INOVATIF SEBAGAI MODEL PEMBANGUNAN BERBASIS PARTISIPASI i TAHUN ANGGARAN 2022 TIM PELAKSANA KEGIATAN PROGRAM GERAKAN MASYARAKAT MANDIRI, BERDAYA SAING, DAN INOVATIF SEBAGAI MODEL PEMBANGUNAN BERBASIS PARTISIPASI KELURAHAN CILEMBANG KECAMATAN CIHIDEUNG KOTA TASIKMALAYALEMBAR VERIFIKASI PERMOHORAN BANTUAN HIBAR } MARDIRI, BERDAYA SAING, PROGRAM GERAKAN MASYARAKAT MANDIG AT UGS cry arpAst “AUN NO URAIAN KRGIATAN Tak ada | Run | tava | aya T) | Sora Permonanan Bantuan Hibah Progra GEMA | v i MADAN! SIMPAT! Tahun: Angaran 2022 : @ | Proposal Banivan Hiban Program GEMA MANDAN! mA SIMPAT! Kota Tasikmalaya Thun Anggritn 2022 Se DD Rinwun Reneana Krgutan atau’ Berita, Arara Penetapan Peotitis Usulon Kegiutan (IAPPUK) | + Progim GEMA MADANI SIMPATI Tahun Anggaran 2022 [a, | catwat Kegiatan dan reacana penggunann a jpibah/Gansos Wadwal Pelaksanaan Program Gemma | <7 | Madan! Simpati Twhun Anggaran 2022) i S| Photokop! Rekening Bank Jabar dan NPWP alas nama v TPk GEMA. MADANL SIMPATI) Kelurahan yang | bersangkutan & | Photovopi Surat Keputusan Luni tentang Tim | Polaksana’Kegiutan Program GEMA MADANI SIMPATI | wv Kelurahan yang bersangsutan | 7. | Photokop) Kartu, Tanda Penduduk Retua, Sekretaris dan Bendahara Tim Pelaksana Kegiatin Program CEMA MADAN! SIMPATI Kelurahan = vang | v bersangkutan & | Surat Keterangan’ Domisili TPK GEMA MADANI SIMPATI. Surat Keterangan Tanggung Jawab Pelaksanaan Kegiatan, Surat Yernyatain Kesediaan Vv Menyedinken Dana Pendamping, Surat Pernyataan | V ‘Tanggung Jawab Pongelolaan Dana Hibab seria Surat Kejerangan Bukti Status Kepemitikan Tanah/Gedung/Bangunan dari Lurah yang i bersangkutan Fusiligaipr Kflarpyan") = Tidaklayak ts Bia y +) Yang menceklis kelengkapan dan kelayakan Diperiksa otetr: Asisten sh rap Wilayah se Mah. Dileelginui oleh: ees Disetujui oleh os Koordinator Fasilitator Program GEMAMADAN! SIMPAT] | Ty [Drs #. SON} M.SU (SHOL NIP, 1966005 1994031006TPK GEMA MADANI simPATI GAIDEUNG KELURAHAN CILEMBANG KECAMATAN ©! Jin, Cilembang Tip. (0265) 312105 No = KOTA TASIKMALAYA. ee Nomor Lampirun Perthal Tanikccomderyeey 1 f te Zieh 001/TPK-CLB/2021 Kepada: 1 berktas ¥th. Walikata Tustkrnsilary™ Permohonan Bantuan Hibs Program GEMA MADANESIMPATI di ‘Tahun Angguran 2022 TASIMMALALA Disampalean dengan hormut, kami alas name THK CEMA MABDAN! SIMPATI. Kelurahan Cilembang Kecamatan Cihideang U (A etalk mengajukan Permohonan Hantuan Hibab Program GEMA MADAN! SEMPATT Taltan Anggaran 2022 sebesar Rp, 100.000.000,00 (seratus juts rupaahy unas membjayal kegiatan-kegiaian Prgram ORMA MADAN! SIMPATI. Sesuai dengan Ketentuan Prraturan Menter! Dalam Negest Names a2 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Gantuan Hoslal Vere ceeaber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (Berit Megard Republik Ineonesia Tahun 2011 Nomor 110) sehaguimana thar beberspis kat ‘Aiubah terakchir derigan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 99 Tabu 2019 tentang Perubahan Kelima Aias Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomos 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibuh Dan Bantuan Sosa! Yang Bersumber Dari Anggaran Pendupatan Dan Belanja Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1560}, Peraturan Wali Kous Tasiemalaye Nomor 99 Tahun 2020 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Gerakan Masyarakat Mandir, Berdaya Saing, Dan Inovatil Sebagal Model Pemibangunan Herbasis Pardsipasi Di Kota Tasikmalaya Tahun 2021 (Berita Daerah Kar ‘Tasikmitaya Tahun 2020 Nomor 99), bersama ini kari lampiriain ketenpiapan persyaratan administrasi sebaga: berilut: 1. Proposal Permohonan Bantuan Hibuh Progran GEMA MADANI SiMPATT Tahun Anggaran 2022; 2. Rincian Rencana Kegidtan atau Berita Acura Penetapan Prioritas Kegiatan (BAPPUK] Progran GEMA MADANI SIMPATI Tahun Anggaran 202. 3. Photokopi Surat Keputusan Lurah tentang Pembentuken Tim Pelekeans “ Keates Progen GEMA ath SIMPATI Kelurahan Cilerabang ; . Photokop! Kartu Tanda Penduduk Tim Pelaksana Kegiatan Program GEMA aaa SIMPATI Kelirahan Cilémbang; dan is 5, Photokop! Rekening Bank Jabar dan NPWP atas nama TPR SIMPATI Kelurahan Cilembang. ee Demikian agar menjaci makium, atas perbatiannys kami mengucapkanGUMA MADANI SIMPATT Net AMATAN CHUIDIEUNG KELURAHAN CILEMBANG KEC: a CU gen a Ely qeaensy 12% Ki KMALAYA el Heterlibatin, 1. LATAR BELAKANG pes toingnl poaiehnrygynny (jnergrbet gle anne Participant Cinpnt dlilihnt dae Dp masyarudcat dalam proxies potitnnatag Keoyeitioln, day dulans program, erty nworilematt Hemntimganiieartnngan dark fereart Kewerliloataey pulesyseratkall dala mengewatunnt prevgtad), aay pe wee eT, liane ousyoriked cart suMrne Keonntunith rmeceppacnill niniatt day meryel Hany cdeiraggenne Leet fanadt mete ka, Dake mereatiansieary 0U/HND penntunnggucenert, ribet seyenap poten Tans dikembangkaan dian dinmntiuthaiy, Begita pul dengin poten rltiHtinla herp penduduk yang banyak [unitate tires ditinghatiann — pergetaliinn dow keferampilaanya, sehinggg maapi anengygati, aver gesrabenrissians dan ieenariiag Mane potensi Alam sroant maksimal, dan akhiniva peliksanaiay progrant pein line roan teronpai. Pastisigvts) imanyraraiait xoortppokaty adil inti shalains sapsaye Imencapal snsaran progsaut jremerintall.Kebes basil) dalam pencapaian warn nan program: pembanygunin bakin seat inatie ietyonate haus Temampuan aparatur pemeriisint, tetas juga berkaitan dengan viniyi me kemampuan dan keamunan nvisyvetritket waituk berpartiaipes dalam petatearnure program penubamguian, Adinnyie preelinipysh miayariiaut sky emarinde anon giinbaninet Ke(orbatasan biaya dein Kemacpinn pemeriutalr dakine percent olsen Mus diosar inilich kesudarwt dart musyardkat peel program pembangunan term but veras -ditumbubkan dan diingkatkan sehingys cantinya artiaipaniaye ako dirasakan, schingga suatu kewayiun sain lati basa necaet spartan Peningkatin. partisipas! masyarakat datum pembunyenan, selain portation Giharapkan pada aspek ‘kendilan ppcmervamn penabaryguniti were thst bavi hendaknyn pecibangunan juga beroniemtasi kepadi kepeurtingan muawyaraknt bem betul sesnal déngen apa yang dibutubkain dan dirasakan oleh merekin Salah satu gagusun yang ban masyarakat adalah deagan menemput perindisasi (jenjang waktul, kotakenlah tation pertama, kedun din seterusny! penodisasi ini bisu diiakulan maka masyarikat akan tap memiliki arotivani yang tinggi karena mereka taht bahwa usulan kepiatanniyas akan telp dapat diliksanakan, moskipun tidak periode sekarang [misalnya). Disisl kin, smusyaralatt aka merle) hake dan positi! terhudap pemerinta bahwa tornyatt pemeristth apresiasi yang benar-benar memiliki komitmen yang tiiges torhadap misyardkat pada wrunvnaya: Int mbangunan yang sinyzit berharga baggl pembangunmn merypakan modal diesar per fiasyarakal kedepan, tumbubnya keperesiynan terbndap pererintahannya seudint Program Gerakan Masyarakat Mandiri, Herdayn Saing, Dan Iuovatif Sehgal Model Pembangunan HerbasisPartisipasi (GEMA MADANI SIMPAT!) dikembangkain atos dasar prinsip kemitraun antara Pemerintah Daerah dan musyarakiit relahti jembaga-lembaga kemasyarakatin sebugaimana dimaksud dalam Penta Daeraly Kou Tasikmalaya Nomor 7 Tahun 2009 tentang Lembaga Kemnsyarakatan di Tingknt Keltrahan, seperti Lambaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM), Karang Tarund, Ruban Tetangen dan Rukun Warga (R1/RW], DKM, PKK, dim tnin-tnin, sebsagat pelaksana teknus sckaliqns sebagai penerima mantaat. Program Gerakan Masyarka! Mandiri, Berdaya Saing, Dan Inovatif Sebagai Model Pembangunan’ BerbasisPartisspasi (GEMA MADANI SIMPATI) memberikan elelinsaan seria cuang’gerak kepada masyarmkal sebagai pelaksano teknis untuk A mengvordinusikan kegiatan-kegiaian pembanginan pada tingkat keltiralan deny § 2 a4 mengoptimalkan seluruh potensi sumber daya pembangunan yang dimiliie, oleh mesyardkal, mulat dart tabapan perencandan, pelaksanuan, pengawasan, pelaporar, dan pemelihuraan hasil-hasil pembangunan yang dicapainys uot eat ngkéll dapat membanta mercdam kekecewnin kan skala priorities pembangunan: berdismrkan Kalau2. MAKSUD DAN TUJUAN Kegiatan-kegiatan yang diusulkan ini dengan maksud dan tujuan + 1. Mendorong terbukanya peluang usaha dan meningkatkan peluang kerja sehingga dapat mengurangi pengangguran. dan kemiskinan. 2. Memberdayakan masyarakat dalam bidang perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pelaporan, dan pemeliharaan hasil pembangunan. 3, Menumbuhkan minat, kesadaran, dan semangat belajar dan berwira usaha bagi anggota masyarakat. 4. Mendorong terbukanya peluang usaha dan meningkatkan peluang kerja sehingga dapat mengurangi pengangguran dan kemiskinan. §. Meningkatkan keterampilan usaha bagi masyarakat guna membuka dan mengembangkan semangat kewirausahaan, dan 6. Meningkatkan solidaritas sosial dan keswadayaan masyarakat dalam mengatasi masalah-masalah sosial-ekonomi di lingkungannya 3. RINCIAN RENCANA KEGIATAN Untuk dapat merealisasikan kegiatan-kegiatan Program Gerakan Masyarakat Mandiri, Berdaya Saing, Dan Inovatif Sebagai Model Pembangunen Berbasis Partisipasi (GEMA MADANI SIMPATI), kami mengajukan Permohonan Bantuan Hibah Program GEMA MADANI SIMPATI Tahun Anggaran 2022 sebesar Rp. 100.000,000,00 (seratus juta rupiah), dengan rincian sebagaimana tertuang di dalam Rinclan Rencana Kegiatan atau Berita Acara Penetapan Prioritas Ustilan Kegiatan (BAPPUK) Program GEMA MADANI SIMPATI Tahun Anggaran 2022 sebagai berikut| sooser 65 Vennerse 00°02 T'6ET movers! lommaxrcs | ooo vss #9 |aus ar ame 9001 £O¥6 1009061 Al. bet nae is wrinps eos a \in) aaa poor root ogprzal SSI TA a = Funapyp eu: = wy mimoston, tor uensqad-) podumse | J | BOOOZE'GE | 000'000'00T | 000'0ET’6ZT pinpoms + IL VdWIS-INVOVHN VAD wins6o1g DUD 1D}0, OLVGINIS-INVOVA VED Wns60s4 Dung 000000001 | 12304 HOP % 001) LLVAWIS INVAVW VND WVEDONE VNVGr NVACvoNtst TVLOL | a dooaooor | (LYdWIS'INVOVM VRID wosBorg PMDT IDIOL LPP %OT) dog 1P30L angmai | —' 000°000'0T mung 1770L INVOVN VHD wDsOOld poooerse [000000001 | 090 0rT'éet piopoms + LLVdnIs: + (LvanIs-INVaWW VAIS are Bese o00'ozt-6e _| 000'000'00T | O00'ORT’6zT 1204 LEP %,001) LLVANIS-INVAVM VIO WVAOONE WNVE NVAUVINGS Tavanis INVav Vitao wmuBolg DiC THIOL HEP %0T) Od IPIOL AS if [ - | NVLYIDTH ONVONONTE ‘8 | — = ‘| ULVAMISINVOVA VRAD Wniboig Dug 900'0Z1'6e 000°000'06 _| OOO"OTI6ZI 1220L HEP %06) uDIo}Gey unsnbGuy p20, ans: —T eyes) UereSMinnd UETEsoTN, UysueY UEC Ot'096'61 ooW'000'St 10'S 10, se aaninog-a WeqnEd Uep UEBUIGuIed UeLETEay, wirEsoag (Mdepwysuad Wepep METeAuEp jae aeay : VOTWEASHN UPUREd UEP TeEING tad TEI y 00009 p0'000'S tio | é = L = — | NVLVIDGH -v Lives ] | — = ss _=_ a 5 “vavR 44 La | oengeg oumyo, — | VED | tae) wengueg | ts | | semsn rent weqefoy uemen suap ‘on weonspuag roquing reno 200% NVAVONY NOHVL - LWAKIS INVCIYIN VIRGO WVAOOUd SOSNVE/HVEDH NVYNNOONS VNVONSR(cow NVEVOONV MOHVL LLVaWIS LnvavN vA: aD WYNOOUd NYVEVENY: SOSNVS/RVSIH EVVRQOONGd VEVD! Bae weave aw NV NVIVIOMN TwMavr=12- 5. PELAKSANA KEGIATAN Kegiatan-kegiatan yang kimi usulkan pelaksanaanya dikoordinasikan oleh Tin Pelaksana Kegiatan Program Gerakan Masyarakat Mandiri, Berdaya Saing, Dar Inowatif Sebugni Mode! Pembangunan Berbasis Partisipas! (GEMA MADANI SIMPATS) ‘Tingkat. Kelurahan dengan susuman kepanitaan yang ditetapkan oleh Lumh sebagaimana terlampir 6. PENUTUP Demikian Proposal ini kanii'sampaikan, sebagai baban pertimbangan dalam kegintan yang akan dilaksanakan. Segala batwan keuangen dari Pemerintah Kota Tasikmalaya leami harapkan bagi kesuksesan pelaksaan kegiatan di maksud. Akhirnya kami mengucapkan (erima kasih atas partisipasi dan bantuan yang telah dibérikan, senioga Allah Subhanahu Wa ‘Ta’ala membalasnya dengan pahala yong betlipat ganda, aamiin Tasikmaiaya, 11 Pebroari 2021 TPK GEMA MADANI SIMPATI KELURAHAN CILEMBANG KECAMATAN CIHIDEUNG Sekretans,“tk Mutani Babel opus 232014100 Tht BAA HAGAN! SUMPATH C1LERONG AN! LS Tu RL ACU Wea ON STEAL Set ena a es ene aN et - _|-—-—-——_—_————uwwuwe i ____._.... 180 185: stem ce Kantor Cabang bank bjb terdetat V7 JUL AF 20PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA KECAMATAN CIHIDEUNG KELURAHAN CILEMBANG Jin. Cilembarig Norior :28 Tip(0265)312195 TASIKMALAYA Kode Pos 46123 KEPUTUSAN LURAH CILEMBANG Nomor: 14a foi / Wl lou TENTANG PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN PROGRAM GERAKAN MASYARAKAT MANDIRI, BERDAYA SAING, DAN INOVATIF SEBAGAI MODEL PEMBANGUNAN BERBASIS PARTISIPASI Menimbang Mengingat a (TP GEMA MADANI SIMPATI) KELURAHAN CILEMBANG KECAMATAN CIHIDEUNG KOTA TASIKMALAYA TAHUN ANGGARAN 2021 LURAH CILEMBANG, bahwa untuk melakeanakan ketentuan Pasal 1 angka 7 Peraturan Wali Kota Tasikmalaya Nomor 99 Tahun 2020 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Gerakan Masyarakat Mandir, Berdaya Saing, dan Inovatif Sebagai Model Pembangunan Berbasis Partivipasi di Kota Tasikmalaya Tahun 2021, dipandang perlu untuk membentuk Tim Pelaksana KegiatanProgram Gerakan Masyarakat Mandiri, Berdaya Saing, dan Inovatif Sebagai Model Pembangunan Berbasis Partisipasi (TPK GEMA MADANi SIMPATI) Kelurahan Cilembang Kecamatan Cihideung Kota Tasikmalaya; bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, perlu menetapkan Keputusan Lurah Cilembang tentang Tim Pelaksana Kegiatan Program Gerakan Masyarakat Mandiri, Berdaya Saing, dan Inovatif Sebagei Model Pembangunan Berbasis Partisipasi (TPK GEMA MADANI SIMPATI) Kelurahan Cilembang Kecamatan cihideung Kota Tasikmalaya. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2001 tentang Pembentukan Kota Tasikmalaya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4117); peeing Nomor 17 Tahun 2003 tentang ungan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tamibahain Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);11. tentang Republik fadonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambaban Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); Undang-Undang Nomor | Tahun 2004 Perbendaharaan Negare {Lembaran Negara Undang-Undang Nomor 25 Tahun, 2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional (vembaran Negara Republik Indonesia Tahun 200% Nomer 104, Tambahan Lembaran Negara Republik indonesia Nomor 4421); Undang:Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan’ Daerah (Lembaran Negara. Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587} sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4585); Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahakn Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593); Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang, Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 58387); Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2018 tentang Kecamatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 73 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6206); Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 2007 tentang Pedoman Keciany e. Penataan Lembaga4 ur Negeri Norn 32 Taber 1) teatime Menten Dalai Neg eee JO} tentang Pedant Benulweriat Daviiian tom) Yaug Veroumber dat Anggaran Tendapaiin din Galore Daerah (Benita Negars Kepublie ladewwmie ‘Tatiin 2011 Nomor 310) wibayaimenn, telah belerapa dealt iiibal terakbir doogan Peratiran Menta Dalam Negeri Nomer 99 Yatnn 2019 (atung Perubahen Kelirna Ati Hertiran Montiel Dalan Negeri Nomer a2 ‘Tahun 20TL owe Pedoman Pemberian Hibal Dan Hantinn Sosial Yaog Borsumber Dari Anggaran Pendipetan Dan Belanja Baer (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nerney 1560); Poratinan Daerah Kota Tasinglaya Normor 10 Tahun 2007 tenting Rule Tetangge dan Rukun Warga (Lemibaran Dasrah Kota Tosikmataya Tahar 2007 Nomow 80); Porativan Daerah Kot Tanilmatnya Nomor 6 Tahun 2008 tentang Pembentulan Keoamatan Bungursari dan Kecamatan Purbaratu Kota Tasikmalaya (Lembaran Daerah Kote ‘fuaikmalaya Tahun 2008 Nomor 86); MW 15, Permturin Daerah Kota Tasilimataya Nomor 12 Tahun 2008 tentang Tata Cara Pembangunan Daerah {lambaran Ducruh Kota Tasikmalaya Tahun 2008: Nomor 93); 16. Permturan Daerah Kot Tasikmalaya Nomor 1 Tahun 2016 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kota Tasikmalaya Tahun 2016 Nomor 174); I7 Peraturan Daerah Kota Tasikmalaya Nomor 5 Tahun 2016 tentang Urusan Pemerintahan yang menjadi Kewenangan Pemerintah Kota Tasikmalaya (Lembaran Daerah Kota Tasikmalaya Tahun 2016 Noro 178) 18, Peraturan Daerah Kota Tasikmalaya Nomor 7 ‘Tahun 2009 tentang Lembaga Kemasyarakatan di Tingkat Kelurahan (Lembaran Daerah Kota Tasikmalaya fehun 2009 Nomor 105); 19. Peraturan Daerah Kota Tasikmalaya Nomor 7 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kota Tasikmalaya Tahun 2016 Nomor 180) sebagaimana telah diubah dengan. Peraturan Daerah Kota Tasikmalaya Nomor 11 Tahun 201 9 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kota Tasikmalaya Nomor 7 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kota ane Tasikmalaya Tahun 2019Memerhatikan -4 20. Peraturan Daerah Kota Tasikmalaya Nomor 5 Tahin 2018 tentang Rencana Pembangunan vane Menengah Daerah Kota Tasikmalaya Tahun 2017- 2022 (Lembaran Daerah Kota Tasikmalaya Tahun 2018 Nomor 5) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Tasikmalaya Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kota Tasikmalaya Nomor 5 Tahun 2018 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah Kota Tasikmalaya Tahun 2017-2022 {Lembaran Daerah Kota Tasikmalaya Tahun 2019 Nomor 11); 21, Peraturan Wali Kota Tasikmalaya Nomor 106 Tahun 2013 tentang Tugas Pokok, Fungsi dan Rincian Tugas Unit Kecamatan Dalam Lingkungan Pemerintah Kota Tasikmalaya (Berita Daerah Kota Tasikmalaya Tahun 2013 Nomor 694), 22, Peraturan Wali Kota Tasikmalaya Nomor 107 Tahun 2013 tentang Tugas Pokok, Fungsi Dan Rincian Tugas Unit Kelurahan Dalam Lingkungan Pemerintah Kota Tasikmalaya (Berita Daerah Kota Tasikmalaya Tahun 2013 Nomor 695); 23. Peraturan Wali Kota Tasikmalaya Nomor 58 Tahun 2014 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kota Tasikmalaya (Berita Daerah Kota Tasikmalaya Tahun 2013 Nomor 695); 24. Peraturan Wali Kota Tasikmalaya Nomor 28 Tahun 2020 tentang Tata Cara Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Kota Tasikmalaya (Berita Daerah Kota Tasikmalaya Tahun 2020 Nomor 28); 25. Peraturan Wali Kota Tasikmalaya Nemor 99 Tahun 2020 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Gerakan Masyarakat Mandiri, Berdaya Saing, dan Inovatif Sebagai Model Pembangunan Berbasis Partisipasi Di Kota Tasikmalaya Tahun 2021 (Berita Daerah Kota Tasikmalaya Tahun 2020 Nornor 99); Keputusan Musyawarah Khusus yang diselenggarakan pada hari Rabu tanggal sepuluh,bulan februari tahun dua ribu dua puluh dua bertempat di Aula keurahan cilembang yang dihadiri oleh perwakilan-perwakilan _organisasi kernasyarakatan kelurahan Cilembang yang bertujuan untuk membentuk Tim Pelaksana Kegiatan Tingkat Kelurahan Program Gerakan Masyarakat Mandiri, Berdaya Saing, dan Inovatif Sebagai Model Pembangunan Berbasis Partisipasi (TPK GEMA MADANI SIMPATI) Kelurahan Cilembang;Menetupian PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT KELIMA MEMUTUSKAN: KEPUTUSAN LURAH CILEMBANG TENTANG PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN PROGRAM GERAKAN MASYARAKAT MANDIRI, BERDAYA SAING, DAN INOVATIF SEBAGA! MODEL PEMBANGUNAN BERBASIS PARTISIPAS! (TPK GEMA MADANI SIMPATI) KELURAHAN CILEMBANG KECAMATAN CIHIDEUNG KOTA TASIKMALAYA TAHUN ANGGARAN 202} Membentuk Tim Pelaksana Kegiatan Program Gerakan Masyarakat Mandiri, Berdaya Saing, Dan InovatifSebagai Model Pembangunan Berbasis Partisipasi (TPK GEMA MADANI SIMPAT!) Kelurahan Cilembang Kecamatan Cihideung Kota Tasikmalaya Tahun Anggaran 2021; Susunan TPK GEMA MADAN! SIMPATIsebagaimana dimaksud pada Diktum PERTAMA adalah: 1. Ketua : Hendi Hermawan 2, Sekretaris = Nanang’Suhendar 3. Bendahara + H Bngkus Kuswiana a. Seksi Perencanaan : Edo Rosdiana b, Seksi Pelaksanaan : Abdulah Kukuh ¢€. Seksi Monitoring dan Pelaporan : Dts Deni Hardani [PK GEMA MADANI SIMPATIKelurahan Cilembang Kecamatan Cihideung Kota Tasikmalaya,sebagaimana dimaksud pada Diktum PERTAMA bertanggung jawab Kepada Lurah; TPK GEMA MADANI SIMPATI Kelurahan Cilembang, Kecamatan Cihideung Kota Tasikmalaya,sebagaimana dimaksud pada diktum PERTAMA, melaporkan pelaksanaan kegiatan secara berjenjang sesuai denganketentuan. yang ditetapkan dalam Peraturan Walt Kota Tasikmalaya Nomor 99 Tahun 2020 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Gerakan Masyarakat Mandiri, Berdaya Saing, dan Inovatif Sebagai Model Pembangunan Berbasis Partisipasi Di Kota Tasikmalaya Tahun 2021; Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan dilakukan perbaikan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya. Ditetapkan di ; Tasjkmalaya Pada februari 2021 JANI,S.Sos NIP. 19810730.2010011 006BERITA ACARA KEPUTUSAN MUSYAWARAH KHUSUS PEMBENTUKAN ‘TIM PELAKSANA JURAHAN PROGRAM GERAKAN MASYARAKAT KEGIATAN TINGKAT KEL MANDIRI, BERDAYA SAING, DAN JNOVATIF SEBAGAI MODEL PEMBSANGUNAN BERBASIS PARTISIPASI (TPK GEMA MADANE SIMPATI) KELURAHAN CILEMBANG KECAMATAN CIHIDEUNG KOTA "TASIKMALAYA pada hari ini, Rabu tanggal sepuluh, bulan’ pebruari, hun anggaran due ribu dua puluh satu, bertempat di aula , Kelurahan Cilembang,, Kecamatin Cihideung, Kova iieikmalaya telah diadakan Musyawarab Khusus yang dibadin oleh 15 usank (daftar hadir terlampir) ontuk membentuk TPK GEMA MADANI SIMPA Kelurahan Cilembang Keeamatan Cihideung Kota Tasikmalaya Tahun Anggaran 2021 Berdasarean basil perausyawuratin dimaksud’ telali diputuskan bahwa Susissit Pengurus TPK GEMA MADANI SIMPATI Keluraan Cilembang ‘Tahun 2021 adalah sebagai berikut: Alamat Pekerjean Nama on Hendi Cempakawarna aaa Hermawan. RWO4 Burah s Nanang Babakan ; Sekretaris | Sunendar |* |°° | selakaso RWO2 Doe H Engkus ~ | Pasar Kidul = vendahara | Eremus | 175 | ew 10 Wiraswasta Sekai Bdo Cempakawarna Perencanuan | Rosdiana 48 | RwO4 Baru Seksi ‘Abdullah |; Cilembang Karyawan Pelaksanaan | Kuku RW15 swasta Seksi Monitoring |DrsDeni |, | sq | Bebedilan Karyawan RW12 swasta dan Hardani Pelaporan elurahan Cilembang Kecamatan Cihideung Kota nyatakan siap untuk melaksanakan tugas dan fungsinya sesuai dengan Peraturan Wali Kota Tasikmalaya Nomor 99 Tahun 2020 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Gerakan Masyarakat Mandin, Berdaya Saing, dan Inovatif Sebagai Model Pembangunan Berbasis Partisipasi Di Kota Tasikmalaya Tabun 2021 (Berita Daerah Kota Tasikmalaya Tahun 2020 Nomor 99), - PK GEMA MADANI SIMPATI Ke Tasikmalayayang telah dibentuk sme! Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. hkan: TPK GEMA MADANI SIMPATI Kelurahan Cilembang mbang. Kecamatan Cihideung Kota Tasikmalaya Ketyy Terpilih, \ a a mn éo) UI ANI,S.Sos niP:"79810730201001 1006 fey teA MTT TAD KETDA TASIRMALADA 6s BMA PAR CTCL INES RELURAHAN CILEMBANG ‘ (1 Cormrnbary fom MYCE WS) Fantbrmines BALL TASTRMACAYA 08.0 TANGGAL TO Februari 202) ACARA Rapal Penibertuxan Paniha Gama Madani Simpat dan Pembentiiaur Pokemras TEMPAT. Sie Kanes Resorehen Cerisang T 1 NO. NAMA JABATAN ALAMAT — TANDA TANGAN | See ie [aoc le k Aeror ania [ae ad Ke | oe lbw 6] | Bb Stlchete | 43 Regs Somme RTO /OY cepa | Ea. ial | Ava | Chay bf Er Gamwenale,, Kader | potas Z | (S eililcaliamiatihale DA ston [Ghat | ti fawk ts | I | THIS. S | pace | Pacer g G. 7 l % Frc | petdia ea | Goya | 9 | Novo fk. acter 08 | Ceingie % YO| Des. a [erel ES " L V1) UGEN | Re oF ' Ha hede oF t14 SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN KEGIATAN Yang bertanda tangan di bawab ini: : HENDI HERMAWAN Nama Tempat, tanggal lahir : Taxikmalaya, 27-07-1968 Pekerjaar ; Dagang Alamat : Cempakawarna RTOZ RW 04 Jabatan ; Ketua TPK GEMA MADANI SIMPATI Kelurahan Cilembang, Selanjutnya, atas nama TPK GEMA MADANI SIMPATI Kelurahan Cilembang, Kecamatan Cihideung, dengan ini menyatakan bertanggung jawab untule melaksanakan Program GIMA MADANI SIMPATI Tahun Anggaran 2022 seaual dengan ketentuan yang tercantum dalam Peraturan Wali Kota Tasikmalaya Nomor 99 Tahun 2020 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Gerakan Masyarakat Mandiri, Berdaya Saing, dan Inovatif Sebagai Model Pembangunan Berbasis Partisipasi Di Kota Tasikmalaya Tahun 2021 (Berita Daerah Kota ‘Tasikmalaya Tahun 2020 Nomor 99), Apabila melangear, kami siap untuk menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian, pernyataan ini kami buat dalam keadaan schat-walafiat tanpa ada unsur paksaan dari siapapun. Tasikmalaya, 11 Pebruari 2021 Yang membuat pernyataan,EE =15- SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENYEDIAKAN DANA PENDAMPING Yang bertanda tangan di bawah ini: » HENDI HERMAWAN Nama Tempat, tanggal lair ; Tasikmalaya, 27-07-1968 Pekerjaan : Dagang Alamat : Cempakawarna RTO2 RW 04 : Ketua TPK GEMA MADANI SIMPATI Jabatan Kelurahan Cilembang Selanjutnya, atas nama TPK GEMA MADANI SIMPATI Kelurahan Cilembang Kecamatan Cihideung, dengan ini menyatakan sanggup untuk menyediakan dana pendamping (swadaya) Program GEMA MADANI SIMPATI Tahun Anggaran 2022 sebesar 30% (tiga puluh per seratus) sesuai dengan ketenluan yang tercantum dalam Peraturan Wali Kota Tasikmalaya Nomor 99 Tahun 2020 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Gerakan Masyarakat Mandiri, Berdaya Saing, dan Inovatif Sebagai Model Pembangunan Berbasis Partisipasi Di Kota Tasikmalaya Tahun 2021 (Berita Daerah Kota Tasikmalaya Tahun 2020 Nomor 99) Apabila melanggar, kami siap untuk menerima sanksi sesuai dengan peraturan, perundang-undangan yang berlaku. Demikian, pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat-walafiat tanpa. ada umsur paksaan dari siapapun Tasikmalaya, 11 Pebruari 2021 Yang membuat pernyataan, Ketua TPK GEMA MADANI SIMPATI ube mbang Kecamatan Cihideungi TMA, foe ra ml mor alan to ey Meogert WD Toman B01) ioataing Heitor Ponetriay Hilady tan Risin bet ; Rene Dalen dee TH COMA AUALIAST AIMAAT: Heticrnrinlt Clverera : aon Wee atanayyeuniaanns jane javvemel. hasta — ARATE Toteiirs 1 af i i i il tN SiFE Gs inl mee Hil alae il tl it : rf Ef it if 2 3 4 +e ie in| H f | | i arnt dinvatakan menvalahi ketentian yang beriakn. Apatite ceelicragercr. MAE WHEE LiNTOK Weneriona mariias mewitil dengue preratienen perunilaing-undangan yang berlaku. i i Dersiiian, peryvataan ort katt bubt dalam Kenan sehat wallet acspe mela Uneup paloman tert wiapapin Toatienalaya. 1) Pebruart 2002 1=i18:s PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA KECAMATAN CIHIDEUNG KELURAHAN CILEMBANG Jin.Cilembang Nomor :28 Tip(0265)312195 TASIKMALAYA Kode Pos 46123 SURAT KETERANGAN DOMISILI No. 490/29 /W fut [rer Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Cilembang , Kecamatan Cihideung, Kota Tasikmalaya, menerangkan bahwa Sekretariat Tim Pelaksana Kegiatan Program Gerakan Masyarakat Mandiri, Berdaya Saing, Dan Inovatif Sebagai Model Pembangunan Berbasis Partisipasi (TPK Gema Madani Simpati) adalah bertempat di Kantor Kelurahan Cilembang, Kecamatan Cihideung, Kota Tasikmalaya. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.7- PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA KECAMATAN CIID! KELURAHAN CILEMBANG Jin Cilembang Nomor :28 Tip(0265)3 12195 TASIKMALAYA Kode Pos 46123 SURAT KETERANGAN BUKTI STATUS KEPEMILIKAN TANAH/GEDUNG/BANGUNAN wo, 490/31 J [ed 1 2y Yang bertanda tangan dj bawah ini, Lurah Cilembang , Kecamatan Cihideung, Kota Tasikmalaya, menerangkan bahwa Sekretariat Tim Pelaksana Kegiatan Program Gerakan Masyarakat Mandiri, Berdaya Saing, Dan Inovatif Sebagai Model Pembangunan Berbasis Partisipasi (TPK Gema Madani Simpati) bertempat di Kantor Kelurahan Cilembang, Kecamatan Cihideung, Kota Tasikmalaya, séhingga kami tidak mengeluarkan bukti status kepemilikan tanah/gedung/bangunannya. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. 1981073201001 1006WA BABA PROVING! JAWA BAUR ROTA TABI ge7anueI07b60003 sano melas ae Fa oat TRS Ts TASIKMALAYA WE), S276020b05840017 nanan SUNEXDAA SpDERING. > SAM Fwinane LUM KATES SELLNUTIDAK BEREAN PROVINS! JAWA BARAT KOTA TASIKMALAYA 32 7s0L0sie44ooob WIK 2 an CHOKE UBHIANA Fersiaigltatve :TASIKALAYA. 05-12-1964 Jools Kotak :LARHLAKE ‘Gok Dara: 0" isan EPABARE RIDUL NOB Werneed 001 010. Kaviowe | CULAUANG Kecmmala = CIHIOGUNG Aus 1sLaM Sean Premier: KAWIN Palbesae WaRASWASTA Kora Marwatgsmayaraan: WHE TAMIA figs Higa = SCUMUR HiDUP eat 4 —NPWP - 84:652.903.0-425.000 HENDI HERMAWAN NIK © 3278012907680003 CEMPAKAWARNA FT. 002 FW, 004 CREMBANG CIMIOEUNG . HGITA TASIMMALAYA JAWA BABA’ MPR PRATAMA TASIKMALAYA NPWP < 25615 312. 8-425,000 NANANG ISKANDAR NIK: 3278010609840017 RABAKAN SEAS). Oar) RTO ‘OuENNANS CHOKING OTA TASGAALAYA NPWP ; 07.948.139.6-425,000 H ENGKUS KUSWIANA NIK = 3278010512440006 PASM KOU Oa RT OUaAHGID CILEMBANG CiMIOEUN OTA TASKMALAYA AWA BARAT KPP PRATAMA TASIKMALAYA